Кафедра общей и клинической фармации ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ОПЕКА ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ. Пероральные контрацептивы. Климакс.
АКТУАЛЬНОСТЬ • 90 % женщин применяют во время беременности ЛП, относящиеся к 48 фармацевтическим группам • Среди 80% женщин, принимавших по крайней мере одно лекарство, средним показателем было почти 3 лекарства (от 1 до 15), включая железо и витамины. • В среднем эмбрион за время своего развития контактирует с 18 лекарственными препаратами. • 5% врожденных аномалий обусловлены действием лекарственных препаратов. Перинатальная фармация – раздел клинической фармации, который изучает создание, изготовление и рациональное применение ЛП в период внутриутробного развития плода с учетом особенностей организма беременной женщины, фармакодинамики и фармакокинетики лекарств.
ВИДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛП НА ПЛОД I триместр III триместр 40 нед. 1 й критический период (конец 1 й нед. ) → предимплантационный период эмбриолетальное действие NB! Механизм действия контрацептивов 2 й критический период → органогенез эмбриотоксическое действие (2 -3 нед. ) – воздействие ксенобиотика на зародыш тератогенное действие (3 -10 нед. ) воздействие ксенобиотика на плод Неонатальный период 3 й критический период → фетогенез фетотоксическое действие – воздействие ксенобиотика на зрелый плод
Талидомид — седативное снотворное лекарственное средство, получившее широкую известность из-за своей тератогенности, после того, как было установлено, что в период с 1956 по 1962 годы в ряде стран мира родилось по разным подсчётам от 8000 до 12 000 детей с врождёнными уродствами, обусловленными тем, что матери принимали препараты талидомида во время беременности. В настоящее время талидомид применяется для лечения проказы, а также множественной миеломы и других тяжёлых онкозаболеваний.
В 1954 году немецкая фармацевтическая компания получила препарат, названный талидомид 25 декабря 1956 года в городе Штольберг в семье сотрудника компании родилась дочь без ушей. Этот сотрудник давал своей беременной жене ещё не выпущенный официально талидомид, который он взял на работе. После поступления талидомида на рынок, число рождающихся детей с врождёнными уродствами резко возросло. В августе 1958 года от компании Grünenthal поступило письмо, в котором отмечалось, что «талидомид — лучшее лекарство для беременных и кормящих матерей» . Несмотря на то, что исследования влияния препарата на плод не проводились ни немецкой компанией Grünenthal, ни английской Distiller. Талидомид стал успешно применяться для устранения неприятных симптомов, связанных с беременностью, таких, как бессонница, беспокойство, утренняя тошнота. Появились мнения о том, что препарат следует продавать только по назначению врача. Несмотря на это, талидомид продолжал держать лидирующие позиции по продажам. К 1960 году талидомид стал самым продаваемым седативным средством в Германии. 8 сентября 1960 года в США Richardson-Merrell Company представила талидомид на рассмотрение Управления контроля качества продуктов и лекарств США
Повреждения плода, вызванные талидом, касаются самых разнообразных частей тела. Среди наиболее распространённых внешних проявления выделяются дефекты или отсутствие верхних или нижних конечностей, отсутствие ушных раковин, дефекты глаз и мимической мускулатуры. Кроме того, талидомид влияет на формирование внутренних органов, разрушительным образом действуя на сердце, печень, почки, пищеварительную и мочеполовую системы, а также может приводить в отдельных случаях к рождению детей с отклонениями в умственном развитии, эпилепсией, аутизмом. Согласно собранным Ленцем данным, около 40 % новорождённых, подвергшихся воздействию препарата на стадии развития плода, умерли до своего первого дня рождения. Всего, по различным оценкам, в результате применения талидомида порядка 40 000 человек получили периферический неврит, от 8 000 до 12 000 новорождённых родились с физическими уродствами, из них лишь около 5 000 не погибли в раннем возрасте, оставшись инвалидами на всю жизнь.
ЛП С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ВЛИЯНИЕМ НА ПЛОД ЛС Триместр Аминогликозиды все Ототоксичность, нефротоксичность Тетрациклины все Нарушение остеогенеза, гепатотоксичность Хлорамфеникол III Синдром «серого младенца» Нитрофураны, сульфаниламиды все Гемолитическая желтуха Варфарин I и III Побочный эффект Гипоплазия седла носа, хондродисплазия Ингибиторы АПФ все Поражение почек, гибель плода Салицилаты все Неонатальное кровотечение, ядерная желтуха НПВС III Преждевременное закрытие артериального протока Йодиды все Врожденный зоб, гипотиреоидизм I Расщепление верхнего неба, гипофункция коры надпочечников Глюкокортикоиды Барбитураты, диазепам все Неонатальная зависимость
КАТЕГОРИИ БЕЗОПАСНОСТИ FDA Food and Drug Administration - Американская администрация по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами Категория Характеристика А (безопасные) лекарства, которые были приняты большим количеством беременных без каких либо доказательств их влияния на увеличение частоты развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод В (условно безопасные) Пенициллины лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных без каких либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. C(потенциально небезопасные) лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное или эмбриотоксическое действие. Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее воздействие на плод, но не вызывающее развитие врожденных аномалий Макролиды, фторхинолоны D (небезопасные) Тетрациклины, аминогликозиды Х (опасные) Хинин, рибавирин лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Следует соотносить риск для плода с потенциальной пользой от применения лекарственного препарата. лекарства с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия как у животных, так и у человека. Не следует применять во время беременности.
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ q При беременности происходит нарушение функции почек → увеличение периода полувыведения ЛВ q Прогестерон и прегнадион, концентрация которых возрастает во время беременности, блокируют глюкуронилтрансферазу → замедление II фазы метаболизма ЛВ q Во время беременности постепенно уменьшается содержание белка плазмы → увеличение свободной фракции ЛВ q Появляются дополнительные депо для ЛВ – околоплодные воды и жировая ткань плода q Метаболическая активность плаценты повышается с увеличением срока беременности. q Увеличение объема распределения ЛВ за счет околоплодных вод При беременности происходит кумуляция ЛВ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОНИКНОВЕНИЯ ЛВ ЧЕРЕЗ ПЛАЦЕНТУ ЗАВИСИТ ОТ: q размера лекарственных частиц (вещества с низким молекулярным весом «от 250 до 500» проникают быстрее) q от растворимости в липидах (жирорастворимые вещества с легкостью диффундируют через плаценту в кровь плода) q степени ионизации и связывания с белком q толщины плацентарной мембраны и скорости кровотока в плаценте При увеличении срока беременности прохождение лекарств через плаценту в кровоток плода и амниотическую жидкость увеличивается.
ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ЛВ В ОРГАНИЗМЕ ПЛОДА q Накопление лекарственных препаратов в амниотической жидкости и попадание в желудочно-кишечный тракт при активном заглатывании плодом околоплодных вод. q Высокая проницаемость для лекарств гематоэнцефалического барьера вследствие неполного его развития, из-за этого концентрация его в ликворе может достигать таких же значений, как в крови матери, и создавать реальную угрозу повреждения мозга. q Неполное разрушение лекарств в организме плода, так как система конъюгации лекарств с глюкуроновой кислотой начинает функционировать только через 50 дней от момента рождения. q Наиболее активным метаболизирующим органом являются надпочечники. q В результате метаболизации в плаценте (цитохром Р 450) появляются более гидрофильные вещества, чем первоначальный продукт, которые обратно в материнский организм проникают мало и кумулируют в тканях плода представляя угрозу безопасности плода.
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ЛВ ПРИ ЛАКТАЦИИ q В лактирующих молочных железах обнаруживается цитохром Р 450 → увеличение скорости элиминации ЛВ. q Увеличение липофильности сопровождается увеличением концентрации ЛВ в молоке. q Степень связывания с белками крови определяет поступление ЛВ в молоко: чем больше свободная фракция ЛВ в крови, тем больше его фильтрация в молоко. В случае применения лактирующей женщиной ЛС ребенка необходимо перевести на искусственное вскармливание.
ВЛИЯНИЕ ЛС НА ЛАКТАЦИЮ ЛС, усиливающие секрецию молока: ЛС, угнетающие секрецию молока: • окситоцин • никотиновая кислота • аскорбиновая кислота • теофиллин • метилдофа • метоклопрамид • тиамин • настои фенхеля • • эстрогены прогестерон КОК леводопа фуросемид эфедрин адренолин бромокриптин
Лекарства, пpотивопоказанные для женщин в пеpиод лактации
Пpепаpаты, котоpые следует использовать с остоpожностью в период лактации ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Антациды с алюминием Задержка развития Амантадин Атpопин Задержка мочи, тошнота, сыпь на коже Угнетение лактации, антихолинеpгические эффекты Хлоpпpомазин Головокружение, летаргия, гинекомастия у мальчиков, галактоpея у девочек Диазепам Доксепин Эстpогены Индометацин Изониазид Седативный эффект, аккумуляция у детей Бледность, утрата ответной реакции Феминизация Судороги Развитие дефицита пиpидоксина (витамин В 6) Hитpофуpантоин Гемолиз у детей с дефицитом гпюкозо 6 фосфат дегидpогеназы Hалидиксовая кислота Гемолитическая анемия Hовобиоцин Антикоагулянты Фенитоин Пpеднизон Гипеpбилиpубинемия Цефалогематома, повышение риска кpовотечений Увеличение грудной железы, снижение продукции молока и содержания белка, феминизация, снижение веса тела Седативный эффект, снижение ответной реакции, метгемоглобинемия, ослабление сосательного рефлекса Метгемоглобинемия Угнетение роста, угнетение функции надпочечников Сульфаниламиды Повышение риска окраски склер, аллергические реакции, желтуха новорожденных Метотpексат Теофиллин Толбутамид Угнетение иммунитета Раздражительность, нарушения сна Желтуха, гипогликемия Оpальные контpацептивы Фенобаpбитал
ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ v Необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма v При назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Применение лекарств до 5 месяца беременности должно быть ограниченным. v В процессе лечения необходимы тщательный контроль за состоянием матери и плода
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ Торговое название ЛВ Берем Лактация + БОЛЬ В ГОРЛЕ Лисобакт Лизоцима хлорид + Колдрекс Лари Плюс Диклонин + Фарингосепт Амбазон + + Биопарокс Фузафунгин + + РИНИТ Салин Натрия хлорид + + Аква марис Вода Адриатического моря + + Пиносол Эфирные масла + + + Кроме III + Эуфорбиум композитум Антигомотоксический ЛИХОРАДКА Панадол Парацетамол Нурофен Ибупрофен
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ Торговое название ЛВ Берем Лактация Кроме I + + + + + КАШЕЛЬ Лазолван Амброксол Эвкабал Эксракт чабреца и подорожника АЛЛЕРГИЯ Кромо. Гексал Кромоглицевая кислота СТРЕСС Дормиплант Экстракт валерианы и мелиссы ГЕМОРРОЙ Постеризан Липополисахариды E. coli Релиф Масло печени акулы С осторож МОЛОЧНИЦА Пимафуцин Натамицин + +
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ Торговое название ЛВ Берем Лактация + + ИЗЖОГА Ренни Кальция карбонат ДИАРЕЯ Смекта Диосмектит + + Гидрогель метилкремниевой кислоты Энтеросгель + + Хилак Пребиотик + + Имодиум Лоперамид нет ЗАПОР Дуфалак, Нормазе Лактулоза + + Форлакс Макрогол + + Мукофальк Шелуха семян подорожника С осторож +
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ Торговое название ЛВ Берем Лактация + + Кроме I нет + + РВОТА Донормил Доксиламин Церукал Метоклопрамид МЕТЕОРИЗМ Энтероплант Масло тмина и мяты перечной Эспумизан Симетикон С осторож + Мезим Панкреатин Кроме I ? ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Энгистол Антигомотоксический + +
Пероральная контрацепция
ГИПОТАЛАМУС (РГ-ФК) АДЕНОГИПОФИЗ (ФС, ЛГ, ПРОЛАКТИН) ФС ЛГ ПРОЛАКТИН ФОЛЛИКУЛ ЖЕЛТ. ТЕЛО ЭСТРОГЕНЫ ПРОГЕСТЕРОН
К числу основных преимуществ кок относятся: надежность; защита от абортов; защита от внематочной беременности; уменьшение смертности, связанной с беременностью. К дополнительным преимуществам оральной контрацепции относятся: уменьшение интенсивности предменструального синдрома; уменьшение воспалительных заболеваний органов малого таза; уменьшение анемии, вызванной недостатком железа; снижение частоты возникновения доброкачественных опухолей яичника и молочной железы; снижение частоты возникновения рака эндометрия и яичников; улучшение состояния кожи (в частности, при андрогенизации); уменьшение потери костной массы с возрастом (профилактика остеопороза) и частоты переломов бедра (25%).
Недостатки • Требуется ежедневный прием, желательно в одно и то же время. Нарушение режима приема препаратов существенно повышает риск беременности • При одновременном приеме некоторых лекарственных средств (например, противосудорожных, противотуберкулезных препаратов) возможно снижение эффективности контрацепции • Необходимо наличие финансовой возможности для регулярной покупки КОК • Возможны побочные эффекты – тошнота, головокружение, нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, прорывные кровотечения в середине цикла, изменения настроения, снижение либидо.
Надежность Метод Индекс Перла Очень высокая Комбинированные оральные контрацептивы 0, 03– 1, 0 Инъекционные гормоны 0, 03– 0, 9 Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система 0, 1 Стерилизация 0, 1 Мини-пили 0, 4– 4, 3 Внутриматочные спирали 0, 3– 5, 0 Мужской презерватив 7– 14 Диафрагма 6– 29 Диафрагма+спермициды 2– 25 Температурный метод 3 Высокая Средняя Спермициды (ноноксинол-9, октоксинол-9, 5– 12 менфегол, хлорид бензалкония) Низкая Прерванный половой акт 18 Отсутствие Нет контрацепции >80
Когда могут быть показаны КОК? Во все периоды репродуктивного возраста, нерожавшим и с любым количеством родов в анамнезе, при желании иметь высокоэффективную защиту от беременности, после родов – некормящим, после аборта, при дисменорее, предменструальном синдроме, железодефицитной анемии, обусловленной обильными менструациями.
Кому нельзя пользоваться КОК • При подозрении на беременность • Кормящим грудью • Имеющим межменструальные маточные кровотечения невыясненной природы • Курящим женщинам старше 35 лет • Имеющим в анамнезе сердечнососудистые заболевания (артериальная гипертензия, инсульт, инфаркт миокарда) • При повышенной свертываемости крови и склонности к тромбообразованию • При раке молочной железы (и в прошлом, и в настоящем) • При склонностям к мигреням
Алгоритм беседы первостольника Вы беремены или кормите грудью да К врачу да Есть ли у вас: АГ сах. диабет неменструальные маточные Кровотечения заб. печени. нарушение памяти изменения в молочной железе нарушение свертывания крови принимаете ли вы противосудорож или противотуберкулезные средства Инфаркт инсульт в анамнезе Показаны кок нет Вы курите Вам за 35 лет нет гестагены да
Угрожающие симптомы приеме кок Сильная боль в груди или одышка Сильные головные боли, затуманивание зрения Сильные боли в нижних конечностях Полное отсутствие кровотечений во время приема
классификация КОК
Комбинированные противозачаточные таблетки, содержащие одновременно фолликулярный гормон (эстроген) и гормон желтого тела (прогестерон). Логест линдинет (этинилэстрадиол и гестоден) Мерсилон новинет (этинилэстрадиол и дезогестрел) Марвелон регулон (этинилэстрадиол и дезогестрел) Жанин (этинилэстрадиол и диеногест) Диане 35 (этинилэстрадиол и ципротерона ацетат) Ярина (этинилэстрадиол и дроспиренон) Белара (этинилэстрадиол и хлормадинона ацетат Евра (этинилэстрадиол и норэльгестромин) Фемоден (этинилэстрадиол и гестоден) Новаринг (этинилэстрадиол и этоногестрел) Силест (этинилэстрадиол и норгестимат)
Особенности применения оральных контрацептивов в зависимости от вида гестагена Если практически все комбинированные оральные контрацептивы в составе эстрогенного компонента содержат этинилэстрадиол или его предшественник местранол и отличаются только по его дозе, то их гестагенный компонент по своей структуре различен. Именно гестаген определяет дополнительные эффекты: частичный андрогенный, антиандрогенный, антиминералокортикоидный и глюкокортикоидный. Из указанных эффектов наиболее важное практическое значение имеют антиандрогенный и антиминералокортикоидный. Первый из них важен для женщин с андрогенизацией и одновременно нуждающихся в контрацепции.
КОК в зависимотси от прогестагенного компонента Препараты с антиандрогенной активностью (улучшают состояние кожи и волос): Джес (ЭЭ+дроспиренон) Ярина (ЭЭ+ дроспиренон) Клайра (эстрадиола валерат +диеногест) Диане 35 (ЭЭ+ ципротерона ацетат) Белара (ЭЭ+ хлормадинон ацетат) Препараты без антиандрогенной активности: Логест (ЭЭ+ гестоден) Мерсилон (ЭЭ+дезогестрел) Силест (ЭЭ+ норгестимат) Триквилар (ЭЭ+ левоноргестрел) Эстрогеном в препарате Клайра является эстрадиола валерат, предшественник естественного 17β-эстрадиола человека (1 мг эстрадиола валерата соответствует 0. 76 мг 17β-эстрадиола). Эстрогенный компонент, используемый в этом КПК, таким образом, отличается от обычно используемых в КОК эстрогенов, которыми являются синтетические эстрогены — этинилэстрадиол или его предшественник местранол, оба содержащие этинильную группу в положении 17α. Эта группа обуславливает более высокую метаболическую стабильность, однако также и более выраженное действие на печень.
Особенности применения оральных контрацептивов в зависимости от вида гестагена Гестаген с прямым антиандрогенным эффектом – ципротерона ацетат. Использование этого гестагена в составе комбинированного орального контрацептива диане 35 позволяет устранить или заметно уменьшить выраженность таких признаков гиперандрогении, как акне, себорея, алопеция и гирсутизм, а также осуществлять профилактическое и лечебное действие при синдроме поликистозных яичников, патогенез которого также связан с гиперандрогенемией.
Особенности применения оральных контрацептивов в зависимости от вида гестагена Низкодозированный монофазный оральный контрацептив жанин, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста. Диеногест является первым представителем нового класса “гибридных” гестагенов и сочетает в себе преимущества 19 норстероидов (высокая концентрацептивная активность и хороший контроль менструального цикла) и производных прогестерона (отсутствие андрогенного эффекта). Особым преимуществом диеногеста является наличие у него антиандрогенной активности. Исследования свидетельствуют, что жанин является надежным контрацептивом, хорошо переносится, не оказывает неблагоприятного воздействия на метаболические параметры (липиды, коагуляцию), на артериальное давление и массу тела. Жанин стабилизирует менструальный цикл, а антиандрогенная активность уникального гестагенного компонента жанина обеспечивает благоприятное влияние препарата на кожу и волосы.
Особенности применения оральных контрацептивов в зависимости от вида гестагена Белара", в составе которого, помимо этинилэстрадиола, содержится хлормадинона ацетат (ХМА). Он обладает всеми присущими этой группе прогестагенов свойствами. Помимо антиандрогенного эффекта, белар обладает высокоэффективным контрацептивным действием у женщин фертильного возраста, нормализует менструальный цикл, хорошо переносится и не вызывает отрицательных влияний на обмен веществ и массу тела.
Антиминералокортикоидная активность (примерно 20% от активности спиронолактона) препятствие задержки жидкости в организме, вызванной эстрогенным компонентом. Гестоден (Логест, Линдинет, Фемоден) Дроспиренон (Ярина, Джес)
Особенности применения оральных контрацептивов в зависимости от дозы эстрогенов Препаратами первого выбора для большинства женщин являются оральные контрацептивы с минимальной дозой этинилэстрадиола – 20 мкг (“микродозированные”), такие как логест, мерсилон. Это особенно актуально для молодых женщин и женщин старшего репродуктивного возраста. Оригинальный препарат Генерик Джес (Байер, германия) Состав 20 мкг ЭЭ + 3 мг дроспиренон Мерсилон (MSD, Нидерланды) Новинет (Гедеон Рихтер, Венгрия) 20 мкг. ЭЭ + 150 мкг дезогестрела Логест (Байер, германия) Линдинет 20 (Гедеон Рихтер, Венгрия) 20 мкг ЭЭ + 75 мкг гестодена
Особенности применения оральных контрацептивов в зависимости от дозы эстрогенов Препараты, содержащие 30– 40 этинилэстрадиола (регулон, фемоден, марвелон, микрогинон, минизистон, диане 35, силест), в монофазных или трехфазных препаратах (триквилар, тризистон, три мерси) подходят для широкого применения. Однако порядок приема трехфазных препаратов более сложный по сравнению с монофазными средствами. По современным представлениям, трехфазные оральные контрацептивы являются “препаратами резерва”. Их используют главным образом в ситуациях, когда монофазные оральные контрацептивы не обеспечивают хорошего контроля менструального цикла или вызывают побочные эффекты, обусловленные недостатком эстрогена (например, сухость влагалища, скудные менстуации). Низкодозированные КОК – содержание ЭЭ 30 -35 мкг/сут
Особенности применения оральных контрацептивов в зависимости от дозы эстрогенов Оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг (нон овлон, овидон, антеовин) в настоящее время длительной контрацепции не используются. Эти препараты назначаются в основном курсами с лечебной целью при некоторых видах нарушений менструального цикла, дисфункциональных маточных кровотечениях и пр
Противозачаточные таблетки, в состав которых входит только гормон желтого тела (мини-пили). Такие препараты (эксклютон, континуин, микролют) рекомендуются женщинам, которые не переносят эстрогенный компонент, в послеродовом периоде и во время лактации, у больных с сахарным диабетом (но не в тяжелых формах) и пороком сердца (компенсированным). Иногда такие препараты назначают при артериальной гипертензии, варикозном расширении вен и даже мигренях. Но они не обладают 100% эффективностью и могут привести к нарушению менструального цикла и длительным ациклическим кровянистым выделениям
Противозачаточные таблетки для экстренных случаев Они (постинор) не применяются для регулярной контрацепции, а показаны только в чрезвычайных ситуациях: случаях сексуального насилия, одноразовых незащищенных контактов, сомнения в целостности презерватива, смещения диафрагмы при половом акте и т. п.
Побочные эффекты кок ПЭ, связанные с ПЭ, связан. с ПЭ, связ. с обоими эстрогенным комп. гестаген. комп. Тошнота Увл. массы тела. Головн. боль Рвота Раздражительность Нагрубание Головокружение Утомляемость молочных Отеки Депрессия желез Обильные менструал Снижение Межменструальн ьноподобные либидо ые кровянистые реакции Появление акне выделения
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НА КОК
Взаимодействия лекарственных средств с пероральными контрацептивами, приводящие к ослаблению противозачаточного действия Лекарственные средства Механизм взаимодействия Пенициллины Нарушение Сравнительно мал микрофлоры кишечника, что приводит к уменьшению всасывания эстрогенов и повышенному их выделению из организма с фекалиями Рифампицин Энзимная индукция, усиление разрушения эстрогенов печенью Барбитураты Противосудорожные средства Риск нежелательной беременности Значительный. Контрацепция эффективна не
Изменения эффектов лекарственных средств при их взаимодействии с пероральными контрацептивами Лекарственные средства Механизм взаимодействия Результат Рекомендации Трициклические антидепрессанты Ингибиция ферментов печени Усиление антидепрессивного эффекта Следует использовать меньшие Нейролептики фенотиазина пероральными контрацептивами Усиление антипсихотического действия дозы психотропных средств Фолиевая кислота Уменьшение всасывания из Возможно развитие анемии Целесообразно назначение витаминов женщинам, принимающим пероральные контрацептивы Цианокобаламин Пиридоксин Аскорбиновая кислота желудочно-кишечного тракта Антифибринолитические средства Активация контрацептивами свертывающей системы крови Усиление тромбообразования Следует уменьшить дозу антифибринолитического средства Непрямые антикоагулянты То же Уменьшение противосвертывающего действия антикоагулянтов Следует увеличить антикоагулянта дозу Антидиабетические средства Антагонизм Увеличение содержания глюкозы в крови Рекомендуется увеличить антидиабетического средства дозу Макролидные антибиотики Нарушение антибиотика метаболизма Поражения печени, повышенная токсичность Следует выбрать антибиотик другой группы Тиреоидные гормоны Повышение содержания в крови тироксинсвязывающего глобулина, уменьшение количества свободного тироксина Повышенная потребность в тироксине Рекомендуется тиреоидных г увеличить дозу
Предменструальный синдром или ПМС (синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклический синдром) сложный циклический симптомокомплекс, возникающий у женщин в предменструальные дни (за 2— 10 дней до менструации) и характеризующийся психоэмоциональными, вегето сосудистыми и обменно эндокринными нарушениями, которые, в свою очередь, негативно сказываются на привычном для женщины образе жизни. Частота предменструального синдрома полностью зависит от возраста женщины: чем старше — тем частота больше, она колеблется от 25 до 90 %. В возрасте от 19 до 29 лет ПМС наблюдается у 20 % женщин, после 30 лет синдром встречается примерно у каждой второй женщины. После 40 лет частота достигает 55 %. Помимо этого, чаще ПМС наблюдается у эмоционально лабильных женщин с недостатком массы тела и интеллектуального труда.
Классификация нервно-психическая — при данной форме преобладают такие симптомы как: раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. У молодых женщин преобладает депрессия, а у женщин в перименопаузальном возрасте определятся агрессивность; отёчная — данная форма характеризуется развитием выраженного нагрубания и болезненности молочных желез, отечностью лица, голеней, пальцев рук. У многих женщин отмечается потливость, повышенная чувствительность к запахам; цефалгическая — характеризуется развитием пульсирующей головной боли с иррадиацией в глазные яблоки. Головные боли обычно сопровождаются появлением тошноты, рвоты. Артериальное давление при этом не изменяется. Примерно у трети больных с данной формой отмечаются депрессия, боль в области сердца, повышенная потливость, онемение рук; кризовая — характеризуется симпатико адреналовыми кризами. Кризы начинаются с повышения артериального давления, затем возникает чувство сдавления за грудиной, страх смерти, чувство сердцебиение. Обычно кризы чаще всего возникают в вечернее время или ночью и могут быть вызваны стрессовыми ситуациями, усталостью, инфекционными заболеваниями. Кризы часто могут заканчиваться обильным мочеотделением; атипичная
Стадии компенсированная (симптомы на стадии с возрастом не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются); субкомпенсированная (тяжесть предменструального синдрома на данной стадии с возрастом усугубляется, а симптомы исчезают лишь по прекращению менструации); декомпенсированная (на этой стадии симптомы предменструального синдрома продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, а промежутки между их прекращением и появлением сокращаются). В зависимости от выраженности клинических признаков ПМС подразделяют на лёгкую и тяжёлую степени.
Эпидемиология и этиопатогенез На сегодняшний день этиопатогенетические механизмы синдрома недостаточно изучены. Существует множество гипотез, объясняющих появление симптоматики ПМС, однако на данный момент четкого патофизиологического и биохимического обоснования ее возникновения и развития нет. Сегодня учеными рассматриваются несколько теорий этиологии предменструального синдрома: гормональная; аллергическая; теория «водной интоксикации» ; теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона; теория психосоматических нарушений.
Факторы риска европеоидная раса; проживание в крупных городах; занятие интеллектуальным трудом; наличие проявлений ПМС у однояйцовой сестры близнеца; поздний репродуктивный возраст; наличие стрессов и депрессий; частые беременности или, наоборот, их отсутствие; выкидыши или аборты; токсикоз беременных; наличие побочного действия приеме комбинированных оральных контрацептивов; гинекологические операции; воспалительные заболевания органов половой системы; генитальный кандидоз; черепно мозговые травмы; нейроинфекции; другие нейроэндокринные заболевания; недостаточная физическая активность; несбалансированность питания.
Симптомы Физические симптомы включают: Чувствительность и болезненность груди. Отечность, задержка жидкости, набор веса. Изменения функции кишечника. Aкне. Выделения из сосков при давлении на соски или грудь. (Любое спонтанное протекание, когда Вы не надавливаете на сосок, требует обследования у врача). Повышение аппетита, особенно к сладкой или соленой пище. Изменения сна. Усталость, недостаток энергии. Снижение сексуального желания. Боль. Частые жалобы включают головную боль или мигрени, чувствительность груди, боль в суставах и мышцах, судороги, боль в пояснице перед началом менструального кровотечения. Поведенческие симптомы включают: Aгрессию. Отдаление от семьи и друзей. Эмоциональные и когнитивные симптомы включают: Депрессию, грусть, безнадежность. Злость, раздражительность. Тревожность. Колебания настроения. Снижение внимания, неспособность сконцентрироваться.
Угрожающие симптомы ( кризовая форма ПМС ) Ярко выражены симпатоадреналовые кризы: повышения артериального давления, появления страха смерти, чувства сдавления груди, онемения конечностей Кризы, как правило, возникают вечером или ночью и заканчиваются обильным мочеотделением. Такие кризы могут быть результатом продолжительных стрессов, усталости, инфекций. Данная форма — наиболее тяжелое проявление предменструального синдрома, однако наименее распространенное. Всего у 4 % больных женщин раннего репродуктивного возраста наблюдается кризовая форма ПМС, у 12, 5 % больных активного фертильного возраста и у 20 % позднего.
Фармакотерапия нейролептики (диазепам и тиоридазин) кальций и витамин В 6(Магне В 6), влияющие на эндокринную систему, которые, в свою очередь, приносят облегчение и уменьшают повышенную агрессивность и депрессивность; препараты, оказывающие ангиопротекторное действие (витамины С, А, Е, принимающие участие в реакции тканевого метаболизма и микроэлементы, такие как цинк, медь, селен, осуществляющие контроль над реакциями окисления и предотвращающие появление в организме токсических продуктов); препараты, обладающие психотропными и седативными свойствами (группы ноотропов(пирацетам)); Фитопрепараты(циклодинон).
Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы менструального цикла и заключается в применении гормонов, таких как прогестерон(экслютон), эстроген гестагенные препараты(линдиол), бромокриптин. Немедикаментозное лечение Всевозможные виды массажа бальнеотерапию физиотерапию рефлексотерапию Помимо этого, назначают до 10 процедур эндоназального электрофореза с витаминами В 1 с пятого дня менструального цикла.
Общие рекомендации: Регулярное выполнение физических упражнений. Хорошо сбалансированный рацион питания. В рационе должно быть достаточно белков (растительного и животного происхождения), жиров (преимущественно растительного происхождения), увеличено потребление продуктов содержащих растительную клетчатку (овощей, фруктов), ограничен прием соли, сахара, кофеина, спиртных напитков. Полноценный отдых. Прием комплексных препаратов, содержащих витамины и минералы. Фитопрепараты Гомеопатические препараты
Профиллактика и прогноз Заключается в изменении привычного образа жизни и витаминотерапии. Необходимо исключить стрессовые ситуации, резкие смены климата, аборты и применение комбинированных оральных контрацептивов. Положительно сказывается регулярное выполнение различных аэробных упражнений, сеансы релаксации, медитация или йога. Помимо этого, ни в коем случае нельзя злоупотреблять кофеином и алкоголем, также желательно принимать еду небольшими порциями в течение всего дня, чтобы исключить длительные периоды времени без пищи. Желательно следить за приемом витаминов, так для профилактики раздражительности и усталости рекомендуется принимать 100 мг витамина В 6, 400 мг магния и 1000 мг кальция, а витамин E может быть полезен для молочных желез. Прогноз при предменструальном синдроме чаще благоприятный, однако при отсутствии лечения и несоблюдения рекомендаций врача возможен рецидив заболевания. При тяжёлых формах ПМС у женщин старше 35 лет прогноз сомнительный, поэтому возможно назначение проведения хирургической операции — овариэктомии с последующим применением монотерапии эстрогенами.
Климактерический период (климакс) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе. Климактерический синдром (КС) — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нерв но психическими, вегетативно сосудистыми и обменнотрофическими расстройствами. Менопауза наступает в возрасте в среднем около 50 лет. Ранней менопаузой называется прекращение мен струации в 40— 44 года. Преждевременная менопауза — прекращение менструации в 37— 39 лет. У 60— 80% женщин в пери или постменопаузе возникает КС.
Фазы : пременопауза — период от появления первых менопаузальных симптомов до последней самостоятель ной менструации; менопауза — последняя самостоятельная менструа ция, обусловленная функцией яичников (дата уста навливается ретроспективно, а именно после 12 ме сяцев отсутствия менструации); постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65— 69 лет; перименопауза — период, объединяющий премено паузу и 2 первых года после менопаузы.
Эпидемиология и этиопатогенез Репродуктивные органы-мишени: половой тракт; гипоталамус и гипофиз; молочные железы. Нерепродуктивные органы-мишени: головной мозг; сердечно сосудистая система; костно мышечная система; мочеиспускательный канал и мочевой пузырь; кожа и волосы; толстая кишка; печень: метаболизм липидов, регуля ция синтеза ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны), конъюгация мета болитов. Климактерический период характеризуется постепенным снижением и «выключением» функции яичников (в первые 2— 3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органовмишеней.
Симптомы Ранние симптомы КС включают: вазомоторные: приливы жара; ознобы; повышенная потливость. головные боли; артериальная гипо или гипертония; учащенное сердцебиение эмоционально вегетативные: раздражительность; сонливость; слабость; беспокойство; депрессия; забывчивость; невнимательность; снижение либидо.
Симптомы Через 2— 3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симтомы: урогенитальные расстройства (сухость во влагалище, боль и зуд, учащенное мочеиспускание) поражение кожи и ее придатков(сухость, ломкость ногтей, морщины сухость и выпадение волос). К поздним проявлениям КС относятся обменные нарушения: сердечно сосудистые заболевания (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца ); остеопороз в постменопаузе; . болезнь Альцгеймера.
Менопаузальный индекс Купермана Симптомы Отсутст Слабо вуют выраже ны Умеренно Тяже выражен лые ы Вазомоторные 0 1 2 3 Парестезии 0 1 2 3 Бессонница 0 1 2 3 Нервозность 0 1 2 3 Меланхолия 0 1 2 3 Головокружение 0 1 2 3 Слабость 0 1 2 3 Артралгия и миалгия 0 1 2 3 Головная боль 0 1 2 3 Учащенное серцебиение 0 1 2 3 Формикация (ощущение ползания мурашек) 0 1 2 3
Средства ЗГТ Паузогест (эстрадиол и норэтистерон) Клиане (эстрадиол и норэтистерон) Климен (эстрадиол и ципротерон) Цикло прогинова(эстрадиол и норгестрел) Ливиал (тиболон) Фемостон (эстрадиол и дидрогестерон) Фемостон конти Климодиен (эстрадиол и диеногест) Климонорм (эстрадиол и левоноргестрел) Анжелик (эстрадиол и дроспиренон)
Средства ЗГТ РАСТИТЕЛЬНЫЕ И ГОМЕОПАТИЯ: Климаксан Климакт хеель Климактоплан Климадинон АМИНОКИСЛОТЫ: Абъюфен (препятствует резкому выделению гистамина, влияет преимущественно на кожную вазодилатацию, являющуюся причиной ощущуения тепла. жара, приливов, головной боли) Фитогормоны – Обладают подобным эстрогенам действием, но не связываются с их рецепторами и могут применяться при Клопогон кистев идный (Cimicifuga racem противопоказаниях к классической osa) гормонотерапии (миома, варикозное расширение вен, инфаркт миокарда, рак молочной железы в анамнезе)
Ошибки и необоснованные назначения Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ: острый гепатит; острый тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии; не леченые опухоли половых органов и алочных желез; менингиома. Относительные противопоказания к назначению ЗГТ: миома матки; эндометриоз; мигрень; венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе; семейная гипертриглицеридемия; желчнокаменная болезнь; эпилепсия; повышенный риск развития рака молочной железы;
Сипмптоматическая терапия КС Седативные и антидепрессивные – Гелариум, Ново пассит Гипотензивные Гиполипидемические Препараты, снижающие тонус мочевыводящих путей – Детрузил, Дриптан ЛП для коррекции костно метаболических нарушений – Миокальцик, Альфа Д 3, Фосомакс Общеукрепляющие, витамины
Благодарю за внимание Молодая женщина и ибисы. Эдгар Дега
Скачать презентацию Кафедра общей и клинической фармации ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ОПЕКА ПРИМЕНЕНИЯ
БеремКОК Климакс.pptx