Кафедра лучевой диагностики НМАПО им П Л Шупика

Кафедра лучевой диагностики НМАПО им. П. Л. Шупика МСКТ и МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы

Поджелудочная железа орган пищеварительной системы, крупная железа, обладающая внешне- и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция органа обусловлена выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Производя гормоны, поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена. Ферменты п. ж. Трипсин Хемотрипсин Панкреатическая липаза Амилаза Гормоны п. ж. Глюкагон Инсулин С-пептид

Анатомия поджелудочной железы

Анатомия поджелудочной железы Нормальные размеры Головка – до 3, 0 см Тело – 2, 5 -2, 7 см Хвост – 2, 0 см

Анатомия поджелудочной железы

Функция внутренней секреции поджелудочной железы Островки Лангенгарса состоят из клеток — инсулоцитов, среди которых на основании наличия в них различных по физикохимическим и морфологическим свойствам гранул выделяют следующие гормоны: Бетта-клетки синтезируют инсулин Альфа-клетки - глюкагон Дельта-клетки – соматостатин РР-клетки – панкреатический полипептид

Функция внешней секреции поджелудочной железы Экзокринная часть поджелудочной железы представлена расположенным в дольках панкреатическими ацинусами, а также древовидной системой выводных протоков: вставочными и внутридольковыми протоками, междольковыми протоками и наконец общим панкреатическим протоком, открывающимся в просвет двенадцатиперстной кишки Ферменты п. ж. Трипсин Хемотрипсин Панкреатическая липаза Амилаза

Методы диагностики 1. Консультация врача с осмотром, пальпацией и перкуссией. 2. Лабораторные (исследования крови, мочи). 3. Рентген (ретроградная ХПГ). 4. УЗИ. 5. Компьютерная томография. 6. Магнитно-резонансная томография. 7. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография.

УЗИ – неинвазивное исследование поджелудочной железы с помощью ультразвуковых волн наиболее доступный, скрининговый метод исследования, который может ответить практически на все вопросы, которые ставит врач для выбора лечебной тактики

МСКТ - метод неинвазивного послойного исследования человека, основанный на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Компьютерная томография с болюсным контрастированием широко применяется при данной патологии и используется как метод уточняющей диагностики. Плотности различных тканей человека по шкале Хаунсфилда Вещество Воздух Жир Вода Мягкие ткани Кости HU − 1000 − 120 0 +400 и выше

МРТ неинвазивный томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса, основанный на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости Т 2 -В/И МР-ХПГ

ПЭТ-КТ это неинвазивная инновационная технология, метод ядерной медицины, объединяющий в себе два современных метода обследования: позитронноэмиссионную томографию (ПЭТ) и компьютерную томографию (КТ), соответстьвенно радионуклидный и рентгеновский методы, которые позволяют изучить не только анатомию, но и функцию органа или тканей. КТ ПЭТ -КТ ПЭТ

Классификация заболеваний поджелудочной железы 1. Аномалии и особенности развития. 2. Диффузные изменения - кистозный фиброз (муковисцидоз) - гемохроматоз - липоматоз 3. Воспалительные заболевания - острый панкреатит - осложнения о. панкреатита - хронический панкреатит 4. Кистозные поражения - дизонтогенетические кисты - панкреатические псевдокисты - цистаденома - цистаденокарцинома 5. Опухоли - рак - опухоли островкового аппарата - солидная папиллярная эпителиальная опухоль - плейоморфная карцинома - лимфома - метастазы

Аномалии и особенности развития 1. Аномалии, связанные с нарушением ротации и миграции: — добавочная (аберрантная) ПЖ; — кольцевидная ПЖ; — эктопия дуоденального сосочка. 2. Аномалии, обусловленные нарушением эмбрионального развития протоков ПЖ (вентрально-дорсальные протоковые аномалии): — расщепленная ПЖ; — неполная расщепленная ПЖ; — изолированный дорсальный сегмент. 3. Общее недоразвитие: — агенезия; — гипоплазия. 4. Удвоение: — протоков; — тотальное; — частичное (хвоста, тела); — добавочного сосочка. 5. Атипичные формы протока ПЖ: — в виде петли; — спиральный; — прочие (разнообразные). 6. Аномальное панкреатобилиарное соустье (АПБС): — тип А; — тип В; — тип С. 7. Врожденные кисты: — единичные; — множественные.

Аномалия развития поджелудочной железы – кольцевидная поджелудочная железа формируется на 4 -6 неделе эмбрионального развития обусловлена нарушением ротации и миграции

Аномалия миграции и эмбрионального развития добавочная п ж расщепленная п ж

Варианты и аномалии развития протоков поджелудочной железы А— наиболее часто встречающийся анатомический вариант с функционирующим главным и добавочным протоками и, соответственно, с наличием большого и малого дуоденального сосочка; Б — типичная расщеплённая поджелудочная железа; В — неполная (незавершённая) расщеплённая поджелудочная железа, как видно из рисунка, небольшой проток соединяет спинную и брюшную части железы; Г — отсутствие малого дуоденального сосочка; Д — вся протоковая система дренируется через малый дуоденальный сосочек; Е — изолированная добавочная протоковая система, дренирующаяся через малый дуоденальный сосочек

Аномальное панкреатобилиарное соустье • А – длинный общий канал • Б – главный панкреатический проток соединяется с общим желчным протоком, малый дуоденальный сосочек отсутствует • В – общий желчный проток соединяется с панкреатическим протоком (имеются большой и малый дуоденальные сосочки)

Воспалительные заболевания Международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992). I. Острый панкреатит: а) легкий; б) тяжелый. II. Острое накопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) – острый интестециальный панкреатит. Ш. Панкреонекроз: а) стерильный; б) инфицированный. IV. Панкреатическая псевдокиста. V. Панкреатический абсцесс. 1. Клинико-анатомические формы: а) отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); б) жировой панкреонекроз; в)геморагический панкреонекроз. 2. Распространение некроза: а) локальное поражение железы; б) субтотальное поражение железы; в) тотальное поражение железы. 3. Течение: а) абортивное; б) прогрессирующие. 4. Периоды заболевания: а) период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; б) период функциональной недостаточности паренхиматозных органов; в) период дистрофичных и гнойных осложнений.

Клиника острого панкреатита • Интенсивная опоясывающая боль с ирродиацией в подреберье, поясницу, между лопатками • Тошнота • Рвота не приносящая облегчения • Вздутие живота, задержка стула • Возможны коллаптоидные состояния

Диагностика острого панкреатита При осмотре - субиктеричность склер и положительные симптомы: - Мондора – фиолетовые пятна на коже лица и туловища; -Турнера – цианоз боковых поверхностей живота и туловища; -Холстеда – цианоз кожи живота; -Кулена – желтушность вокруг пупка и участки в 2 см шириной; -Бонде – вздутие живота только в эпигастральном участке. Пальпаторно определяется -снижение или отсутствие пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского), -болезненость в точках Де. Жардена, Прейони - положительные симптомы: Керте – глубокая болезненость и стойкое напряжение мышц в эпигастрии с переходом на левое подреберье; -Мейо-Робсона – болезненость в левом реберно-позвоночном углу.

Этиология и патогенез • Факторы, которые предопределяют болезнь: • • 1. Нейрогуморальные – нарушения жирового обмена, системные заболевания сосудов, функциональные заболевания желудка, вторичные нарушения кровообращения в поджелудочной железе, заболевания печени, сердца, беременность, роды. 2. Токсикоалергични – пищевая и медикаментозная аллергия, алкоголизм, различные отравления, очаги острой и хронической инфекций. • Факторы, которые влекут болезнь: • • • 1. Дуктогенные – (48 %): а) дуоденобилиарные факторы (желчнокаменная болезнь, дуоденостаз, первичная и вторичная дуоденопапилиты, постхолецистектомический синдром) – 25 %; б) генуинные факторы (хронический панкреатит, инфильтрат воспалительного характера, опухоли поджелудочной железы) – 23 %. 2. Острый холецистит – 10 %. 3. Контактные (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу) – 1, 5 %. 4. Сосудистые (окклюзия пакреат. артерий, вен, портальная гипертензия) – 4 %. 5. Посттравматические (травмы железы, открытые и закрытые, операционные) – 5 %. 6. Криптогенные (заболевания, которые снижают защитные силы организма) – 29 %. 7. Осложнение других заболеваний и сопроводительной патологии (отравление терминальных состояний острой кишечной непроходимости и тому подобное) – 2, 5 %.

Острый панкреатит • I. Отечный (интерстициальный) панкреатит. • II. Эксудативный панкреатит • II. Панкреонекроз стерильный 1. по характеру некротического поражения: - жировой - геморрагический - смешанный 2. по масштабу поражения: - мелкоочаговый (до 30%) - крупноочаговый (30 -50%) - субтотально – тотальный (более 50%)

Осложнения острого панкреатита I. Перипанкреатический инфильтрат II. Инфицированный панкреонекроз III. Панкреатогенный абсцесс IV. Псевдокиста: стерильная, инфицирова нная V. Перитонит: ферментативный, бактериа льный VI. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, тазовой VII. Механическая желтуха VIII. Аррозивное кровотечение IX. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Отечный панкреатит 1. Увеличение размеров 2. Дольчатость сглажена 3. Снижение перфузии паренхимой железы 4. Отсутствие инфильтрации парапанкреатической жировой клетчатки МДКТ P-F МРТ Т 2 -В/И STIR

Экссудативный панкреатит (МДКТ) 1. Увеличение размеров 2. Сглаженность контура 3. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки 4. Неоднородность контрастирования паренхимы поджелудочной железы 5. Наличие свободной жидкости (экссудата) в брюшной полости

Экссудативный панкреатит (МРТ STIR) 1. Увеличение размеров 2. Сглаженность контура 3. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки 4. Неоднородность контрастирования паренхимы поджелудочной железы 5. Наличие свободной жидкости (экссудата) в брюшной полости

Панкреонекроз 1. Поджелудочная железа визуализируется фрагментами 2. Определяется массивная инфильтрация парапанкреатической клетчатки 3. с формированием инфильтрата с экссудатом в сальниковой сумке 4. с распространением инфильтрации и экссудации по параколическим карманам 5. и в межпетельном пространстве

Панкреатический абсцесс Наряду с признаками панкреатита визуализируются отграниченные скопления жидкости с мелкими пузырьками газа

Геморрагический панкреонекроз к признакам острого панкреатита при соединяется наличие жидкостного компонента изоденсивной либо повышенной плотности (до 60 ед. Н) - крови

Хронический панкреатит это хронический воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и облигатной деструкцией эндокринного аппарата поджелудочной железы на поздних стадиях заболевания Марсельско-Римская классификация ХП, согласно которой выделяют следующие формы: • хронический кальцифицирующий панкреатит; • хронический обструктивный панкреатит; • хронический фиброзноиндуративный панкреатит; • хронические кисты и псевдокисты ПЖ Морфологическая классификация • Хронический индуративный панкреатит • Хронический псевдотуморозный панкреатит • Хронический калькулезный панкреатит

Хронический индуративный панкреатит заболевание, связанное с фиброзом или обызвествлением поджелудочной железы с нарушением проходимости панкреатических протоков. Хронический индуративный панкреатит болезнь, которая является исходом неоднократно перенесенного острого панкреатита. • Уплотненная структура поджелудочной железы • Дольчатость местами сглажена • Немногочисленные мелкие кальцинаты по ходу протоков

Хронический псевдотуморозный панкреатит • Поджелудочная железа увеличена в размерах • Деформирована • Структура неоднородная за счет наличия мягкотканного, кистозного компонентов и кальцинатов • Симулирует объемный процесс

Хронический калькулезный панкреатит • В структуре поджелудочной железы визуализируются множественные различной формы и величины кальцинаты

Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы • Кисты образуются в результате окклюзии либо облитерации панкреатических протоков • Псевдокисты являются следсткием организации экссадата острого экссудативного (деструктивного) панкреатита

Диффузные изменения поджелудочной железы 1. Кистозный фиброз (муковисцидоз) 2. Атрофия 3. Липоматоз (жировая дегенераци)

Кистозный фиброз (муковисцидоз) • наличие множественных разной величины кист • фиброза • сужения протока поджелудочной железы

Липоматоз и жировая дегенерация) поджелудочной железы представляет собой прогрессирующий патологический процесс, при котором клетки поджелудочной железы претерпевают необратимые изменения и заменяются жировой тканью.

Атрофия поджелудочной железы • Резкое уменьшение объема паренхимы поджелудочной железы • Расширение панкреатического протока

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы – это опухоль, которая медленно растет, никогда не дает метастазов, никогда не прорастает в соседние органы или структуры и сохраняет структуру той ткани, из которой она происходит. Редко встречаются с частотой 0, 01 -0, 1%. Одинаково как у мужчин, так и у женщин. Эпителиальные - аденомы, цистаденомы. Соединительнотканные фибромы, липомы. Мышечные - лейомиомы. Сосудистые - гемангиомы, лимфангиомы. Неврогенные - невриномы, ганглионевриномы. Которые походят из островков железы (эндокринные) инсулома.

Клиника • симптомы изменения гормонального фона организма – слабость, необъяснимое чувство страха, повышенное потоотделение, умопомрачение и даже потеря сознания (характерны для инсуломы); • боль с правой или левой стороны пупка, иногда отдающая в левую руку, лопатку; иногда имеющая опоясывающий характер; может быть постоянной либо приступообразной (характерна для опухоли значительных размеров); • желтуха (при локализации опухоли в головке поджелудочной железы и давлении на общий желчный проток); • тошнота, рвота, тяжесть в животе после приема пищи (при сдавлении двенадцатиперстной кишки). • Несмотря на то, что опухоль доброкачественная, она может стать отправной точкой некоторых опасных патологических состояний: • Преобразование в злокачественную опухоль поджелудочной железы (малигнизация). • Желчная интоксикация (если опухоль пережимает общий желчный проток). • Панкреатит (острое или хроническое воспаление поджелудочной железы). • Эндокринные заболевания.

Эпителиальные - цистаденомы Серозная (микрокистозная) цистаденома представляет собой достаточно редко встречающееся новообразование поджелудочной железы, характеризующееся наличием большого количества кист, заполненных серозной жидкостью с высоким содержанием гликогена и выстланных плоским или кубовидным эпителием. Диаметр этих кист обычно меньше 20 мм, поэтому заболевание и носит название микрокистозной аденомы. Кисты отделяются друг от друга фиброзными перегородками, исходящими радиально от центра опухоли. Эта опухоль является доброкачественной и может протекать бессимптомно.

Эпителиальные - цистаденомы Муцинозные кистозные новообразования поджелудочной железы представляют собой редкие заболевания, характеризующиеся наличием крупных кист, заполненных муцином (слизистым секретом) и выстланных цилиндрическим эпителием. Диаметр этих кист обычно более 20 мм. Заболевание чаще встречается у женщин и обычно локализуется в области тела или хвоста поджелудочной железы. Наиболее характерные клинические симптомы — боли в животе и увеличивающееся опухолевидное образование в верхних отделах живота. Желтуха при этом возникает очень редко. Часто озлокачествляются до цистаденокарцином

Цистаденокарцинома это злокачественное новообразование, которое возникает вследствие перерождения (озлокачествления) цистаденомы. Симптомы цистаденокарциномы поджелудочной железы: • Боли или дискомфорт в эпигастральной области (верхней части живота). • Потеря веса. • Ноющие боли в спине. • Опоясывающие боли. • Желтуха. • Пальпируемое образование в животе.

Опухоли из островков железы (эндокринные) - инсулинома гормонально-активная опухоль β-клеток островков поджелудочной железы, в избыточном количестве секретирующая инсулин и приводящая к развитию гипогликемии. Гипогликемические приступы при инсулиноме сопровождаются дрожью, холодным потом, чувством голода и страха, тахикардией, парестезиями, речевыми, зрительными и поведенческими нарушениями; в тяжелых случаях – судорогами и комой.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы • Рак поджелудочной железы • Саркома поджелудочной железы

Классификация TNM рака поджелудочной железы. Т-классификация Тх-первичной опухоли нет Т 0 -первичные опухолевые клетки Тis-карцинома in situ Т 1 -опухоль локализуется в пределах железы, размером 2 или менее см Т 2 -опухоль в пределах железы, размером более 2 см Т 3 -опухоль выходит за пределы поджелудочной железы, но без вовлечения в процесс чревного ствола и верхней мезентериальной (брызжеечной) артерии Т 4 -опухолевая инвазия N-классификация Nx-региональные лимфатические узлы не оцениваются(не рассматриваются) N 0 -нет региональных метастазов N 1 -есть региональные метастазы М-классификация Мх-отдалённые метастазы не оцениваются М 0 -нет отдалённых метастазов М 1 -есть отдалённые метастазы

Рак поджелудочной железы • симптомы: резкая боль, иррадиирующая в спину (по-видимому, вследствие поражения чревного сплетения), и похудание. • Рак головки поджелудочной железы, поддающийся хирургическому лечению, проявляется механической желтухой, без боли и похудания. • Рак тела поджелудочной железы обычно не вызывает обструкции желчных путей и к моменту обнаружения, как правило, неоперабелен.

Саркома поджелудочной железы Клинически невозможно дифференцировать саркому от рака поджелудочной железы. При постановке диагноза следует учитывать относительно молодой возраст больных, более быстрое и злокачественное течение болезни, позднее метастазирование опухоли в другие органы. Окончательный диагноз ставят после гистологического исследования.

Метастаз холангиокарциномы I-F P-F A-F

Травмы поджелудочной железы 1 -4% от повреждений внутренних органов • • • Вид травмы 1. Ушиб без нарушения целости брюшины, покрывающий железу. 2. Неполный разрыв железы или только брюшины. 3. Полной разрыв поджелудочной железы. Характер и объем механических повреждений поджелудочной железы зависят прежде всего от вида травмы. При открытой травме преобладает колото-резаные повреждения, а в последнее время - огнестрельные повреждения; а при закрытой травме выявляются кровоизлияния и ушибы. Конечно, возможны и незаметные глазу мелкие кровоизлияния и сотрясения ткани железы. При сочетанной травме, кроме поджелудочной железы, из органов живота наиболее часто повреждаются печень, селезенка, почки, тонкая кишка и ее брыжейка. Характерной для сочетанных повреждений является значительная частота внутрибрюшных кровотечений и забрюшинных кровоизлияний.

Травма и послеоперационные изменения • Чаще других отделов повреждаются головка и хвост железы. При чем при закрытых повреждениях страдают тело, головка, реже хвост, а при открытых – тело поджелудочной железы. • Основные стволы селезеночных сосудов повреждаются только при колото-резаных и огнестрельных ранениях поджелудочной железы. • При закрытой травме поджелудочной железы, даже при полном поперечном разрыве, магистральные стволы селезеночных сосудов повреждаются очень редко.

Травма поджелудочной железы • Разрушение железы сопровождается нарушение целости панкреатических кодов и поступлением соответствующих ферментов в окружающие ткани, что вызывает появление отека, жировых некрозов, тромбозов сосудов и даже некроз поджелудочной железы. • Присоединившееся воспаление обусловливает расплавление ткани железы, образование секвестров и забрюшинных абсцессов. • Резкий метаболический ацидоз осложняет течение травматического панкреатита, тяжесть которого во многом зависит от исходного состояния секреции. • КТ и МРТ семиотика соответствует острому деструктивному панкреатиту (с осложнениями)

Алгоритм диагностики

алгоритм обследования пациентов с заболеванием поджелудочной железы клиника, анамнез, лабораторные данные Семейный врач есть изменения контроль в динамике (в т. ч. после лечения и по показаниям) УЗИ есть изменения МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием Воспаление, диффузные изменения, доброкачественное образование МРТ с внутривенным болюсным контрастированием При необходимости, для уточнения характера и распространенности процесса показана ПЭТ-КТ Злокачественное новообразование контроль в динамике (в т. ч. после лечения и по показаниям) биопсия консультация онколога

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

ВСЕ БУДЕ ДОБРЕ!