КАФЕДРА НЕЙРОХИРУРГИИ Заболевания и повреждения периферической нервной системы

Эпидемиология повреждений нервов • • • 1. 5 – 10% от всех травм 60% - инвалидизация Наиболее часто сочетанные повреждения: 1. 12 -15% - магистральные сосуды 2. 20 -22% - сухожилия 3. 14 -25% трубчатые кости

Анатомо-физиологические основы • Нерв –это структурный элемент нервной системы, состоящий из нервной ткани (дендриты, аксоны, леммоциты), соединительной ткани и собственной системы кровоснабжения • Функция нерва – проведение электрических импульсов в обоих направлениях

• 50 -80% сечения – оболочки Анатомия периферического нерва • 20 -50% - нервная ткань • Число пучков – 2 -20

Поперечный срез периферического нерва 2 1 4 3 5

Изменения в нерве после его повреждения • Поврежденные нервные волокна срастаться не могут • Периферический конец нерва подвергается «валлеровской дегенерации» (Waller, 1850) • Изменения начинаются уже в первые часы после повреждения

Регенерация нерва после повреждения и шва • На концах поврежденных аксонов образуются колбы роста (наплывы аксоплазмы) • Леммоциты образуют тяжи, соединяющие центральный и периферический концы • Аксоны центральной части двигаются вперед по лентам из леммоцитов. Скорость 1 мм/сут

Дегенерация и регенерация после шва нерва 1. Целое нервное волокно. 2. Валлеровская дегенерация 3. Регенерация после сшивания. 4. Созревание волокна

Классификация повреждений периферических нервов (ВМА) • Открытые (резанные, колотые, рубленные, размозженные, ушибленные, огнестрельные) • Закрытые (сотрясение, ушиб, тракция, сдавление) – 80 % самопроизвольных восстановлений • Ятрогенные (инъекции, жгуты, гипс, операции) – 20% всех повреждений

Классификация повреждений периферических нервов (Seddon) • Neuropraxia – физиологический перерыв (компрессия или ишемия). Двигательная ф-я страдает > чем чувствительная. Автономная функция сохранена. Нет дегенерации. Восстановление : часы – 6 -8 нед. • Axonotmesis – разрыв аксонов и миелиновых оболочек. Валлеровская дегенерация. Восстановление: 1 мм/сут • Neurotmesis – полное повреждение нерва. Спонтанное восстановление невозможно.

Общая симптоматика поражений периферических нервов • Двигательные расстройства: вялый парез или паралич мышц, снижение или утрата глубоких рефлексов • Чувствительные нарушения: с-мы выпадения (гипестезия, анестезия) и раздражения (парестезия, гиперпатия) • Вегетативные нарушения: нарушение потоотделения, сосудодвигательные и трофические изменения

Диагностика поражений периферических нервов • Частная клиническая симптоматика изложена в руководствах • Инструментальная диагностика: 1. Стимуляционная электромиография 2. МРТ нервных стволов

Лечение • Хирургическая помощи больным с повреждениями периферических нервов должна осуществляться в специализированных стационарах (Требования: специалисты, оборудование и инструментарий для выполнения микронейрохирургии)

Лигатура на локтевом нерве

Первая помощь • Повреждения нерва диагностируются редко 1. Остановка кровотечения 2. Асептическая повязка 3. Обезболивание 4. Транспортная иммобилизация

Первая врачебная помощь • Общие правила для раненных в конечности • ПХО раны при возможности • Манипуляции на нерве не производятся

Квалифицированная медицинская помощь • Хирургические вмешательства на периферических нервах не выполняются • При обнаружении повреждения нерва в ходе ПХО концы нерва укрывают мягкими тканями. Рана закрывается по общим правилам.

Специализированная медицинская помощь • Шов нерва – точное сопоставление и удержание в соприкосновении поперечных срезов концов нерва • Первичный шов (накладывается во время ПХО) • Отсроченный ранний (до 3 мес. ) • Отсроченный поздний (после 3 мес. ) • Обычный срок наложения шва – 3 -4 нед. , когда рана зажила

Методы хирургического лечения повреждений нервов • • • Эпиневральный шов (6/0 -8/0) Межпучковый шов (7/0 -10/0) Аутопластика (дефекты нервных стволов >5 см, чаще используется икроножный нерв, (7/0 -10/0) • Невротизация (при травме плечевого сплетения • Невролиз

Микрохирургический эпиневральный Шов локтевого нерва

СОСТОЯНИЕ ШВА НЕРВА ЧЕРЕЗ 1 ГОД

Повреждение первичных стволов плечевого сплетения

Невротизация за счет добавочного нерва

Социальная реабилитация пациента

КАФЕДРА НЕЙРОХИРУРГИИ НГМУ Дегенеративные заболевания позвоночника

МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИКА Нижне-поясничные боли (НПБ): Ø 15% всех пропусков работы по болезни Ø 1 миллион обращений ежегодно Ø 100 тыс. направлений в госпиталь Ø 5 тыс. операций (Великобритания) Обобщенная статистика: Ø 25% имеют признаки заболевания диска 1 -3% больных с НПБ имеют грыжу диска 1% - радикулопатию Ø 200 -700 на миллион населения подвергаются хирургии.

РОССИЙСКАЯ СТАТИСТИКА Пояснично-кресцовый остеохондроз: Ø 20 -80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе Ø 20, 4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваний костно -суставной системы Ø 0, 4 на 10000 жителей – инвалидизации при дегенеративных заболеваний позвоночника

ОПРЕДЕЛЕНИЯ Ø Радикулопатия – дисфункция корешка (боль, чувствительность, слабость, угасание рефлекса) Ø Ø Ишиас – боль в результате радикулопатии L 4, L 5, S 1 Механические НПБ – мышечно-скелетные боли (параспинальные мышц, связки, суставы)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НПБ 1. Травма позвоночника 2. Механические НПБ 3. Дегенеративные заболевания позвоночника А. Пролапс диска Б. Дегенеративный спондилолистез В. Стеноз позвоночного канала Г. Синдром бокового кармана (lateral recess syndrome) Интраабдоминальная и сосудистая патология (диссекция аорты) 5. Спинальные опухоли 4. А. Интра- и экстрадуральные, первичные или метастатические Б. Опухоли позвоночника (остеойд-остеома, доброкачественная остеобластома)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НПБ 6. Инфекции А. Дисцит Б. Эпидуральный абсцесс В. Остеомиелит позвоночника 7. 8. 9. 10. Анкилозирующий спондилит Болезнь Пажета позвоночника Патологический перелом Психологические причины

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Ø КЛИНИЧЕСКИЙ Ø РЕНГЕНОГРАФИЯ Ø Ø МРТ КТ МИЕЛОГРАФИЯ КТ-МИЕЛОГРАФИЯ

РАДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Рентгенография ПОКАЗАНИЯ: Подозрение на инфекцию, злокачественность, перелом, воспалительный спондилит. 1. Возраст > 50 или < 20 2. Значительная травма 3. Системные заболевания 4. Анамнез о злокачественных опухолях, неожиданная утрата веса 5. Больные с неврологическим дефицитом 6. Лихорадка 7. Алкоголики, наркоманы 8. Диабетики 9. Иммунодефициты (стеройды) 10. Спинальные, урологические, гинекологические операции 11. Боли в покое 12. Боли более 4 -6 недель

Боковая рентгенограмма и томограмма у больного с дисцитом и остеомиелитом

Компьютерная томография 80 -95% чувствительности 68 -88% специфичность ПРЕИМУЩЕСТВА: 1. 2. 3. 4. 5. Визуализация мягких тканей (пролапс диска, включая крайне латеральный вариант, параспинальные ткани) Отличная визуализация костных структур Неинвазивность Возможность амбулаторного обследования Быстродействие

Компьютерная томография ОСТЕОЙД-ОСТЕОМА

Компьютерная томография (грыжа диска)

МР томография ПРЕИМУЩЕСТВА: 1. Обеспечивает сагиттальную проекцию 2. Оценка состояния конского хвоста 3. Лучшая визуализация окружающих мягких тканей 4. Неинвазивность 5. Отсутствие лучевой нагрузки

МР томография НЕДОСТАТКИ: 1. Длительность обследования 2. Худшая визуализация кости 3. Дороговизна 4. Трудности оценки при сколиозе

МР томография (грыжа диска)

МР томография ü 24% асимптомных больных демонстрируют выпячивание диска ü 4% стеноз позвоночного канала. ü У пожилых (60 -80 лет) этот процент возрастает до 36 и 26% соответственно (Boden et al, 1990) “Лечи больного, а не его скан!”

Миелография НАХОДКИ: ü Экстрадуральный дефект заполнения на уровне выпавшего диска ü Полный блок ( при грубом стенозе или массивном выпадении диска) ü Тонкие изменения( урезание заполнения корешка, ”двойная тень”) Чувствительность и специфичность равна КТ

Миелография ПРЕИМУЩЕСТВА: 1. Визуализация в сагиттальной проекции (нет на КТ) 2. Оценка конского хвоста (нет на КТ) 3. Обеспечивает функциональную информацию 4.

Миелография НЕДОСТАТКИ: 1. Требует госпитализации 2. Можно пропустить патологию за пределами канала напр. латеральное выпадение диска) 3. Инвазивность 4. Риск серьезных осложнений (

РАДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА - “ ” Миелография +” “

КТ миелография

ЛЕЧЕНИЕ НПБ q Если специфический диагноз установлен (напр. протрузия диска, стеноз позвоночного канала) и при отсутствии ургентных показаний для хирургии, рекомендуется проведение пробного консервативного лечения q Если нет специфического диагноза, рекомендуется начать консервативное лечение и продолжить наблюдение

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Подавляющее число больных требует кратковременного лечения: 1. 2. 3. 4. 5. Постельный режим на дому 1 -2 недели с минимальными перемещениями. У больных с НПБ без радикулопатии обычно достаточно нескольких дней. Анальгетики и наркотики ( последние не более 2 -3 недель) Образование: как работать над позой, как спать, как поднимать тяжести Постепенное возвращение к нормальной двигательной активности Постепенное начало упражнений без чрезмерной нагрузки

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Через 1 -2 недели дальнейшая польза от постельного режима сомнительна, а осложнения реальны (слабость, скованность в суставах). Рекомендуется приступить к физической терапии: 1. 2. 3. 4. ЛФК Глубокое прогревание (диатермия) TENS: статистически недостоверно лучше чем плацебо, ничего не добавляет к ЛФК (Deyo et al. , 1990) Тракции за таз: малые веса неэффективны, требуемая нагрузка более 2/3 веса больного – болезненна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. 2. 3. Хирургия пролабируемого диска, стеноза позвоночного канала, опухолей позвоночника по показаниям Спондилодез (LSF). Использование при спондилолистезах, дегенеративных заболеваниях диска, синдроме “слабой спины” (FBS) противоречиво. Пока не проведено ни одного крупного рандомизированного трайла (Turner et al. , 1992). Требуются международные исследования доказательства эффективности использования инструментария.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ ДИСКА 1. Дегенерация диска 2. Выпадение диска А. Протрузия (сублигаментарная), ограниченный пролапс Б. Секвестрированный пролапс 3. Дисцит А. Септический Б. Асептический

ГРЫЖИ ПОЯСНИЧНЫХ ДИСКОВ Ø L 1 -L 2 – 0. 28% Ø L 2 -L 3 – 1. 3% Ø L 3 -L 4 - 3. 6% Ø L 4 -L 5 & L 5 -S 1 до 98% Ø Экстрафораминальная и фораминальная грыжи 310%

ГРЫЖИ ДИСКА В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Ø 0. 4% всех операций по поводу грыж диска проводится больным младше 17 лет (Mayo) Ø Частое сочетание с врожденными аномалиями (переходный позвонок, гиперлордоз, cпондилолистез, спина бифида)

СИМПТОМЫ КОМПРЕССИИ КОРЕШКА А. Симптомы радикулопатии 1. Боль, иррадиирующая по нижней конечности 2. Двигательная слабость 3. Нарушения чувствительности в пораженном дермотоме 4. Изменения рефлексов 5. Симптом Тренделенбурга

СИМПТОМЫ КОМПРЕССИИ КОРЕШКА Б. Положительные симптомы натяжения 1. 2. 3. Симптом Ласега Крэмп тест Перекрестный симптом поднятия прямой ноги 4. FABER проба ( диф. диагноз с заболеваниями тазобедренного сустава и механическими НПБ)

СИМПТОМЫ КОМПРЕССИИ КОРЕШКА B. История облегчения боли при согнутом бедре и колене ( подушка под коленом) C. Г. Необходимость часто менять положение Д. Усиление боли при кашле и чихании Е. Симптомы со стороны мочевого пузыря (снижение чувствительности, симптомы раздражения, задержка)

СИМПТОМЫ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ ДИСТРЕССЕ (нахождение любых 3 признаков) 1. 2. 3. 4. Боль на симуляцию аксиальной нагрузки( давление на макушку) Непостоянство ответа (резкая боль на пробу Ласега в положении лежа и отсутствие реакции в положении сидя) Чрезмерная реакция при обследовании Двигательный или чувствительный дефицит в несоответствующих зонах

ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖ ГРУДНОГО ДИСКА Ø 0. 25 -0. 75% всех грыж диска. Ø 80% случается у больных в возрасте между 30 -50 годами Ø 75% - ниже Т 8 с пиком (26%) на Т 11 -Т 12 Ø История травмы у 25% больных Ø Симптомы: боль (60%) чувствительные расстройства (23%) двигательные (18%)

ГРЫЖА ГРУДНОГО ДИСКА МР ТОМОГРАФИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖИ ПОЯСНИЧНОГО ДИСКА ПОКАЗАНИЯ: 1. Показания для ургентной хирургии: А. Синдром конского хвоста Б. Прогрессирующий остро возникший двигательный дефицит (висячая стопа). Парез неизвестной продолжительности является сомнительным показанием для декомпрессии. 2. Относительно неотложным показанием является нестерпимые боли несмотря на адекватную терапию

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖИ ПОЯСНИЧНОГО ДИСКА 3. Отсутствие улучшения на консервативное лечение. 85% больных с острой протрузией диска поправляются без хирургии. Рекомендуется консервативная терапия 5 -8 недель с момента радикулопатии перед назначением хирургического лечения 4. Настоятельное требование больного на хирургическом лечении

СИНДРОМ КОНСКОГО ХВОСТА ВСТРЕЧАЕМОСТЬ: 1 -2% всех грыж диска ПРИЧИНА: Массивный разрыв диска чаще по средней линии на уровне L 4 -L 5 обычно наслаивающийся на предсуществующую патологию (стеноз канала, фиксированный спинной мозг).

Симптоматика синдрома конского хвоста 1. Нарушения сфинктеров А. Задержка Б. Недержание В. Снижение анального тонуса (60 -80%) 2. Седельная анестезия (75% больных с полной анестезией рискуют иметь постоянный паралич мочевого пузыря)

Симптоматика синдрома конского хвоста 3. Значительная двигательная слабость вовлекает больше чем один корешок, может прогрессировать до параплегии) 4. НПБ и ишиас (Ишиас может быть билатеральным, унилатеральным и отсутствовать. Прогноз хуже при билатеральном и отсутствии ишиаса) 5. Половые дисфункции

СИНДРОМ КОНСКОГО ХВОСТА МИЕЛОГРАФИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИ ПОЯСНИЧНОЙ РАДИКУЛОПАТИИ 1. Чрезканальный доступ А. Стандартная ляминэктомия и дискэктомия Б. Микродискэктомия 2. Внутридисковые процедуры (10 -15% больных хирургической группы) А. Перкутанная эндоскопическая дискэктомия Б. Лазерная диск-декомпрессия В. Хемонуклеолизис (хемопапаин)

МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРЫЖИ ДИСКА ü ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИКРОСКОПА И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНСТРУМЕНТОВ ü УДАЛЕНИЕ ВСЕХ ФРАГМЕНТОВ ДЕГЕНЕРИРОВАННОГО ДИСКА ü СОХРАНЕНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ ü ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛЕЕВОЙ КОМПОЗИЦИИ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАНЫ

ОПЕРАЦИОННОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ РАЗМЕТКА

МИКРОДИСКЭКТОМИЯ

ВИДЕОКАДРЫ ЭТАПОВ МИКРОДИСКЭКТОМИИ Грыжа Эпидуральная клетчатка Дисковое пространство Поперационна я рана

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ü ПОДЪЕМ С ПОСТЕЛИ НА СЛЕДУЮЩИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ü ОБУЧЕНИЕ МЕТОДУ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ЛОКОМОЦИИ

РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОДИСКЭКТОМИИ ü 100% БОЛЬНЫХ ПРИ ВЫПИСКЕ УДОВЛЕТВОРЕНЫ РЕЗУЛЬАТОМ ОПЕРАЦИИ ü 98% БОЛЬНЫХ НА ПРОТЯЖЕНИИ 2 -Х ЛЕТ УДОВЛЕТВОРЕНЫ РЕЗУЛЬТАТОМ ОПЕРАЦИИ ü 58% БОЛЬНЫХ ПОЛНОСТЬЮ СВОБОДНЫ ОТ ОПЕРАЦИОННЫХ СИМПТОМОВ

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОДИСКЭКТОМИИ

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ХОРОШИМ ИСХОДОМ ХИРУРГИИ: 1. Высокая пропорция боли в ноге по сравнению со спиной (Abramovitz, Spangfort) 2. Полный, свободный пролапс диска 3. Отсутствие истории производственной травмы 4. Продолжительность симптомов менее 6 мес.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВНУТРИДИСКОВЫХ ПРОЦЕДУР 1. Подходящий тип выбухания диска (подлигаментарная протрузия) 2. Подходящий уровень (L 5 -S 1 труден для этой процедуры из-за угла) 3. Не рекомендуется при неврологическом дефиците

Перкутанная эндоскопическая дискэктомия

СПИНАЛЬНАЯ ЭНДОХИРУРГИЯ I. КОНЦЕПЦИЯ ПРЕИМУЩЕСТВО: МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬ ДВУМЯ РУКАМИ БЕЗ ДЕРЖАТЕЛЯ 1 ЭНДОСКОП …. . И 3 ИНСТРУМЕНТА

СПИНАЛЬНАЯ ЭНДОХИРУРГИЯ I. КОНЦЕПЦИЯ МОБИЛЬНОСТЬ. . . ВРЕМЯ: 3 СЕКУНДЫ

СПИНАЛЬНАЯ ЭНДОХИРУРГИЯ I. КОНЦЕПЦИЯ . . . ВО ВРЕМЯ ВСЕЙ ОПЕРАЦИИ

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ДИСКА

СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ (ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ)

Dynamic Stabilisation

Interspinous Stabilizer • Silicone bumper • Polyester mesh & suture • Minimal access • Less tissue disruption

РАДИОЧАСТОТНАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ НПБ

МЕТОДИКИ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОДЕСТРУКЦИИ ПРИ НПБ ü Чрескожная фасеточная денервация ü Денервация межпозвонковых дисков ü Радиочастотная деструкция симпатических ганглиев ü Парциальная ризотомия

КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ü Длительность болевого синдрома более 6 -12 месяцев ü Не эффективность проводимого лечения, включая медикаментозную терапию ü Положительная диагностическая и прогностическая блокады

ЭТАПЫ RF

СПАСИБО ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ!