Кафедра нервных и нейрохирургических болезней БГМУ Сосудистые заболевания

Кафедра нервных и нейрохирургических болезней БГМУ Сосудистые заболевания головного мозга Ассистент кафедры, кандидат медицинских наук, А. В. Шамкалович

Учебные задачи лекции: Кровоснабжение головного мозга Что такое артериальная аневризма ? Определение понятия артериовенозная аневризма (мальформация) Каротидно-кавернозные соустья Периодизация Классификация Методы диагностики Артериальный спазм Современные технологии хирургического лечения АА и АВМ Основные принципы ведения больных с АА и АВМ в до-, интраи послеоперационном периоде

Проблема сосудистых заболеваний головного мозга: Причина смертности 12, 5 -14 % населения; l Превышает смертность от инфаркта миокарда в 2 -3 раза; l После перенесенного инсульта лишь 20 % остаются трудоспособными l

Нейрохирургические заболевания сосудов головного мозга 1. 2. 3. 4. l l Артериальные аневризмы Артерио-венозные аневризмы Каротидно-кавернозные соустья Инсульты : геморрагические ишемические

Кровоснабжение головного мозга

Что такое аневризма ? Церебральная аневризма представляет собой шаровидное (мешотчатое) образование расположенное на артерии, которое предрасположено к спонтанному разрыву, приводящему к возникновению САК и/или ВМГ, возможно кровоизлияние в желудочки с их тампонадой. Aneurysma (lat. ) - расширение

Статистика ØВстречаемость - 1 -6 % в популяции ØВ 10 -20% случаев – множественные интракраниальные аневризмы ØОбычно проявляются в возрасте 40 -60 лет, пик возникновения САК приходится на возраст 55 -60 лет ØРедко выявляются у детей (более характерны артерио-венозные мальформации)

Статистика Ø Летальность от аневризматических кровоизлияний ~ 50% Ø Две основных причины летальности: Повторные кровоизлияния 2. Артериальный спазм (вазоспазм) → ишемия мозга ü До 15 % пациентов гибнет на догоспитальном этапе ü У выживших в 20% в течение первых 2 -3 недель происходит повторное кровоизлияние, причем 50% из них погибает ü Вазоспазм развивается у 40% пациентов с САК, у 50% - проявляется клинически 1.

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ САК: v Нарушения сердечного ритма, ишемия миокарда, гипоксия v Подъем ВЧД → дислокации мозга * паренхиматозное кровоизлияние * внутрижелудочковое кровоизлияние * острая внутренняя гидроцефалия

ФАКТОРЫ РИСКА l ГЕНЕТИЧЕСКИЕ 1. Аутосомно-доминантный поликистоз почек. 2. Pseudoxanthoma elasticum. 3. Геморрагическая телангектазия. 4. Нейрофиброматоз (тип 1). 5. Alpha 1 -антитрипсин дефицит. 6. Коарктация аорты. 7. Фибромускулярная дисплазия. 8. Феохромацитома.

ФАКТОРЫ РИСКА l ПРОЧИЕ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Возраст старше 50 лет. Женский пол. Табакокурение. Употребление кокаина. Инфекции, поражающие стенку сосудов. Травма головы. Внутричерепные неоплазмы.

Артериальные аневризмы l Этиология – врожденные аномалии строения стенки артерии (сред. слоя) (стенка аневризмы – интима + адвентиция). Различают шейку, тело и дно. Размеры: 1. маленькие – менее 12 mm – 78 %, 2. большие - 12 -24 mm - 20 % 3. гигантские - 24 и > mm – 2 % l Локализация – по месту отхождения шейки – Виллизив круг и отходящие артерии: ВСА – 35 %. ПМ-ПСА – 35 %, СМА – 15 %, ВББ – 15 % Множественные - 13 -15 %. l Клиническое течение – 3 периода : - латентный или догеморрагический -геморрагический – период разрыва внутричерепного кровоизлияния - постгеморрагический или резидуальный аневризмы и

Классификация аневризм МЕШОТЧАТЫЕ: Врожденные/дегенеративные Травматические Микотические Flow-related Лекарственно-зависимые Вызванные васкулопатией ФУЗИФОРМНЫЕ РАССЛАИВАЮЩИЕ В зависимости от размера Шейка аневризмы

Локализация аневризм Как правило в местах бифуркации или отхождения сосудов второго порядка артерий Виллизиева круга Наиболее частые места локализации: 1. ПСА 30 -35 % 2. Бифуркации ВСА и ЗСА 30 -35 % 3. Бифуркации СМА 20 % 4. Бифуркации ОА 5 -10 % 5. Прочие локализации 5 %

Догеморрагический период У большинства – бессимптомный. Может быть преходящая головная боль, шум в голове, головокружение, повышение АД, нарушение зрения. При псевдотуморозном течении – снижение зрения , парезы конечностей и др. Характерный симптом – поражение глазодвигательных нервов (опущение верхнего века, расширение зрачка , поворот гл. яблока снаружи).

1. Почему неразорвавшаяся церебральная аневризма проявляется клинически ? Наличие MASS EFFECT (размеры аневризмы !!!) Симптоматика зависит от локализации (головная боль, парезы ЧН, дисфункция структур СМ, выпадение ПЗ, невралгия III ЧН, эпиприпадки, гипоталамические нарушения). 2. ИШЕМИЯ МОЗГА. Симптоматика определяется зоной дефицитарного кровоснабжения. Может быть результатом эмболизации – источник – интрааневризматические тромбы.

Геморрагический период l Как правило внезапно резкая головная боль, рвота, потеря сознания (минуты –неск. суток). Редко без потери сознания – т. н. спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Неврологически – менингиальный синдром, гипертермия, парезы конечностей и ч/м нервов, афазия, нарушения психики. Симптомы м. б. преходящими (спазм) или стойкими ( в/м гематома). Повышение АД.

Течение геморрагического периода Непредсказуемо и коварно – от благоприятного (клиническое выздоровление) до летального (50 -60%) У всех в сроки от нескольких дней до месяцев – риск повторного кровоизлияния (летальн. 70 -80%). Причины летальности – артериальный спазм и внутримозговые гематомы.

Артериальный спазм Спазм – нерешенная проблема сосудистой нейрохирургии. 2 стадии ( фазы) – - ранняя, защитная – способствует остановке кровотечения, - поздняя, стойкая – приводящая к ишемии и гипоксии мозговой ткани. Спазм нередко сочетается с внутримозговой гематомой.

Внутримозговая гематома Локализуются вблизи аневризмы. Но при ПМ-ПСА м. б. гематомы в противоположной лобной доле или с двух сторон. Часто при повторных разрывах из-за спаечного процесса в оболочках мозга после первого кровоизлияния. Струя крови прорывает измененную кору и распространяется в белое вещество или желудочки мозга.

Постгеморрагический период Течение разнообразно. Через 2 -4 недели - все клиничемкие симптомы идут на убыль При повторном кровоизлиянии еще более тяжелое состояние и смерть. Инвалидизация – остаются грубые двигательные, речевые, психические симптомы как результат разрушения мозга от артериального спазма или в/м гема- томы. У всех остается риск повторного разрыва аневризмы.

Клинические проявления · · · Внезапное начало с резчайшей головной болью Тошнота, рвота Менингеальные симптомы Нарушение сознания (от оглушения до комы) Симптомы «локализации» - компрессия прилегающих структур (например, глазодвигательные нарушения при воздействии А на III пару ЧН)

subarachnoid space ventricles

Клиническая картина САК Интенсивная головная боль, тошнота, рвота, фотофобия Нарушение уровня сознания Эпилептические припадки (судороги) Менингеальный симптомокомплекс (ригидность мышц затылка, с-м Кернига и пр. ) Очаговые неврологические симптомы – двоение в глазах, парезы конечностей и ЧН, нарушение памяти Нарушение сознания влоть до комы

Характер головной боли Характер ( «окраска» ) Внезапная ( «удар» …) Острая (нарастающая) Перемежающаяся Хроническая Погрессируюшая Возможный диагноз Субарахноидальное кровоизлияние Менингоэнцефалит, артериит Мигрень, кластерная ГБ ГБ напряжения Опухоль головного мозга

Время Интенсивность

1 2 «Трех-пробирочная» проба ликвора при САК: 3

Диагностика ü Нейровизуализация (КТ/МРТ) ü Исследование ликвора ü Церебральная ангиография (спиральная КТ с боллюсным введением контраста, КТ-ангиография, МРТангиография, ДСАГ)

Нейровизуализационые признаки САК САК/СДК Излившаяся кровь

Внутрижелудочковое кровоизлияние ( «тампонада» )

Внутримозговая гематома с прорывом в желудочки

САК + остро развившаяся внутренняя гидроцефалия

Развитая стадия отека ДЗН с кровоизлияниями Subhyaloid hemorrhage Flame and dot hemorrhages

Церебральная ангиография в 3 D режиме

Катетеризаци онная ангиография по Сельдингеру

Артерии мозга

Передний круг

Задний круг

where is the aneurysm? SAH

where is the aneurysm?

Мешотчатая аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии

Мешотчатая аневризма инфраклиноидного отдела ВСА

Мешотчатая аневризма ПМА – ПСА

Мешотчатая аневризма СМА

Осложнения аневризматических САК Повторное кровоизлияние l Церебральный вазоспазм l Нейрогенный отек легких l Нарушения осмолярности l Судорожный синдром l l Аритмия, ОКС и др. сердечнососудистые проблемы l ЦНС инфекции l Прочие

Прогноз · · · Летальность при САК составляет 4050% Риск повторного кровоизлияния в течение 1 -го месяца 33% (пик – первые 2 недели) Может развиваться синдром нормотензивной гидроцефалии (НТГ)

Лечение Все пациенты с подозрением на САК должны быть госпитализированы !!! Интенсивная терапия и реанимация(при показаниях) Консервативная терапия – дегидратация, спазмолитики, гипотензивные, улучшающие кровоснабжение и метаболизм мозга, антибиотики и др). Операции: - открытые – окклюзия шейки аневризмы; - эндоваскулярные – баллоны, спирали, стенты.

Лечение – хирургическое 1. Клипирование шейки аневризмы Первая операция 1937 г. Дэнди (Dendy) В СССР – 1959 проф. Злотник Е. И. (Минск)

Клипирование

ДО ПОСЛЕ

Эндоваскулярное лечение

Эндоваскулярная нейрохирургия

«Сбрасываемый» баллон для эндоваскулярного выключения АА головного мозга конструкции академика РАМН Ф. Н. Сербиненко

History of Coiling l l l 1987 -1989: Dr Guido Guglielmi (University of Rome) visits Dr Viñuela (Interventional Neuroradiologist) at UCLA and research work on coiling concept starts 1989: Dr Guglielmi comes permanently to UCLA 1989 -1990: Bench and animal research March 6, 1990: First clinical use of Guglielmi Detachable Coil FDA approval in 1995

САК Аневризма бифуркации основной артерии

до после

Эндоваскулярная нейрохирургия

Basilar artery aneurysm before coiling

Basilar artery aneurysm after coiling

Stent + Coil

Wide neck mid basilar aneurysm

Stent + coils

Hydrocoil

Matrix Bioactive Coil

Разрыв аневризмы: 1. 2. 3. 4. Повышение ВЧД достигает уровня САД Кровотечение останавливается в условиях ↓ МК Потеря сознания Клинически в типичных случаях возможны два сценария: 1. 2. Нормализация ВЧД и МК → восстановление функций ЦНС Стационарно повышенное ВЧД способствует дальнейшему падению МК → тотальная ишемия мозга → нарушение проницаемости ГЭБ → отек мозга → усугубление дезорганизации ЦНС

Причины летальности от САК в зависимости от времени инициального кровоизлияния

ВАЗОСПАЗМ Патологические сужение артерий (локальный, сегментарный, диффузный) l Ангиографически выявляется в 40 -70% САК l Клинически проявляется у 20 -30% больных l Максимум выраженности 4 -11 день САК l В результате развивается ишемия и инфаркт мозга l

Вазоспазм в остром периоде САК Свободный гемоглобин → активация каскада СРР, гистамин, серотонин, катехоламины, простагландины, ангиотензин Initial angiogram Repeat angiogram showing vasospasm (small arrows)

Клинически ВАЗОСПАЗМ проявляется: Нарастающей головной болью l Усугублением менингеальных симптомов l Лихорадкой l Тахикардией l ЛЕЧЕНИЕ: Triple H therapy Hypertensive Hypervolemic Hemodilution

Новое в лечении ВАЗОСПАЗМА: В/в введение сульфата магния (нейропротекторное действие – антагонист кальция) Нимодипин (антагонист кальция) Применение ТИРИЛАЗАДА МЕСИЛАТА (антиоксидант/нейропротектор) Применение антагонистов эндотелина Эндоваскулярная интралуминарная ангиопластика

Коррекция повышенного ВЧД Вентрикулярное дренирование/спинальный дренаж l Маннитол l Возвышенное положение головы l Умеренная гипервентиляция ( not< 35 pa CO 2 ) Продолжительность гипервентиляции не должна превышать абсолютно необходимого времени !!! l

Артерио-венозные аневризмы Клубок патологических, резко расширенных и извитых тонкостенных сосудов, содержащих артериальную кровь. Включает гиертрофированные питающие (афферентные) артерии, клубок сосудов с артерио-венозными шунтами и широкие, извитые дренажные (эфферентные вены). Размер от нескольких мм до объема 2 -3 долей мозга. Локализация – белое вещество, кора, пара- и интравентрикулярно, ствол мозга.

АВА в области мозжечка

Кавернозные СМ Гигантская кавернозная СМ лобной доли Типичное гистологическое строение

Симптомы АВА и их патогенез 1. 2. 3. 4. 5. Клинические признаки субарахноидального или в/мозгового кровоизлияния в результате разрыва патологических сосудов. Общемозговые с-мы – головная боль, застой ДЗН. Эпиприпадки – разражение коры мозга пульсирующими сосудами АВА и гипоксия мозга (2 круга кровообращения – 1 обычный – артерии, капилляры, вены и 2 - паразитический – артерии, клубок АВА, дренажные вены). Сочетание эпиприпадков и кровоизлияний. Парезы конечностей – ишемия и хроническая гипоксия мозга

Диагностика АВА 1. 2. 3. 4. 5. Жалобы, анамнез, клиниконеврологическое обследование Краниография, офтальмоскопия, УЗИ (ТКДГ), Эхо-Эс Люмбальная пункция Ангиография Нейровизуализация (КТ, МРТ + сосудистая программа)

Гигантская артериовенозная мальформация

TAE

Evaluation-MRI Flow void on T 1 WI or T 2 WI l Feeding arteries l Nidus l Draining veins l

MRI

Evaluation-Angiography l Клубок сосудов l Большая питающая артерия l Большая дренирующая вена

Лечение АВА 1. Хирургическое: Ø тотальное удаление АВА эндоваскулярные вмешательства – эмболизация Ø 2. Радиохирургия ( «GAMMAKNIFE» ) 3. Консервативная терапия

Каротидно-кавернозные соустья

Этиология l Травматические ЗЧМТ, ОЧМТ Огнестрельные и проникающие ранения Тупая травма шеи l Спонтанные Разрыв аневризмы кавернозного отдела ВСА Воспаление l Ятрогенные ЛОР операции Транссфеноидальные операции

Клиническая картина Застойные явления в орбите (98 %) l Сосудистый пульсирующий шум (95 %) l Глазодвигательные расстройства (88 %) l Зрительные расстройства (54 %) l Интракраниальные кровоизлияния (3 %) l Профузные носовые кровотечения (ложная аневризма в основной пазухе) (1 %) l

Расстройства зрительных функций при травматических ККС наблюдается в 54, 2 %, но только у 1/6 из них причиной нарушения зрения является непосредственная травма нервов. У преобладающего числа больных зрительные нарушения вызваны гемодинамическими расстройствами в орбите.

Схема кровообращения при ККС

Лечение эндоваскулярное l Показания к ускоренному вмешательству Быстро нарастающие застойные явления в орбите с выраженным болевым синдромом Быстро нарастающие зрительные расстройства l Показания к срочному вмешательству Наружные кровотечения из сосудов конъюктивы Профузные носовые кровотечения, обусловленные ложной аневризмой ВСА Интракраниальные кровоизлияния

Разобщение ККС с помощью стента

Инсульты Геморрагические диагностика как и при артериальных аневризмах. Лечение – дифференцированное с учетом показаний и противопоказаний ( тяжесть состояния, объем гематомы, сопутствующие заболевания). Ишемические Диагноз – допплерография артерий, АГ, КТ, МРТ. Лечение – м. б. хирургическое (тромбэндартерэкто мия, тромболизис, окольные анастомозы).

Церебральная ангиография Стеноз ВСА

Стентирование

Thanks for Your Attention & Have a Good Day!!!