Кафедра микробиологии вирусологии и иммунологии Каз НМУ Лечебный

Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Каз. НМУ Лечебный факультет Лекция 16 Пикорнавирусы. Вирусы полиомиелита, Коксаки, ЕСНО. Вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е. лектор: Ланкина Марина Вячеславовна

План лекции: I Пикорнавирусы 1. Вирус полиомиелита 2. Вирус ECHO 3. Вирус Коксаки (морфология, культивирование, антигенная структура, патогенез, лабораторная диагностика, профилактика, лечение) II Вирурсы гепатита 1. ВИРУС ГЕПАТИТА А (ВГ-А (характеристика и свойства вируса) 2. ВИРУС ГЕПАТИТА В (HBV – hepatis B virus) (характеристика и свойства вируса) 3. ВИРУС ГЕПАТИТА С(HCV) (характеристика и свойства вируса) 4. ВИРУС ГЕПАТИТА Д (ВГД). (характеристика и свойства вируса) 5. ВИРУС ГЕПАТИТА Е (HEV) (характеристика и свойства вируса) 6. Вирус гепатита G (ВГ- G) (характеристика и свойства вируса) 7. Вирус гепатита ТТ (ВГ-ТТ). (характеристика и свойства вируса)

Пикорнавирусы

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИКОРНОВИРУСОВ: n n n Сем. PICORNOVIRIDAE 4 Рода: ENTEROVIRUS (вирус полиомиелита, Коксаки групп А и В, ЕСНО, вирус гепатита А, энтеровирусы серотипов 68 -72) –вызывают нейроинфекции и заболевания различных органов и тканей RHINOVIRUS-риновирусы человека и животных (ОРВИ у человека) APHTOVIRUS-вирус ящура человека CARDIOVIRUS-редки у человека, в основном у животных

2. ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ЭНТЕРОВИРУСОВ: n n n n -мелкие размеры (около 28 нм) -положительный РНК-содержащий геном, который функционирует в качестве и. РНК и обладает инфекционным началом -простые вирусы, нет супероболочки (резистентны к действию желчных кислот) -кубический тип симметрии -сходный механизм репликации в лимфоидной ткани кишечника и носоглотки -в оболочке нет липидов и углеводов (эфиронечувствительны) 3. -устойчивы во внешней среде (сточные воды, отходы производства) , где не утрачивают своих инфекционных свойств и это имеет эпидемиологическое значение -кислотоустойчивы и относительно стабильны при низких значениях р. Н (позволяет выжить в кислой среде желудка).

Структура энтеровирусов

n 4. ПОЛИОМИЕЛИТ- острое инфекционное заболевание, характеризуемое поражением передних рогов серого вещества спинного мозга, в связи с чем развиваются пожизненные вялые параличи нижних конечностей. (Болезнь Хайне - Медина).

n n 5. -Одно из самых древних заболеваний ((имеются древние изображения людей, страдающих этой болезнью); первое описание дал еще Гиппократ -начало научного подхода -1840 г (монография Хайне ) и 1890 г работа Медина, где описана болезнь и эпидемиология полиомиелита -вирусная этиология была установлена Ландштайнером и Поппером (1909) -1951 г было выделено 3 группы (серотипа).

6. МОРФОЛОГИЯ: n n -икосаэдричекский тип симметрии (похожа на ягоду малину) -капсид из 60 белковых субъединиц.

7. АНТИГЕНЫ ВИРУСА ПОЛИОМИЕЛИТА: n n n n Имеется 2 Аг: N (native-исходный)-это цельная частица-белок +РНК H (heated-гретый)-это пустая частица без РНК 8. 3 СЕРОТИПА (дифференциация в РН): 1 тип Брунгильда (65 -95%) –вызывают эпидемические параличи у человека и обезъян 2 тип Лансинг – вызывает заболевания у людей, обезъян, грызунов 3 тип Леон - вызывает заболевания у людей. 9. -ВСЕ ОНИ ИМЕЮТ ОБЩИЙ КОМПЛЕМЕНТСВЯЗЫВАЮЩИЙ Аг

КУЛЬТИВИРОВАНИЕ И РЕПРОДУКЦИЯ: n n -выраженное ЦПД в первичных КК (хирургические отходы, эмбрионы) и перививаемых культурах (фибробласты человека, HELA, Hep-2, СОЦ и др) РЕПРОДУКЦИЯ 5 -7 ЧАСОВ.

РЕПЛИКАЦИЯ n n n n -взаимодействие вируса с рецепторами и проникновение вируса в клетку путем веропексиса или эндоцитоза (1) - выход нуклеиновой кислоты (2) из вакуоли или путем инъекции РНК через ЦПМ (1) клетки - синтез одного большого полипротеина (4) и расщепление протеолитическими ферментами на несколько фрагментов (капсомеры, внутренние белки, ферменты) - Структурные белки собираются в капсид (6) - сборка и формирование сотен вирионов - выход из клетки (лизис) Репродукция происходит в цитоплазме клеток и сопровождается ЦПД. В культурах клеток под агаровым слоем образуют бляшки

11. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: -ХОРОШО УСТОЙЧИВ ВО ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ (воде -сточные воды, молоке, испражнениях при Оо. С –до месяца) n -инактивируется при 50 С-30 мин; n кипячение - несколько секунд n -погибает при высушивании, УФО n -устойчив к детергентам n -чувствителен к хлорсодержащим дезинфектантам (хлорная известь, хлорамин). n

12. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: n -Источник инфекции: больные и вирусоносители n -распространены повсеместно -основной путь передачи инфекции: фекально-оральный (мухи, грязные руки, загрязненные фекалиями вода и пищевые продукты); В очаге возможен воздушно-капельный путь передачи инфекции (кашель, чихание) -Чаще болеют дети -Выделение вируса из глотки и фекалий начинается уже в инкубационный период (инфицированный человек выделяет вирус в течение 5 нед) -характерна СЕЗОННОСТЬ (подъём заболеваемости в летние месяцы). n n n

n n n 13. -Естественный хозяин – человек (хотя вирус способен размножаться в клетках некоторых приматов) -до 19 века –спорадические заболевания В начале 19 века - небольшие вспышки В конце 19 века, начале 20 века - эпидемические вспышки, поражающие десятки тысяч людей (10%умирали, 40%-параличи). Основой такой эволюции является рост нейравирулентности вируса (механизм- при перемещении людей вирус завозился в новые места, размножался среди населения - давал вспышки; формировался местный эипдемический штамм, который в результате рекомбинации с привозным давал более вирулентный, так происходит отбор новых более вирулентных штаммов).

14. ПАТОГЕНЕЗ: n n n -Инкубационный период 7 -14 дней до 35 Болезнь начинается остро с головной боли, высокой температуры, поноса, через 2 дня температура падает, рвота прекращается, ребенок может уснуть, а проснуться с параличом нижних конечностей. -Входные ворота - слизистые оболочки рта и носоглотки.

15. Первичная репродукция в эпителиальных клетках слизистой оболочки рта, глотки, тонкого кишечника, в л/у глоточного кольца, пейеровых бляшках Из лимфатической системы в кровь (первичная вирусемия от нескольких часов до нескольких дней) С кровью в другие органы (при наличии сывороточных Ат дальнейшее диссеминирование прекращается) – абортивная инфекция, если недостаточно, то наступает вторичная вирусемия и вирус попадает в ЦНС (нейроны передних рогов спинного мозга и, продолговатого мозга и варолиевого моста имеют рецепторы к вирусу полиомиелита) Репродукция в клетках ЦНС приводит к деструкции и как результату развитие параличей.

16. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: n n n 1. МЕНИНГИАЛЬНАЯ ФОРМА (асептический менингит) 2. ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ ФОРМА -СПИНАЛЬНЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ (ассиметричные поражения нижних конечностей) -БУЛЬБАРНЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ (сочетанные спинально - бульбарные поражения) 3. ЭНЦЕФАЛИТЫ 4. ПОСТПОЛИОМИЕЛИТНЫЕ СИНДРОМЫ (у 20 -30% лиц, перенесших болезнь в детстве, ч/з 25 -30 лет слабость, боли и атрофия мышц)развиваются медленно.

n 17. - ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ИНФЕКЦИЙ ПРОТЕКАЕТ БЕССИМПТОМНО , А АБОРТИВНАЯ НЕ ДАСТ СПЕЦИФИЧЕСКИХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

18. ИММУНИТЕТ: n n -пожизненный гуморальный к соответствующему серотипу (1 -3) за счет вируснейтрализирующих Ат -Даже высокая концентрация Ат не спасает от параличей, если вирус проник в ЦНС -Пассивный иммунитет от матери сохраняется 45 недель жизни ребенка -У человека есть естественная устойчивость к вирусу.

19. ПРОФИЛАКТИКА: n n n -ИНАКТИВИРОВАННАЯ ВАКЦИНА (Дж. Солка)вводится трехкратно, парентерально; Ат препятствуют проникновению вируса в ЦНС, но не препятствуют репродукции вируса в клетках слизистой кишечника -ЖИВАЯ ВАКЦИНА (А. Сэбин) - она обеспечивает гуморальный и местный иммунитет в кишечнике (синтез секреторных Ат класса А) - вводится перорально -Пассивная иммунизация - человеческий иммуноглобулин -Неспецифическая: постоянный контроль за сан-гиг. режимом в детских учреждениях, особенно за обеззараживанием молока (кипячение, пастеризация).

n 20. Лечение: -специфического нет, симптоматическое

21. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЛИОМИЕЛИТА: n n n МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: -фекалии (с 1 дня до 2 мес) -отделяемое носоглотки -СМЖ (первые дни) -секционный материал n n n МЕТОДЫ: -Вирусологические (индикация – ЦПД (образование зернистости); идентификация - РН РСК) -Биопроба –заражение в/б; п/к белых мышей вирусом 2 типа -Экспресс – метод - РИФ -Серологические методы: - РСК, РН, РТГА нарастание титра Ат.

22. ВИРУСЫ КОКСАКИ: -1948 Г ВПЕРВЫЕ ВЫДЕЛЕНЫ Г. ДОЛДОРФОМ И Г. СИКЛЗОМ (США) из кишечника детей с полиомиелитоподобными заболеваниями - ДЕЛЯТ НА: n вирус Коксаки группы А - вызывают диффузный миозит с воспалением и очаговым некрозом поперечнополосатых мышц: -диареи у детей -пузырчатка полости рта и конечностей -миокардит новорожденных -многофромная болезнь новорожденных (энцефалитомиокардитный синдром) -эпидемическая плевродиния (борнхольмская болезнь) - характерны болевые приступы в области груди, лихорадка, реже плевриты.

n n 23. вирус Коксаки группы В - вызывают поражения ЦНС (очаговые дегенерации, параличи), некроз скелетной мускулатуры и иногда миокарда, воспалительные поражения селезенки т др. Вирусы обеих групп могут вызвать болезни похожие на полиомиелит, ОРЗ, кишечные инфекции.

24. КУЛЬТИВИРОВАНИЕ: на КК эмбриона человека ЦПД и мышах – сосунках. n n n 25. АНТИГЕНЫ: Коксаки А - 24 серотипа, Коксаки В - 6 серотипов Не содержат группосепцифического Аг.

n n 26. ПАТОГЕНЕЗ и ЭПИДЕМИОЛОГИЯ не отличаются от других энтеровирусов Основной резервуарчеловек, но может у различных животных (свиньи). n n 27. ИММУНИТЕТ: напряженный, типоспецифический, вируснейтрализующие Ат. СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НЕТ.

28. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: n n МАТЕРИАЛ: испражнения, смыв из носоглотки, СМЖ n n 1. БИОПРОБА на мышахсосунках Вирус А – общая миопатия (вялые параличи) Вирус В - судороги, спастические параличи и поражения внутренних органов; 2. ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ –ЦПД оказывает только вирус А; 3. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ с парными сыворотками (РСК, РТГА, РН, РИФ).

30. АНТИГЕНЫ : -34 СЕРОВАРА n -12 СЕРОТИПОВ СПОСОБНО К ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ n -ИМЕЕТСЯ ОБЩИЙ КОМПЛЕМЕНТСВЯЗЫВАЮЩИЙ Аг n МОРФОЛОГИЯ И КУЛЬТИВИРОВАНИЕ как КОКСАКИВИРУСЫ. n

n n ECHO –enteric cytopatogenic human orphans- «кишечные цитопатогенные вирусы - сироты человека» -1951 -1953 гг - впервые выделены Дж. Мельником -Первоначальное мнение, что они непатогенны для человека, отсюда их название «вирусы-сироты» непатогенны для лабораторных животных в отличие от других энтеровирусов

31. ПАТОГЕНЕЗ: -Заражение также как и другие энтеровирусы. n -Возбудитель не диссеменирует из очага первичной инфекции; n -реже распространяется гематогенно n -в тяжелых формах можно выделить из пораженного органа. n

32. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: n n n -Асептические менингиты (серовары 29; 12, 14, 16, 21) -Восходящие параличи и энцефалиты -Лихорадочные состояния с кореподобными высыпаниями (серовары 9 и 16) -Простудные инфекции (ОРВИ) - серовары 811; 20.

n 33. ИММУНИТЕТ: n СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕТ. гуморальный типоспецифический с разной продолжительностью n 34. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА – аналогична другим энтеровирусам, но факт обнаружения возбудителя –не абсолютный показатель для постановки диагноза, так как возможно бессимптомное носительство.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ 1. ДНК-содержащий вирус гепатита В 2. РНК-содержащие вирусы: вирус гепатита А, С, Е, D (дельтавирус)

HAV- (hepatits A virus) n n Сем: Picornaviridae Род: Enterovirus (72 типа) ИНФЕКЦИОННЫЙ, ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ, БОЛЕЗНЬ БОТКИНА, ВОЕННАЯ ЖЕЛТУХА 1979 г-вирус впервые обнаружен С. Фейстоуном n

СТРУКТУРА HAV: D 27 -32 нм Капсид - кубической симметрии n Геном - однонитчатая РНК, содержит 3 основных белка Антигены: 1 вирусспецифический АГ белковой природы n СК (- )

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ HAV: n n Высокая инфекциозность инфекциозност ЧАЩЕ БОЛЕЮТ ДЕТИ ХАРАКТЕРНЫ ЭПИДЕМИИ СЕЗОННОСТЬ ( осенне-зимняя)

n n Пониженная способность к репродукции и не сопровождается ЦПД Высокая устойчивость к ф/хим факторам -100 о. С - 5 мин Чувствителен к формалину и -УФЛ Хлор- 1: 100 000 – 3 мин

ПАТОГЕНЕЗ HAV: ИИ - больной (2 нед до желтухи и 2 -3 нед после появления желтухи) ИП - 3 -5 недель, в среднем 4 недели. ПП: фекально-оральный- (водный основной, пища, предметы обихода, детские игрушки) контактно-бытовой воздушно капельный.

Вирус с пищей или водой попадает в ЖКТ ↓ в эпителии тонкой кишки и регионарных л/узлах (репродукция) ↓ кровь (кратковременная вирусемия) (вирус-конец инкуб п-да и первые дни болезни) ↓ Основная мишень В. - гепатоциты ↓ с желчью в кишечник и выделение с фекалиями

Контаминация моллюсков вирусом гепатита А (HAV) сточными водами

Схема иммунных механизмов: → индуцирует синтез ИФН ↓ активирует НК-клетки ↓ взаимодействуют с гепатоцитами, вызывая их разрушение ↓ Вирус и сопровождается развитием желтухи повышением трансаминаз

Формы: - стертые (бессимптомные) - типичные ПРЕДЖЕЛТУШНАЯ СТАДИЯ – Гриппоподобный синдром, рвота, диарея Желтушность кожи, склер, гепатомегалия, Напряженность бр. стенки правого подреберья. Лабораторно: ↑АСТ, АЛТ Клиническое течение обычно легкое. Обычно заканчивается полным выздоровлением

Клиническая и вирусологическая характеристика гепатита А n Выделение В. Ig М в конце ИП Ig G с серед. желт. П пожизненно

ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА HAV: Пассивная профилактика крови) СЫВОРОТОЧНЫЙ Иммуноглобулин (полученный из донорской УБИТАЯ ВАКЦИНА - на основе штамма CR 326 (трудности создания вакцин из-за слабой способности к репродукции на КК). Наиболее перспективной является генно-инженерная вакцина.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА HAV: Материал: фекалии, кровь n Методы 1. Биохимический- желчные пигменты, АСТ, АЛТ 2. Культивирование на КК 3. ИФА и метод твердофазного РИА 4. ПЦР. n

Обнаружение В. ФЕКАЛИИ Кровь, моча *_______* _________ 1 - 2 неделя n неск. дней в ранней стадии (до начала заболевания не > 2 недель п/появления 1 симптомов гепатита) острой фазы болезни

ВИРУС ГЕПАТИТА В (HBV – hepatis B virus) Сывороточный гепатит Сем: HEPADNOVIRIDAE 1970 г. - впервые обнаружен вирус Д. Дейном и названы «частицы Дейна» СТРУКТУРА HBV 3 типа частиц: СФЕРИЧЕСКИЕ ЧАСТИЦЫ (22 нм) НИТЕВИДНЫЕ ФОРМЫ - не проявляют инфекционных свойств ЧАСТИЦЫ ДЕЙНА – проявляют инфекционность

Дейна 2 -нитев. замкн. ДНК, ДНК-полимераза Частицы вируса гепатита В: сферические нитевидные ↓

Гепатит В- 3 типа частиц Частицы Дейна Сферич. формы Дейна част. Нитевидная Cфер. част

Синтез и сборка вируса осуществляется в Ц. гепатоцита ↓ зрелые популяции выделяются отпочковыванием от клет. мембраны. Вирус→ индуцирует ОТ → образование ДНК на матрице РНК→ вирусная ДНК интегрирует в ДНК

АНТИГЕНЫ HBV: НВs, HBc, HBe, НBx HBs AГ - австралийский АГ HBc АГ – нуклеопротеин, содержится в сердцевине вирионов Hbe AГ- показатель активной инфекции HBx AГ - изучен слабо (ответственен за злокачест. перерождение клеток

Клиническая и вирусологическая характеристика гепатита В Hbe AГ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ HBV: ИИ больной или носитель (5% населения планеты) Путь передачи: Парентеральный - мед. м. Манип. , переливю крови и компонентов, недост. простерилизов. шприцы и инструменты, взятие крови для анализов, массовые прививки Половой Вертикальный - (трансплацентарно и прохождении чз инфицированные родовые пути матери) Группы риска: получающие компонентов, мед. работники, лица, переливание крови и наркоманы, больные гемофилией, гомосексуалисты, проститутки.

ПАТОГЕНЕЗ HBV: Инкубац. период - 1 -3 месяца Иммунологически опосредованная инфекция. Вирус сразу попадает в кровь ↓ фиксируется на гепатоцитах ↓ репродукция без цитолиза Репродукция и транскрипция вирусного генома – в ядрах гепатоцитов. .

Иммунитет n n n При остром гепатите подавляется активность Тх→ нарушается распознавание вируса→ подавляется образование АТ. При хр. гепатите -угнетаются Тсупрессоры и формируются условия для развития аутоиммунных процессов, направленных против собственных АГ и печеночного липопротеина. Т- клетки разрушают печеночные клетки с вирусом. HBV могут поражать макрофаги и встраивать свой ДНК в клеточный геном → развитие иммунодефицитных состояний с формированием

Динамика синтеза АТ: м. выявить ч/з неск. недель, т. к. он активно связываются в ИК ↓ НВс-АТ → НВе-АТ → НВs-АТ __________________________ ↑ ↓ ↓ Продромальный при хр. Г. (после исчезновения НВ s. АГ; период об активации процесса, в ИП и исчезают ч/з 6 -8 мес) на фоне м. б. гепатит, выявление HBs Ag имеет. вызван. др. В. относительное значение. *_______________* «окно» (обнаруживаются только НВс-АТ ) Для верификации острого гепатита → НВс-АТ класса Ig. M (абсолютное доказательство острого ВГВ). Течение ВГВ более тяжелое, более высокий уровень летальности, чем

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА HBV: Материал для исследования: печени. фекалии, кровь, биоптат Диагностика: 1. Ввыявление АГ: - РИФ (диагностическое значение- АГ НВs) - определение ДНК-полимеразы 2. ИФА 3. ПЦР- значение при хр. бессимптомном носительстве HBs Ag ПРОФИЛАКТИКА HBV: Пассивная иммунизация- специфический иммуноглобулин (НВg). Активная иммунизация- рекомбинатные вакцины, полученные методом генной инженерии)

ВИРУС ГЕПАТИТА С(HCV) Сем. : Flaviviridae 1978 г (Альтер) назвал n пострансфузионный гепатит. «ни А, ни В» 1990 г –вирус С n Морфология HCV: -вирион имеет суперкапсид (80 нм) -геном - однонитевая позитивная РНК

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ HCV: ИИ - инфицированный человек Передача : – парентерально - половой Вирус выделяется от больного в течение нескольких недель до появления признаков болезни и до 10 нед. после начала болезни ИП - 6 -8 нед. Часто - субклиническая форма. У большинства (60 -75%) осложняется циррозом или раком печени.

Вирусные гепатиты у ВИЧ- инфицированных n У каждого 3 ВИЧинфицированного ↓ вирусные гепатиты (ВГС - 57, 3%) ( Ж. З. Труновой , 2001). n ВИЧ-инфицированные -группа повышенного риска развития хр. форм парентеральных вирусных гепатитов, с преобладающей ролью ВГС

ДИАГНОСТИКА HCV: на выявлении АГ и АТ к НВС - ИФА АГ НВС АТ НВС _______*_______ ИП, острая фаза поздние периоды (серонегативный период) Профилактика: n Вакцина на стадии разработки. Для лечения- альфа интерфероны (замедление воспалительного процесса)

ВИРУС ГЕПАТИТА Д (ВГД). Дельта – вирус- впервые выделен в 1970 г. во время вспышки сывороточного гепатита в Юж. Европе. МОРФОЛОГИЯ ВГД: n Сферическая форма (36 нм) n Содержит 1 -нитевую РНК и внутренний АГ). продукт белок ( D↓ Вирус-специфический генома данного В.

ВОсодержит НВs-АГ 1 -нитевая РНК внутрен. спец. белок

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВГД: ПП- парентеральный n ДИАГНОСТИКА ВГД : Выявление АТ к АГ вируса – ИФА и радиоиммунным методом. n СПЕЦПРОФИЛАКТИКА ВГД: не разработана.

ВИРУС ГЕПАТИТА Е (HEV) Сем. Calciviridae Род. Hepevirus МОРФОЛОГИЯ: -Безоболочечный -РНК-содержащий вирус -сферической формы (32 -34 нм) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Источник инфицированный человек. Путь передачи - фекально-оральный, водный. Всеобщая восприимчивость. Чаще болеют взрослые (15 -29 л).

КЛИНИКА: ИП -14 -50 дн. Протекает легче, чем гепатиты В и С. Прогноз благоприятный n Иммунитет прочный. Лабораторная диагностика: - серологические методы определения Ат (ИФА, иммуноблотинг) и Аг HEV. Специфическая профилактика не разработана.

СПАСИБО!