КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ) КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР Боль в нижней части спины (Low back pain)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под синдромом боли в нижней части спины (Low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками.

Боль в нижней части спины Неврологические аспекты Травматологические Ортопедические аспекты Ревматологические аспекты Онкологические аспекты Междисциплинарная проблема

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БНС

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БНС Первое месте по частоте встречаемости, проценту нетрудоспособности и величине экономических затрат. Распространенность — от 40 до 80 %, Ежегодная заболеваемость — 5 %. Более 80% населения испытывают БНС ХОТЯ БЫ ОДНАЖДЫ! Пик распространенности — 35 -55 лет.

Боль в нижней части спины Острая не более 3 мес. Хроническая более 12 нед. Подострая от 4 -х до 12 нед. Рецидивирующая

ПРИЧИНЫ БНС

ТАКТИКА ВРАЧА «ПЕРВОГО КОНТАКТА» попытаться уменьшить болевые ощущения разобраться в причине и характере возникшего (или усилившегося) болевого синдрома

Врач, как минимум, должен понять, имеет ли он дело с первичным (доброкачественным) синдромом БНС, либо с потенциально опасной для здоровья и жизни больного патологией, первым клинически проявившимся признаком которого явилась боль в спине.

Основные причины вторичного синдрома БНС Врожденные аномалии Травмы Проекционная боль при заболеваниях внутренних органов Заболевания мочеполовых органов Артриты Другие заболевания

Основные знаки угрозы «красные флаги» при БНС Предшествующие травма Возраст свыше 50 лет и моложе 20 лет Устойчивая лихорадка Онкологические заболевания в анамнезе Метаболические заболевания Выраженная мышечная слабость Дисфункция мочевыводящих путей или кишечника Выпадение болевой чувствительности в области промежности Снижение тонуса сфинктеров Не ослабевающая боль в спине ночью и/или в покое

1% всех острых БНС является следствием новообразований. 80% больных со злокачественными опухолями — лица старше 50 лет.

Онкологическое заболевание при синдроме БНС может быть исключено если: возраст моложе 50 лет отсутствие онкологического анамнеза отсутствие необъяснимой потери веса консервативная терапия помогла в течение 4 -6 нед.

Признаки, повышающие специфичность диагностики опухолевой природы БНС Наличие в анамнезе опухоли (высоко специфичный фактор). Необъяснимая потеря веса (5 кг в течение 6 мес. ). Возраст старше 50 лет. Отсутствие улучшения в течение месяца от консервативного лечения. Длительность выраженного болевого синдрома более 4 – 6 недель. Боли ночью и/или в покое.

Диагностические мероприятия при знаках «угрозы» Рентгенография поясничного отдела всем пациентам с БНС (опухоли, переломы позвонков, инфекционные процессы, спондилит, грыжи МПД, серонегативные спондилоартриты). Денситометрия (остеопороз) КТ, МРТ (опухоль спинного мозга , грыжи МПД). Сцинтиграфия (костные опухоли, метастазы). Миелография (грыжи диска при хирургическом вмешательстве) Общий анализ крови (СОЭ для диагностики инфекции или миеломной болезни) Уровни кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, ревматоидного фактора. Простатспецифический антиген при подозрении на метастазы рака простаты. Рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, маммаграфия и т. д.

Порочный круг ХБС у онкологических больных Боли, вызванные самой опухолью Боли при осложнениях опухолевого процесса Боли при паранеопластическом синдроме Боли, обусловленные осложнениями хирургического лечения, химиотерапии, лучевой терапии Боли при последствиях астенизации

Классификация типов боли у онкологических больных Ноцицептивная (физиологическая) боль, вызвана передачей болевого стимула от периферических нервов в ЦНС. Нейропатическая, вызвана дисфункцией нервной системы на периферическом или центральном уровне, при этом не оказывает защитного действия, является болезненным патологическим состоянием. Распространенность: 15 -30% онкологических больных. Психогенная, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие (бред боли, тяжёлый стресс, истерика и т. п. ).

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА Повреждений НС в результате химиолучевого и оперативного лечения, генерализации опухолевого процесса, при пранеопластических синдромах Компрессия нервов при метастатическом поражении костей и позвоночника, при патологических переломах Сдавление нервов в результате лимфовенозной недостаточности при опухолевой инфильтрации, окклюзии венозных и лимфатических коллекторов, метастатическим поражении лимфатических узлов, после расширенной лимфаденэктомии

Сравнение ноцицептивной и нейропатической боли Ноцицептивная боль Нейропатическая боль Имеется болевой стимул Болевой стимул часто отсутствует Возникает при раздражении болевых рецепторов Возникает вследствие повреждения нервной системы Пути проведения болевого сигнала интактны Пути проведения болевого сигнала изменены Реагирует на традиционные анальгетики Часто плохо реагирует на традиционные анальгетики По характеру боли обычно: • ноющие • постоянные По характеру боли обычно: • жгучие • стреляющие • режущие • приступообразные Сенсорные расстройства отсутствуют Имеются сенсорные расстройства и/или гиперестезия, гипер(гипо)алгезия

Принципы борьбы с ХБС у неизлечимых онкологических больных (Онкология. Клинические рекомендации, 2006) Приём анальгетиков по часам, а не по требованию. Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков по восходящей — от слабых к сильным. Строгое соблюдение режима и дозы. Максимально долгое использование перорального приёма ЛС, особенно в амбулаторных условиях. Профилактика побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Никогда не применять плацебо ( «пустых» таблеток и уколов). Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена. Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин ХБС.

% Опухоли, наиболее часто метастазирующие в кости и позвоночник Рак легких Рак молочной железы Рак предстательной железы Колоректальный рак Рак почки

РАК ЛЕГКОГО Лёгочные симптомы (специфические): кашель, кровохарканье, обструктивная пневмония, одышка, боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса, лихорадка, стридор, хрипы, синдром сдавления верхней полой вены. Внелёгочные симптомы (неспецифические): снижение массы тела, поражение ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки карциноматоза мозговых оболочек), боли в костях, позвоночнике, увеличение печени, боли в правом подреберье, гиперкальциемия.

ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО Метастазы в костях обнаруживают у 32— 60% больных раком лёгкого. Очаги локализуются проксимальнее локтевых и коленных суставов конечностей, чаше всего — в позвонках. Клиническая картина метастазирования в кости нередко преобладает в симптоматике генерализованных форм рака.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Специфические симптомы: асимметрия, деформация, отёк, гиперемия кожи, деформация ареолы, кровянистые, обильные прозрачные выделения, поражение соска при раке Педжета с образованием чешуек, бляшек, с изъязвлениями, зудом, ощущением покалываний, болей. Неспецифические симптомы: отдаленные метастазы в костях (тела позвонков, бедренные, тазовые, плечевые кости, грудина), реже — в легких и плевре (13— 14 %), печени (9— 11 %), головном мозге (около 3 %), симптоматика определяется их локализацией.

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК Специфические симптомы: железодефицитная анемия, частичная кишечная обструкция, примесь крови в кале, изменение частоты дефекаций, появление ложных позывов на стул, кровотечение из прямой кишки, упорные запоры, обтурационная кишечная непроходимость. Неспецифические симптомы: появление отдаленных метастазов изменяет клиническое течение заболевания в зависимости от их локализации (печень, головной мозг, легкие, кости, позвоночник).

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Специфические симптомы: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боли в надлобковой области и промежности. Неспецифические симптомы: боли в костях, боли в пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы, анемия, уремия, кахексия, повышение активности ЩФ.

РАК ПОЧКИ Специфические cимптомы: гематурия, боли в поясничной области, микрогематурия, артериальная гипертензия, синдром удаления нижней полой вены (отёки ног, расширение вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей). Неспецифические cимптомы: при отдаленном метастазировании в легкие, кости, головной мозг, повышение креатинина, ЩФ - метастазы в печень, кости, позвоночник; повышение активности ЩФ и боли в костях – метастазы в костях и/или позвоночнике.

29. 03. 07 29. 0310. 05. 07 17. 05. 071. 06. 07 13. 06. 07 11. 12. 07 Деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника Тот же + ХОБЛ, обострение Метастаз в тело L 5 из невыявленного первичного очага. ХОБЛ Метастаз в тело L 5 Смерть осмотр терапевта + ++++ ОАК - - + - Rh позвоночника - - + - МРТ - - + - госпитализация - - + - консультация онколога - - - + Рекомен боль в поясничном отделе позвоночника диагноз -довано применение наркотических анальгетиков

Больной находился на стационарном лечении в Дорожной клинической больнице с 17. 05. 07 по 1. 06. 07. Полный диагноз: Метастаз в тело L 5 из невыявленного первичного очага. Деформирующий спондилез поясничнокрестцового отдела позвоночника. ДЭП II-III с умеренно выраженными вестибулоатактическими нарушениями, синдромом паркинсонизма на фоне церебрального атеросклероза. ИБС, постоянная форма фибрилляции предсердий. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, кардиосклероз атеросклеротический. ХОБЛ.

Общий анализ крови СОЭ 2 мм/час Эритроциты 4, 7 • 1012/л HB 158 г/л Лейкоциты 4, 6 • 109/л HB 158 г/л Э 1 М 6 П 1 С 70 Л 22 Биохимический анализ крови Глюкоза 3, 9 ммоль/л Холестерин 3, 6 ммоль/л Мочевина 9, 2 ммоль/л Креатинин 0, 09 ммоль/л β-липопротеиды 3, 8 г/л

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок с обеих сторон усилен, сетчато-пятнисто деформирован, сближен за счет пульмосклероза, хронического бронхита, справа в проекции нижней и средней долей – фиброзные уплотнения латерально-передней плевры, спайки. Аорта уплотнена. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника: дегенеративнодистрофические изменения L 4 позвонка.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: метастаз в L 5 c мягко-тканным компонентом. ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахиформа, нормальное положение ЭОС, признаки систолической перегрузки правого желудочка. ФГС: хронический гастродуоденит, умеренное обострение. Колоноскопия: неполный осмотр из-за отказа больного, 2 полипа сигмы 0, 3 – 0, 4 см. УЗИ органов ЖКТ, щитовидной и предстательной желез первичного очага не выявили

Продолжительность жизни больного И. с момента возникновения болевого синдрома в нижней части спины составила 9 месяцев. Средняя продолжительность жизни онкологических больных с ХБС, вызванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ