Кафедра лучевой факультетской хирургии КГМУ Современная диагностика рака

Кафедра лучевой факультетской хирургии КГМУ Современная диагностика рака легкого Кизименко Н. Н.

Заболеваемость раком легкого в России 1 -5 места по смертности (на 100 000 населения) Показатели смертности ежегодно увеличиваются на 8 – 10 % Москва – ежегодно 3000 первичных больных раком легкого

Факторы риска развития рака легких обусловлены

Стадии рака легкого по TNM T – опухолевый узел N – регионарные лимфатические узлы M – отдаленные метастазы Mountain, CF (1997) Chest 111, 1710 -1717

Международная классификация рака легкого по системе TNM (1986 г. ) N - регионарные лимфатические узлы N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов NX - данных для оценки регионарных лимфатических узлов недостаточно N 1 - метастазы в перибронхиальных и (или) лимфатических узлах корня легкого на стороне поражения, включая прямое прорастание первичной опухоли N 2 - метастазы в бифуркационных и медиастинальных лимфатических узлах на стороне поражения N 3 - метастазы в лимфатических узлах средостения или корня на противоположной стороне, в надключичных лимфатических узлах М - отдаленные метастазы МО - нет признаков отдаленных метастазов MX - данных для определения отдаленных метастазов недостаточно M 1 - имеются отдаленные метастазы

Стадии рака легкого N 0 T 1 T 2 T 3 T 4 M 1 N 2 N 3 M 1 IA IB IIB IIIA IIIB IV

Методы лечения в зависимости от стадии рака легкого Стадия Лечение I Хирургическое IIIa Лучевая и/или химиотерапия с последующей резекцией IIIb Лучевая и химиотерапия IV Химиотерапия

Статистика Стадия 5 -летняя выживаемость (%) Ia Ib II a II b III a III b IV 70 -80 60 -70 35 25 10 5 1 • 13% 5 -летняя выживаемость • 13% выявление I стадии Mountein, Chest (1997) 111; 1701 -17

Клинико-анатомические формы рака легкого Ø Центральный рак (исходящий из главных, долевых и сегментарных бронхов): а) эндобронхиальный (экзофитный и эндофитный) б) перибронхиальный (узловой и разветвленный) Ø Периферический рак (исходящий из субсегментарных и более мелких бронхов): а) внутридолевой узел б) субплевральная форма (в т. ч. рак верхушки легкого - Панкоста) в) полостная форма Ø Атипичные формы рака легкого: а) милиарная или диффузная форма б) медиастинальная форма

Ранние признаки центрального рака легкого • Шаровидный узел в корне легкого • Расширение корня легкого • Нарушение бронхиальной проходимости: а) усиление легочного рисунка у корня легкого б) тяжистость в) обтурационная эмфизема г) сегментарный ателектаз д) парамедиастинальное затемнение

Шаровидный узел в корне легкого

Усиление легочного рисунка у корня легкого (пневмония? )

Расширение корня легкого

Отрицательная рентген-динамика 22. 04 08. 06. 04

Сегментарный ателектаз

Центральный рак Нарушение бронхиальной проходимости

Центральный рак (эндобронхиальная форма) *

Периферический рак легкого Патологическое образование в легочной ткани • Округлая форма • Солидное или полостное • Контуры: – ровные или неровные (бугристые, волнистые) – четкие или нечеткие (лучистые) • Связь с плеврой и корнем легкого • м. б. увеличение лимфатических узлов

Разновидности опухолевых узлов периферического рака легкого

Периферический рак (внутридолевой узел)

Периферический рак (субплевральная форма)

Разновидности опухолевых узлов периферического рака легкого

Периферический рак (полостная форма)

Периферический рак легкого

Перифер. рак Опухоль Пэнкоста (опухоль верхней борозды) • Расположена в верхней апертуре • Вовлечение плечевого сплетения, апикальной плевры, фасции, тел позвонков, ребер – болевой синдром, парестезии, слабость руки. • Вовлечение паравертебрального симпатического сплетения - синдром Горнера – птоз, миоз, энофтальм Mc. Loud, TC, Filion, RB, Edelman, RR, et al (1999) J Comput Assist Tomogr 13, 233 -239

Опухоль Пэнкоста

Опухоль Пэнкоста

Опухоль Пэнкоста (опухоль верхней борозды)

Типы малого периферического рака • Очаг по типу «матового стекла» • Очаг частично солидного типа или смешанного типа • Очаг неполного солидного типа • Очаг солидного типа

Симптом матового стекла Морфологическая основа • Изменение анатомических структур легкого, размеры которых находятся за пределами разрешающей способности даже высокоразрешающей КТ: – Утолщенные межальвеолярные перегородки – Частично заполненные альвеолы – Множественные мелкие (<1 мм) очаги

Очаг типа GGO (ground glass opacity) (по типу матового стекла) Бронхиолоальвеолярный рак T 1 N 0 M 0

Очаги частично солидного типа • Доброкачественный: – Пневмония – Локальный пневмосклероз (редко) • Злокачественный: – Высокодифференцированная аденокарцинома

Очаг частично солидного типа Низкодозная КТ Высокоразрешающая КТ Высокодифференцированная аденокарцинома

Очаги неполного солидного (смешанного) типа Высокодифференцированная аденокарцинома T 1 N 0 M 0

Очаги солидного типа • Доброкачественный: – гамартома – гранулема (туберкулема) – внутрилегочный лимфатический узел • Злокачественный: – Плоскоклеточный рак – Низкодифференцированная аденокарцинома – Мелкоклеточный рак

Очаг солидного типа Плоскоклеточный рак T 1 N 0 M 0

Развитие очагов солидного типа май 2001 ноябрь 2001 май 2002 Плоскоклеточный рак T 1 N 0 M 0 август 2002 февраль 2003 май 2003

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР) Основные варианты: Другие проявления: • Узловая форма ~ 60% • Метастазы в лимфатические узлы корня и средостения ~18% • Плевральный выпот 1 -10% • Ателектаз • Пневмоторакс • Инфильтративная ~ 10% (пневмониеподобная) • Диссеминированная – Очаговая – Интерстициальная

БАР – узловая форма • Нечеткие контуры • Лучистость • Тяжи к висцеральной плевре • Видимость просветов бронхов в опухоли • Ячеистая (кистовидная) структура

БАР - Пневмониеподобная форма

Атипичные формы БАР (милиарная или диффузная форма)

Дифференциальная диагностика рака легкого

Ретген-картина подозрение на периферический рак

Множественные очаги tbc поражения

Множественные mts рака желудка

Артерио-венозная аневризма

Особенности течения периферического рака • Нет очевидной или характерной клинической симптоматики • Выявляется при лучевом исследовании

Факторы скрининга бронхогенного рака Положительные: Отрицательные: • Выявление на более • Гипердиагностика ранних стадиях развития • Повышение резектабельности • Повышение выживаемости • Снижение уровня смертности от рака легкого? (очаговые образования / бронхогенный рак = 10: 1) • Влияние факта выявления патологи на пациентов • Экономические затраты

Выявляемость стадий рака при комплексном обследовании (Обследовано 2116 пациентов с легочной патологией) -Подозрение на рак легкого выявлен при ФЛГ у 724 (34%) пациентов -Хирургическое лечение проведено 340 пациентам (16%) Яблонский П. К. с соавт. 2004 г.

Тактика при подозрении на рак легкого Одиночное округлое образование Однородная структура, четкие контуры Нет предшествующей рентгенограммы Жир, жидкость обызвествление стоп КТ Мягкотканное образование Динамическая КТ Биопсия

Критерии доброкачественности • Отсутствие роста новообразования в течение 2 -х лет и более (ретроспективный анализ) • Наличие “доброкачественных” обызвествлений, включений жира или жидкости в новообразовании

Динамическая КТ • 100 мл неионного КВ, 300 мг I/мл, • 2, 5 мл/с, внутривенно, в локтевую вену • Сканирование: – До введения – В момент введения – Через 1, 2, 4 мин после начала введения • Измерение плотности в центре образования (2/3 объема)

Динамическая КТ • Доброкачественные: среднее усиление 10. 0 ед. H; варианты от -20. 0 до 96. 0 ед. H • Порог усиления = 15 ед. H • специфичность 70% (107 из 185 доброкач. очагов) • Злокачественные: среднее усиление 38. 1 ед. H; варианты от 14. 0 до 165. 3 ед. H – чувствительность 98% (167 из 171 очагов) • Отсутствие значительного повышения плотности очага(<15 ед. H) при КТ является важным признаком его доброкачественной природы Swensen, S. J. Radiology (2000), 214, 73 -80

Динамическая КТ До введения 14 ед. H Во время введения 38 ед. H 2 мин. 46 ед. H 4 мин 41 ед. H

До введения 1 мин До 36. 20 ед. H 1 мин 38. 45 ед. H 2 мин 35. 32 ед. H 3 мин 39. 78 ед. H 2 мин 3 мин

Биопсия

ПЭТ в дифференциальной диагностике солитарного образования в легком