Кафедра Общей Хирургии и Семиологии КРОВОТЕЧЕНИЕ 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Кровотечением называют выхождение крови из кровеносного русла (сосудов и полостей сердца) вследствие нарушения их целостности или увеличения проницаемости сосудистой стенки 2

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ • Большая кровопотеря и продолжающееся кровотечение представляют угрозу для жизни больного • Частое осложнение при заболеваниях многих органов • Наиболее характерно при травмах • Практически все оперативные вмешательства сопровождаются кровотечением • Умение своевременно и надёжно остановить кровотечение является одним из основных компонентов работы хирургов • Кровотечения при нарушении свертывания крови нельзя остановить только хирургическими способами, без коррекции коагуляционных расстройств 3

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ • Артериальное кровотечение • Венозное кровотечение • Капиллярное кровотечение • Паренхиматозное кровотечение • • • Ярко красная кровь Пульсирующая струя Большая кровопотеря • • • Темно-красная кровь Не пульсирует, поток • Диффузное подтекание крови Смешанный характер 4

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ • Haemorrhagia per rhexin – кровотечение, развивающееся при механическом повреждении сосуда • Haemorrhagia per diabrosin – кровотечение, развивающееся в результате постепенного разрушения (эрозии) стенки сосуда патологическим процессом • Haemorrhagia per diapedesin – кровотечение вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки 5

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО МЕСТУ ИСТЕЧЕНИЯ КРОВИ • Наружное кровотечение • Внутреннее кровотечение • Внутриполостное кровотечение • Внутрипросветное кровотечение • Внутритканевое кровотечение 6

ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИПОЛОСТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ • Кровь изливается в естественные внутренние полости тела человека, не имеющие сообщения с внешней средой «Гемо» • Гемоперитонеум – в брюшной полости • Гемоторакс – в плевральной полости • Гемоперикард – в полости перикарда • Гемартроз – в полости сустава Гемоперитонеум 7

ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ • Кровь изливается в полости организма, имеющие сообщение с внешней средой • Желудочно-кишечный тракт • Дыхательные пути • Мочевыводящая система • Желчные протоки • Носовые и слуховые ходы • Полость матки 8

ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИТКАНЕВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ • Диффузное пропитывание излившейся кровью тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, ткани мозга) • Петехия – 1 -3 мм • Пурпура – 3 -10 мм • Кровоподтек (экхимоз) >1 см • Гематома 9

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ВРЕМЕНИ ИХ РАЗВИТИЯ • Первичное кровотечение • Вторичное кровотечение • Раннее вторичное кровотечение – в первые часы или сутки после остановки первичного кровотечения, но до развития инфекции в ране • Позднее вторичное кровотечение – спустя 5 -7 дней с момента повреждения, после развития нагноения в ране • Повторное (или рецидивное) кровотечение 10

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭВОЛЮЦИИ (ИНТЕНСИВНОСТИ) КРОВОТЕЧЕНИЯ • Острое кровотечение Кровопотеря 40% ОЦК считается несовместимой с жизнью • Хроническое кровотечение Кровопотеря в объеме до 50% от объема ОЦК может не представлять угрозы для жизни • Скрытое кровотечение 11

ВЫЯВЛЕНИЕ СКРЫТОГО ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ 12

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ • I степень (легкая) – кровопотеря до 750 мл (до 15% ОЦК) • II степень (средней тяжести) – кровопотеря 750 -1500 мл (15 -30% ОЦК) • III степень (тяжелая) – кровопотеря 1500 -2000 мл (30 -40% ОЦК) • IV степень (крайне тяжелая) – кровопотеря > 2000 мл (>40% ОЦК) • Показатели кровопотери рассчитаны для взрослого мужчины весом 70 кг 13

ОПРЕДЕЛЕНИЕ «МАССИВНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ» О массивном кровотечении говорят: • При кровопотере, равной ОЦК (который составляет примерно 810% от массы тела) в течение 24 часов • При кровопотере, равной 50% от ОЦК в течение трех часов • При наличии продолжающегося кровотечения с интенсивностью более 150 мл в минуту 14

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА НА КРОВОПОТЕРЮ 15

СОСТАВ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВИ • 40 -45% клеточных элементов • 55 -60% плазмы • 80% - в сердечно-сосудистом русле • 20% - в паренхиматозных органах • В венозной системе – 70 -75% • В артериальной системе – 15 -20% • В капиллярах – 5 -7, 5% 16

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ • Гиповолемия • Снижение среднего артериального давления до 100 мм рт. ст. • Стимуляция барорецепторов в каротидном синусе и дуге аорты • Симпатоадреналовая система с освобождением гормонов коры надпочечников (ангиотензин, вазопрессин и адреналин) • ↑ сосудистого сопротивления • ↑ тонус вен • ↑ объема сердечного выброса • Тахикардия • Централизация кровообращения 17

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ • Увеличение венозного тонуса – позволяет компенсировать потерю до 10 -15% ОЦК • Тахикардия – поддержание минутного сердечного выброса на нормальном уровне • Централизация кровообращения – ток крови через артериовенозные шунты, минуя капиллярную сеть. Кровообращение жизненно важных органов не страдает • Артериовенозные шунты Гипервентиляция – хеморецепторы стимулируют дыхательный центр мозга (↓среднего АД до 60 мм рт. ст. и ↓ р. Н крови) 18

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ • Гемодилюция – восстановление до 1 литра жидкости в час, или 10 -15% ОЦК Лабораторный показатель – уровень гематокрита Улучшение реологических свойств крови • Почечный механизм Ангиотензин ↑ выработки альдостерона и вазопрессина Реабсорбция воды и натрия ↓ отделения мочи (задержка жидкости в организме) • Выход эритроцитов из депо – капилляры скелетной мускулатуры, печени и селезенки (до 20% всех эритроцитов) 19

КОМПЕНСАТОРНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ • Ишемия мозга при снижении среднего АД < 60 мм рт. стимулирует симпатическую систему в несколько раз сильнее, чем барорецепторы каротидного синуса и аорты • Кровотечение остановлено • Действие компенсаторных механизмов • Восстановление венозного возврата, ОЦК, адекватной перфузии и оксигенации органов, исчезновение метаболического ацидоза 20

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ • Ишемия миокарда • Нарушения деятельности сердца • Истощение симпатической системы • • Потеря сосудистого тонуса Децентрализация кровообращения «Секвестрация крови» Периферические отеки • Ишемия головного мозга • Отек мозга • Нарушения газообмена и метаболизма • Метаболизм изменяется от аэробного к анаэробному Тканевой ацидоз • 21

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ • Гипоксия тканей и разрушение клеток • • Системный воспалительный ответ Высвобождение эндотоксинов, цитокинов, свободных радикалов • Действие цитокинов, наряду со снижением перфузии и ишемией органов • Полиорганная недостаточность • Страдает микроциркуляция лейкоцитов и тромбоцитов • Нарушения иммунной и коагуляционной способностей крови Декомпенсация защитных механизмов, неконтролируемая гипотония и смерть 22

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии СЕМИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ 23

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ • • • Субъективные признаки: Слабость Головокружение Потемнение и ощущение «мушек» , точек перед глазами Чувство нехватки воздуха Склонность к ортостатическим коллапсам При хронических анемиях – умеренная слабость и быстрая утомляемость Анамнез: Заболевания, способные вызвать кровотечение (язвенная болезнь, опухоли, аневризмы) Обстоятельства травмы Болезни, сочетающихся со снижением свертывания крови (гемофилия, цирроз печени, хроническая почечная патология) Прием антикоагулянтов и других препаратов 24

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ I (легкой) степени II (средней III (тяжелой) IV (крайне тяжести) ст. степени тяжелой) ст. Частота пульса < 100 > 120 > 140 АД Норма Снижено ЧДД (дых/мин) 14 -20 20 -30 30 -40 > 35 Диурез (мл/час) > 30 20 -30 5 -15 Олигоанурия Психический статус больного Не изменен Встревожен Заторможен Сонлив Бледность кожных покровов и слизистых, цианоз губ 25

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ • Факт, вид, объем и темп кровопотери 26

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ • Легочное кровотечение – кровохарканье • Носовое кровотечение – эпистаксис Кровохарканье Эпистаксис 27

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Пищеводное или желудочное кровотечение: • Рвота неизмененной кровью • Рвота сгустками крови • Рвота «кофейной гущей» При кровотечении из желудка, и других органов верхней части ЖКТ: • Мелена • «Дегтеобразный стул» • Кровавый стул (гематохезия) 28

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИПРОСВЕТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ • Гематурия – кровотечение из мочевыводящих путей • Метроррагия – поступление крови через влагалище. При этом источником кровотечения является матка Макрогематурия и микрогематурия 29

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИПОЛОСТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ • Внутричерепная гематома – брадикардия, асимметрия лица, анизокория • Гемоторакс – одышка, тахипноэ, цианоз кожи, уменьшение экскурсии пораженного легкого, притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания, смещение средостения Внутричерепная гематома Гемоторакс 30

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: ВНУТРЕННЕЕ ВНУТРИПОЛОСТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ • Гемоперикард – тахикардия, снижение АД, цианоз, набухание шейных вен, ослабление тонов сердца • Гемоперитонеум – боли в животе, увеличение живота, притупление перкуторного звука, симптомы раздражения брюшины • Гемартроз – увеличение сустава, болезненность, вынужденное положение конечности Гемоперикард Гемартроз коленного сустава 31

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ • Эритроциты (норма – 4, 0 -5, 0 x 1012/л) • Гемоглобин (норма – 130 -160 г/л) • Гематокрит (норма – 40 -45%) • Число тромбоцитов крови • Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время • Мочевина и креатинин • Билирубин и трансаминазы • Кровь для определения группы крови и проб на совместимость (гемотрансфузия) 32