Кафедра нервных и нейрохирургических болезней БГМУ Методы обследования

Кафедра нервных и нейрохирургических болезней БГМУ Методы обследования нейрохирургических больных Доцент кафедры, кандидат медицинских наук, А. В. Шамкалович

Учебные задачи лекции: Рентгенографическое исследование: l Краниография l Спондилография Электроэнцефалография Эхоэнцефалоскопия Ультразвуковая допплерография Ультрасонография Компьютерная аксиальная томография Магнитно-резонансная томография Газоразрядная визуализация Позитронная эмиссионая томография Трактография Электромиография, электронейрография Люмбальная пункция: l Ликвородинамические пробы l Исследование спинномозговой жидкости

Учебные задачи лекции: Контрастные методы исследования: Миелография • нисходящая • восходящая Вентрикулография Пневмовентрикулография Ангиография • каротидная • вертебральная • Прямая • Пункционная • По Сельдингеру • КТ-, МРТ - ангиография Диагностические фрезевые отверстия

Рентгенологическое исследование Череп или скелет головы – пожалуй, самое сложное костное образование, состоящее из 29 костей и подразделяющийся на два отдела: мозговой и лицевой. l Мозговой отдел черепа образован «всего» восемью костями: лобная, теменные (две), затылочная и височные (две), которые образуют крышу черепа, а также клиновидной и решетчатой кости. Эти кости плоские, состоят из двух тонких пластинок компактного костного вещества с губчатым веществом внутри. l В состав лицевого черепа входят целых 15 костей; из них парные: носовые, слезные, нижние носовые раковины, верхние челюсти, скуловые и небные; и непарные: сошник, нижняя челюсть и подъязычная кость. Выполняются в 2 -х проекциях (прямой и боковой)

Рентгенограмма черепа в норме 1 -венечный шов; 2 -ламбдовидный шов; 3 -внутренний затылочный выступ; 4 наружный затылочный выступ; 5 -задняя черепная ямка; 6 -ячейка сосцевидного отростка; 7 -сосцевидный отросток; 8 -наружный слуховой проход; 9 -основная часть затылочной кости; 10 -турецкое седло; 11 -клиновидная пазуха; 12 -задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 13 твердое небо; 14 -передня стенка верхнечелюстной пазухи; 15 -передняя 1 -сагиттальный шов; 2 -венечный шов; 3 -лобная пазуха; 4 -пазуха основной кости; 5 канал зрительного нерва; 6 -верхняя глазничная щель; 7 -глазничная часть лобной кости; 8 -пирамида; 9 -подглазничный край; 10 -верхнечелюстная пазуха; 11 -венечный отросток нижней челюсти; 12 -скуловая кость; 13 -сосцевидный отросток; 14 -ячейки сосцевидного отростка; 15 -надглазничный край

Рентгенологическое исследование Что можно увидеть на снимках черепа? l Переломы l Травматическое расхождение швов l Инородные тела l Обызвествления l Аномалии развития l Повышение внутричерепного давления l Костные опухоли l Очаговые дефекты костной ткани l Пневмоцефалия l Форма и размеры турецкого седла

Рентгенологическое исследование Переломы черепа: l. Линейные l. Штыкообразные l. Звездчатые l. Кольцевые l. Оскольчатые l. Вдавленные l. Дырчатые

Рентгенологическое исследование Переломы черепа

Рентгенологическое исследование Расхождение швов При повышенном внутричерепном давлении Травматическое

Рентгенологическое исследование Инородные тела

Рентгенологическое исследование Обызветсвления физиологические : l. Шишковидной железы (50 -70) % l. Сосудистых сплетений l. Твердой мозговой оболочки l. Серповидного отростка l. Мозжечкового намета

Рентгенологическое исследование Обызветсвления патологические : l В опухолях (краниофарингеомы, менингиомы, олигодендроглиомы) l Стенки внутренних сонных артерий l Паразиты (цистицирки, эхинококовые пузыри) l Туберкуломы l Абсцессы мозга l Неоперированные субдуральные гематомы l Туберозный склероз (болезнь Бурневиля) Обызвествленная менингиома

Рентгенологическое исследование Обызветсвления патологические : Метастазы Цистицеркоз

Рентгенологическое исследование Обызветсвления патологические : Оссифицированная пинеалома Туберозный склероз (болезнь Бурневиля)

Рентгенологическое исследование Аномалии развития: l Краниостеноз l Черепно-мозговые грыжи l Платибазия l Базилярная импрессия l Незаращение швов Задняя черепно-мозговая грыжа Метапический лобный шов

Рентгенологическое исследование Признаки повышенного внутричерепного давления: l Пальцевые вдавления l Истончение костей черепа l Углубление черепных ямок l Расширение входа в турецкое седло l Остеопороз спинки турецкого седла l Усиление сосудистого рисунка У детей: l Расхождение швов l Увеличение мозгового отдела черепа l Округлой формы череп Расхождение швов

Рентгенологическое исследование Признаки повышенного внутричерепного давления: Пальцевые вдавления

Рентгенологическое исследование Признаки повышенного внутричерепного давления: Усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления

Рентгенологическое исследование Признаки повышенного внутричерепного давления: Пальцевые вдавления, не заращение родничка, увеличение мозгового отдела черепа при гидроцефалии

Рентгенологическое исследование Костные опухоли

Рентгенологическое исследование Очаговые дефекты костной ткани Ксантоматоз костной ткани Миеломная болезнь

Рентгенологическое исследование Пневмоцефалия Проникающее огнестрельное поражение дробью с пневмоцефалией в лобной области

Рентгенологическое исследование Форма и размеры турецкого седла В норме передне-заднем направлении достигает 8 -15 мм, а в вертикальном – 613 мм

Рентгенологическое исследование Форма и размеры турецкого седла остеопороз спинки Расширение турецкого седла

Рентгенографическое исследование: спондилография Что можно увидеть на снимках позвоночника? l Компрессионные и оскольчатые переломы l Вывихи и переломовывихи позвонков l Инородные тела l Аномалии развития l Опухоли позвонков l Очаговые дефекты костной ткани l Признаки остеохондроза

Рентгенографическое исследование: спондилография Нестабильный перелом тела L 2 позвонка Сцепившийся вывих С 3 позвонка

Рентгенографическое исследование: спондилография Компрессионные переломы L 1, L 2 первой степени Перелом зуба С 2 позвонка

Электроэнцефалография - метод, позволяющий исследовать функциональное состояние головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности Диагностика: l Эпилепсии l Очаговых поражений головного мозга при опухолях, сосудистых и воспалительных процессах

Эхоэнцефалоскопия - УЗИ исследования головного мозга, использующее свойство ультразвука отражаться на границе 2 -х сред М-эхо – сигнал, отраженных от срединных структур мозга (прозрачной перегородки, III желудочка, межполушарной щели, шишковидной железы), и отличающийся наибольшим постоянством. Расположение точек эхолокации в расширенном объеме из 14 точек (по И. А. Загрекову).

Эхоэнцефалоскопия Допустимое отклонение М-эхо до 1 мм. Используют для диагностики внутричерепных гематом, объемных образований головного мозга

Ультразвуковая допплерография Основана на на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отраженного от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови.

Ультразвуковая допплерография Позволяет получить качественные и количественные данные о внутричерепном кровотоке, что необходимо при хирургии аневризм сосудов мозга Дуплексное сканирование внутренней сонной артерии. Видна сформировавшаяся небольшая атеро-склеротическая бляшка, просвет сосуда немного сужен (А); более поздняя стадия атеросклероза - просвет сосуда внутренней сонной артерии частично перекрыт большой бляшкой (Б); окклюзия - полное закрытие просвета сосуда бляшкой (В); извитость артерии (Г) (Изображение: «Наука и жизнь» )

Ультрасонография На экране монитора получается 2 -хмерное ультразвуковое изображение контуров и структуры исследуемого органа УС-изображение при перивентрикулярных лейкомаляциях у новорожденных (острый и резидуальный периоды); вариант острого периода ПВЛ, режим сканирования S 2(3, 5 S) 1 – сосудистое сплетение; 2 – область перивентрикулярной лйкомаляции (гиперэхо-генная фаза)

Ультразвуковая допплерография Используется в нейротравматологии, нейроонкологии, диагностики пороков развития Опухоль третьего желудочка у мальчика 9 лет. ТУС в режиме ТН 0(3, 5 S). 1 – холмики среднего мозга; 2 – изоэхогенный третий желудочек

Компьютерная аксиальная томография Позволяет получить отчетливые изображения срезов головного мозга и внутричерепных патологических процессов неинвазивным способом

Компьютерная аксиальная томография

Компьютерная аксиальная томография Менингиома бугорка турецкого седла Краниофарингеома

Компьютерная аксиальная томография Массивная субдуральная гематома Массивная эпидуральная гематома

Компьютерная аксиальная томография Вдавленный перелом правой лобной кости с

Компьютерная аксиальная томография Киста правого полушария головного мозга

Компьютерная аксиальная томография Менингиома правой теменно-затылочной области с паратуморозным отеком

Компьютерная аксиальная томография Травматическая внутримозговая гематома Инсультная гематома с прорывом крови в желудочки, субарахноидальное кровоизлияние

Магнитно-резонансная томография Данная методика основана на том исходном положении, что в тканях организма существуют мельчайшие частицы, направление движения которых может быть изменено в магнитном поле.

Магнитно-резонансная томография Грудо-поясничный отдел позвоночника Опухоль спинного мозга на уровне Th 6 -Th 7

Магнитно-резонансная томография Грыжа диска L 5 -S 1

Магнитно-резонансная томография МРТ –картина аденомы гипофиза

Магнитно-резонансная томография Венозное кровообращение головного мозга

Магнитно-резонансная томография Невринома на уровне L 2 -L 5

МРТ Глиобластома левого полушария головного мозга КТ Состояние после хирургического лечения

Газоразрядная визуализация Используется современной медициной для скрининговых исследований энергетической и вегетативной составляющих, что позволяет динамически протоколировать и анализировать спектр нормальных и патологических состояний организма На ГРВ – грамме представлены два снимка демонстрирующих результаты проведенных терапевтических мероприятий. (до и после лечения).

Газоразрядная визуализация На ГРВ – грамме (представлена ниже) обнаружена ранее не диагностированная патология шейного отдела позвоночника, оказывающая прямое влияние на мозговой кровоток, что позволяет правильно скорректировать лечебные мероприятия. Основной симптом при поступлении: "Повышенное внутричерепное давление".

Позитронная эмиссионая томография Позволяет оценить функциональное состояние мозга и степень его нарушения Применяется в хирургии эпилепсии, опухолях головного мозга, ранней диагностики хореи Гентингтона, а также для изучения сосудистых заболеваний мозга (инсультов).

Трактография Используется для диагностики болезней белого вещества, обусловленных врожденными дефектами метаболизма, травматических, аутоимунных, токсических и радиационных повреждений.

Трактография Информация о расположении проводящих путей, их заинтересованности в патологическом процессе (смещение/деформация или инвазия и повреждение) позволит планировать объем оперативного вмешательства при удалении внутримозговых опухолей с целью максимально радикальной резекции опухоли и минимальными послеоперационными осложнениями.

Электромиография, электронейрография - это ценные методы обследования при изучении состояния периферических нервов и мышц верхних и нижних конечностей, шеи, лица и т. д. Процедура диагностики состояния нерва и мышц электромиографии (ЭМГ) и электронейрографи и (ЭНГ) абсолютно безболезненна.

Электромиография, электронейрография Электромиография (ЭМГ) и электронейрография (ЭНГ) — это очень информативное исследование, если врач хочет определить, что у больного имеется кистевой туннельный синдром на уровне карпального канала, периферическая нейропатия и полинейропатия (алкогольная или диабетическая) или другие синдромы, спровоцированные каким либо иным травматическим повреждением периферического нерва.

Люмбальная пункция Проводится под местной анестезией в межостистых промежутках LII-LIII , LIII-LIV, LIV -LV, LV-SI. У детей LIII-LIV, LIV-LV, LV-SI.

Люмбальная пункция Показания: Диагностические l подтверждение или исключение травматического или спонтанного субарахноидального кровоизлияния l диагностика менингита l проведение ликвородинамических проб Лечебные l введение антибиотиков при воспалительных заболеваниях мозга и мозговых оболочек l санация ликвора в послеоперационном периоде и при массивном субарахноидальном кровоизлиянии

Люмбальная пункция Противопоказания: l Подозрения на внутричерепную гематому l Застойные диски зрительных нервов l Объемные образования задней черепной ямки l Объемные образования спинного мозга l Воспалительные изменения кожи в месте предполагаемой пункции ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ КАТЕГОРИЧЕСКИ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ ОККЛЮЗИИ ЛИКВОРНЫХ ПУТЕЙ НА ЛЮБОМ УРОВНЕ.

Люмбальная пункция Осложнения: l Повреждения эпидуральных вен l Травма спинно-мозгового корешка l Воспалительные изменения l Имплантация кусочка эпидермиса в субарахноидальное пространство с последующим развитием (через 1 -9 лет) опухоли – эпидермоида, холестеатомы l Вклинение ствола головного мозга (необходимо проведение реклинации)

Люмбальная пункция Исследование спинно-мозговой жидкости: l Количество белка – 0, 3 г/литр l Количество клеток – (1 -8)*10^9 l Сахар – в 2 раза меньше, чем в крови (2. 00 -4. 18) ммоль/л. l При субарахноидальном кровоизлиянии измененные эритроциты (неизмененные могут попасть в ликвор с путевой кровью) l При опухолях головного и спинного мозга повышение белка при нормальном клеточном составе – белково-клеточная диссоциация l При воспалительных заболеваниях повышение клеток при незначительном повышении белка – клеточно-белковая диссоциация l При злокачественных опухолях – атипичные клетки

Люмбальная пункция Ликвородинамические пробы Проводят для исследования проходимости подпаутинного пространства спинного мозга в тех случаях, когда предполагают сдавление спинного мозга и подпаутинного пространства опухолью, гематомой, смещенным позвонком, грыжей межпозвонкового диска, костными отломками, кистой, инородными телами и др. Проба Квеккенштедта – сдавление яремных вен на шее. Проба Стукея – давление на переднюю брюшную стенку до ощущения пульсации брюшной аорты. Проба Пуссепа – наклон головы вперед с подведением подбородка к передней поверхности грудной клетки на 10 сек. При отрицательных пробах происходит быстрое повышение ликворного давления до 300 -500 мм вод. ст. (в норме 100 -180 мм положения лежа и 250 -300 – сидя), что свидетельствует о проходимости ликворных пространств.

Контрастные методы исследования

Миелография Нисходящая – выполняется после пункции субарахноидального пространства из субокципитального прокола и введения контрастного вещества При выполнении пункции опасность повреждения ствола головного мозга

Миелография Восходящая – введение контрастного вещества через люмбальный прокол с опущенным головным концом Переломо-вывих Th 11 -Th 12 с полным блоком ликворных путей

Миелография Грыжа диска L 4 -L 5

Вентрикулография и пневмовентрикулография Введение воздуха или контраста при пункции бокового желудочка – вентрикулография. Пневмовентрикулография – введение воздуха в субарахноидальное пространство при люмбальной пункции в сидячем положении. Желудочки головного мозга

Вентрикулография Пункция переднего рога бокового желудочка проводится в точке Кушинга

Вентрикулография и пневмовентрикулография Показания: l Проведение дифференциальной диагностики между объемными, сосудистыми заболеваниями и последствиями перенесенных воспалительных и травматических процессов головного мозга l Уточнение локализации внутричерепного патологического процесса, его распространенности, объема и выраженности l Лечебная цель – для восстановления ликвородинамики у больных с рубцовоспаечными процессами головного мозга воспалительного и травматического генеза, а также при эпилепсии

Вентрикулография и пневмовентрикулография Противопоказания: l Дислокационный синдром l Наличие застойных дисков зрительных нервов l Наличие или предположение о локализации объемного процесса в задней черепной ямке или височной доле

Вентрикулография Катетер

Пневмовентрикулография Компремирован правый боковой желудочек Гидроцефалия

Вентрикулография и пневмовентрикулография Гидроцефалия Смещение желудочковой системы слева направо

Ангиография Введение контрастного вещества в сосуды головного мозга с последующей рентгенографией черепа – церебральной ангиографией. 1927 г. Э. Мониц

Ангиография Показания: Для диагностики: l объемных образований головного мозга и их кровоснабжения l Патологии сосудов головного мозга l Внутричерепных гематом ВИДЫ: l Каротидная l Вертебральная l Панангиография

Ангиография Противопоказания: l Терминальное состояние больного l Повышенная чувствительность к йодистым препаратам ВИДЫ: l Прямая – выделение общей сонной артерии на шее и введение в нее контраста l Пункционная – введение контраста через пункцию артерии на шее l По Сельдингеру – пункция бедренной артерии, введение катетера и по аорте продвижение к нужной артерии (возможно выполнить церебральную панангиографию)

Ангиография Вертебральная ангиография

Ангиография По Сельдингеру

Мешотчатая аневризма инфраклиноидного отдела ВСА

Мешотчатая аневризма ПМА – ПСА

Ангиография 2 1 3 Мешотчатая двудольчатая аневризма средней мозговой артерии (1), отклонение передней мозговой артерии (2) от средней линии (3), бессосудистая зона

Гигантская артериовенозная мальформация

Ангиография Артериовенозная аневризма средней мозговой артерии

Ангиография 1 2 Отклонение передней мозговой артерии (1) от средней линии, бессосудистая зона (2)

Ангиография 1 2 Бессосудистая зона (1) теменной области – двояковыпуклая линза (эпидуральная гематома), отклонение передней мозговой артерии (2) от средней линии

Ангиография Выполнение ангиографии при переломе черепа

Ангиография Вертекс гематомы

Ангиография 3 Перелом черепа (1), отклонение передней мозговой артерии (2) от средней линии, субдуральная гематома (3) 2 1

Ангиография Отклонение передней мозговой артерии от средней линии

Ангиография Отклонение передней мозговой артерии от средней линии, бессосудистая зона – «симптом бокала»

Ангиография 2 Отклонение передней мозговой артерии (1) от средней линии, бессосудистая зона (2) – двояковогнутая линза (субдуральная гематома) 1

Ангиография Окклюзия внутренней сонной артерии

Ангиография Стеноз передней мозговой артерии

Ангиография Артериовенозная мальформация средней мозговой артерии

Ангиография Гигантская аневризма основной артерии: а) до лечения; б) после эндоваскулярного выключения

МРТ - ангиография Вилизиев круг, аневризма бифуркации средней мозговой артерии

КТ- ангиография Вилизиев круг, гигантская аневризма бифуркации основной артерии

КТ-, МРТ - ангиография Гигантская артериовенозная мальформация средней мозговой артерии

Магнитно-резонансная ангиография артерий Белыми стрелками показаны: сужение (стеноз) правой внутренней сонной артерии (А); стеноз левой внутренней сонной артерии и закупорка (окклюзия) правой (Б); окклюзия левой внутренней сонной артерии (В); стеноз правой позвоночной артерии (Г); извитость правой и левой сонных артерий (Д)

Диагностические фрезевые отверстия Показано выполнение при коматозном состоянии больного и отсутствии в клинике КТ, МРТ, возможности выполнить ангиографию

Диагностические фрезевые отверстия Выполняются из 4 -х типичных точек: лобная область, теменная, височная и над задней черепной ямкой

Диагностические фрезевые отверстия Накладывают на стороне перелома, широкого зрачка, травматического повреждения. Для исключения внутримозговой гематомы выполняют пункцию мозга