КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ АНАЭРОБНАЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ доцент А. И. Лемешевский

План лекции n Общие сведения. n Классификация анаэробных инфекций. n Распространенность и общая характеристика. n Факторы риска в развитии анаэробной хирургической инфекций. n Клиника, диагностика, лечение, профилактика анаэробной хирургической инфекций. n Сравнение клостридиальной и неклостридиальной анаэробной хирургической инфекций. n Отдельные виды анаэробной хирургической инфекций. 2

Классификация возбудителей инфекций Ш Бактерии Ш Аэробы Ш Анаэробы Ш Внутриклеточные возбудители Ш Спирохеты Под анаэробной хирургической инфекцией Ш Риккетсии понимают ряд заболеваний и Ш Микобактерии осложнений, требующих Ш Вирусы хирургического лечения и Ш Грибы вызываемых внедрением и размножением в организме Ш Простейшие анаэробной микрофлоры. 3

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ Спорообразующие ГРАМ + Грам(+)палочки − в эту группу входят клостридии n C. botulinum - возбудитель ботулизма. n C. tetani - возбудитель столбняка. n С. perfringens, C. oedematies, C. septicum, C. histolyticum − возбудители газовой гангрены. n C. difficile - один из основных возбудителей антибиотик- ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита. Неспорообразующие ГРАМ + Грам(+) кокки n Данная группа представлена пептококком (Peptococcus niger) и пептострептококками (Peptostreptococcus spp. ), которые могут вызывать ородентальные инфекции (периодонтит, периостит челюсти и др. ), хронический синусит, аспирационную пневмонию, абсцесс легкого, интраабдоминальные инфекции и инфекции органов малого таза. Грам(+) палочки n Propionibacterium acnes - является возбудителем угревой сыпи 4 (часто в сочетании с S. aureus).

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ АНАЭРОБЫ ГРАМ - Грам(-) палочки В эту группу входят бактероиды, превотеллы, фузобактерии и лептотрихии. n Бактероиды (наиболее важный из всей группы − Bacteroides fragilis) − чаще всех других анаэробов вызывают интраабдоминальные инфекции (перитонит, абсцессы). Может быть также возбудителем абсцесса легкого, инфекций органов малого таза и сепсиса. n Превотеллы (Prevotella bivia, P. melaninogenica и др. ) - могут вызывать интраабдоминальные инфекции, инфекции органов малого таза, ородентальные инфекции, хронический синусит, аспирационную пневмонию, абсцесс легкого. n Фузобактерии (Fusobacterium nucleatum) - могут быть возбудителями ородентальных инфекций, хронического синусита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. n Лептотрихии (Leptotrichia buccalis) - вызывают ангину Симановского-Плаута-Венсана. 5

Клиническая классификация хирургической инфекции • Гнойная • Гнилостная • Анаэробная (клостридиальная и неклостридиальная) • Специфическая (сифилис, туберкулез, лепроматоз и т. д. ) 6

Классификация хирургической инфекции Ahrenholz • I уровень - поражение собственно кожи, • II уровень - поражение подкожной клетчатки, • III уровень - поражение поверхностной фасции, • IV уровень - поражение мышц и глубоких фасциальных структур. 7

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АНАЭРОБОВ • 73% – 77% − парапроктиты • от 9% до 40% − раневые инфекции • до 60% − абсцессы мозга • до 60% − абсцессы мягких тканей • до 100% − флегмоны шеи • до 90% − аспирационные пневмонии • до 100% − абсцессы легкого 8

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ 9

Удельный вес клостридий около 5% от патогенных анаэробов 10

Факторы развития инфекции n Местные n Иммунобиологические n Этиологические 11

Факторы развития инфекции Местные n особенности очага внедрения n степень повреждения тканей n расстройство кровоснабжения n состояние местного иммунитета тканей. 12

Факторы развития инфекции Этиологические n доза n вирулентность и другие биологические свойства микробов 13

Влияние механических факторов на развитие инфекции 14

Факторы развития инфекции Иммунобиологические n реактивность организма n резистентность организма n состояние кровообращения, сопутствующие заболевания, степень аллергизации больного и др. 15

Общие факторы риска АХИ • Снижение реактивности организма: голодание, переохлаждение, травма (в том числе операционная) • Терапия стероидными гормонами • Иммунодефициты • Онкопатология • Сахарный диабет • Наличие инородных тел и/или имплантатов • Заболевания крови (серповидно- клеточная анемия) 16

Местные факторы риска • Близость раны к местам естественного обитания анаэробов − полость рта, толстый кишечник, верхние дыхательные пути, промежность, нижние конечности; • Нарушения магистрального кровообращения, признаки некомпенсированной ишемии конечностей, большая кровопотеря, шок; • Характер раны − обширный, повреждение костей, загрязнение землей, наличие в ней инородных тел, гематом, значительного количества некротических и нежизнеспособных тканей; • ПХО сильно загрязненной раны выполненная позднее 6 часов с момента ранения; • Неадекватная ПХО раны, обсеменение раны особо патогенными штаммами. 17

Местные симптомы развития инфекции • dolor - боль, • rubor – локальная гиперемия, • tumor - припухлость, отек, • calor - местное повышение температуры, • functio laesa - нарушение функции. 18

Местные симптомы анаэробной природы раневой инфекции: • Отсутствие классических признаков воспаления. • Характерно − умеренная гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования; серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза; ткани имеют тусклый, бледный вид; • Характер боли: может носить распирающий характер, отличается от боли, вызванной травмой, возникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает, перестает снижаться анальгетиками; • Процесс не имеет явных, четких границ распространения, • Отмечается зловонный, гнилостный запах экссудата; 19

Местные симптомы анаэробной природы раневой инфекции: • Гнилостный характер некроза − бесструктурный детрит серого, серо- зеленого или коричневого цвета; • Отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; • При микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов; • Газообразование, выявляемое при пальпации (хруст), аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при миозите). 20

Общие симптомы анаэробной природы раневой инфекции: • Признаки тяжелого токсикоза на фоне невыраженных местных признаков • Выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более) всегда «обгоняет» температуру • Эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия; • Динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течение одного дня или ночи (анемия, симптом «лигатуры» , тахикардия, нарастание билирубина). 21

Симптом «лигатуры» +и− 22

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ • С целью своевременного выявления анаэробной инфекции целенаправленно осматриваются раны, оценивается характер отделяемого, вид тканей, осуществляется забор материала для бактериоскопии. • Выполняется комплекс лабораторных и аппаратных исследований: – Бактериоскопия раневого отделяемого – Забор проб на микробиологические исследования (посев на флору и чувствительность к антибиотикам) – Общий анализ крови, анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, биохимия (креатинин, мочевина, билирубин). – Рентгенография при газообразующей форме раневой инфекции или при наличии переломов костей, ЭКГ, термометрия. 23

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ • Большинство из анаэробов очень чувствительны к действию кислорода, поэтому, при отсутствии стандартных контейнеров, материал, взятый у больного с предполагаемой анаэробной инфекцией, должен быть доставлен в лабораторию в кратчайшие сроки (до 1 часа). 24

Материал для бактериологического исследования • кровь, • плевральный и перитонеальный выпот, • пунктат из суставов, • моча, полученная путем надлобковой пункции, • гной из абсцессов, глубоких ран и других полостей, • соскобы или мазки из язв, свищей, глубоких ран (после предварительной обработки - снятия поверхностных некрозов, фибриновых наслоений и др. ), • биоптаты 25

Отдельные методы забора материала • Простая аспирация шприцем - тщательная обработка антисептиками кожи и слизистой до манипуляции, удалить пузырьки воздуха, согнуть иглу у основания и отправить материал прямо в шприце (желательно, в течение 30 мин). • Биопсия - использовать транспортные системы. 26

Идентификацию анаэробов не следует проводить в: • материалах из поверхностных ран, • мазках из зева, ротовой полости, носа, • мазках из влагалища и цервикального канала, • моче, если она получена не путем надлобковой пункции, • содержимом желудка, толстого и тонкого кишечника, • фекалиях. 27

Газожидкостная хроматография 28

Следует определить чувствительность выделенных культур к: • пенициллину, • пенициллинам с ингибиторами бета-лактамаз, • линкосамидам, • хлорамфениколу, • цефокситину, • метронидазолу, • карбапенемам. 29

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ • купирование интоксикации; • предотвращение дальнейшей пролиферации бактерий; • ограничение дальнейшего распространения процесса. 30

Методы • 1. Хирургический. • 2. Антибиотикотерапия. • 3. Общая интенсивная терапия. • 4. Гипербарическая оксигенация, УАС. • 5. Поливалентная противогангренозная сыворотка внутримышечно или внутривенно (разовая доза 150 000 МЕ). 31

Лечение − комплексное, основу которого составляет хирургическое вмешательство!!!

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА n При изолированном поражении слоев (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы) без угрожающего жизни состояния – обширная некрэктомия, вскрытие всех фасциальных футляров на поврежденном сегменте лампасными или Z- образными разрезами с целью освобождения мышц от сдавления и обеспечения доступа воздуха. n При тотальном поражении тканей анаэробной инфекцией, безуспешности предшествующих щадящих операций, тяжелых травмах с разрушением кости, с повреждением магистрального сосуда − показана ампутация конечности. n При наличии переломов костей – после выполнения некрэктомии целесообразна внеочаговая фиксация переломов. n Гильотинная ампутация конечности показана при быстро распространяющемся инфекционном процессе с тяжелой общей реакцией. 33

Обязательный объем оперативного вмешательства n Рассечение мягких тканей до верификации пределов здоровых тканей; n Удаление нежизнеспособных тканей − подкожной клетчатки, фасций, мышц, свободно лежащих костных отломков; n Открытая и подкожная фасциотомия; n Дренирование, рыхлая тампонада раны салфетками с 3% раствором Н 2 О 2. 34

Операция 35

Клостридиальный мионекроз бедра и плеча 36

37

Антимикробные препараты № Антибиотик Доза у взрослых 1 От 10 до 28 млн. ЕД в сутки, в/в в 4 введения Бензилпенициллин 2 1, 2 г в/в каждые 6 -8 часов Амоксициллин/клавуланат 3 4, 5 г в/в каждые 8 часов Пиперациллин/тазобактам 4 2 г в/в или в/м каждые 6 часов Цефокситин 5 2 г в/в или в/м каждые 12 часов Цефоперазон/сульбактам 6 1 г в/в каждые 8 часов Меропенем 7 0, 5 - 0, 75 г в/м каждые 12 часов Имипенем/циластатин 8 600 мг в/в каждые 8 часов Клиндамицин 9 0, 6 - 1, 2 г в/в или в/м каждые 12 часов Линкомицин 10 0, 5 г каждые 8 -12 часов Метронидазол 11 0, 4 г один раз в день внутрь 0, 4 г один раз в день Моксифлоксацин 38 12 50 -75 мг/кг/сут внутрь и в/в в 4 приема Хлорамфеникол

ГБО и УАС Барокамера БЛКС-303 МК 39

Общая терапия • Инфузионная терапия до 5 л/сут, • Переливание плазмы, кровезаменителей, эритроцитарной массы, • Высококалорийное питание, • Симптоматическая терапия. 40

Профилактика анаэробной инфекции • Ранняя адекватная хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны дренажами и проточное промывание. • Транспортная и лечебная иммобилизация, строгие показания к использованию кровоостанавливающего жгута. • Введение антибиотиков. • Учитывая контагиозность анаэробной инфекции и термостабильность спор, показана госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особая обработка операционной. • Введение поливалентной противогангренозной сыворотки, профилактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 тыс. ед. против С. perfringens, C. oedematiens, C. septicum). 41

Гангрена Фурнье 42

Гангрена Фурнье Уровень 1 43

Уровень 2 44

Клостридиальный мионекроз плеча Уровень 3 45

Уровень 3 46

Анаэробная хирургическая инфекция Уровень 4 47

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 48