Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии Сиб. ГМУ Лучевая терапия 4 курс
Лучевая терапия или радиология – это раздел клинической медицины, связанный с использованием ионизирующего излучения в качестве основного лечебного фактора. В настоящее время это один из эффективных методов лечения онкологических и неонкологических заболеваний. По данным ВОЗ лучевая терапия используется не менее чем у 75% больных злокачественными новообразованиями. Первый опыт лучевой терапии - 24 ноября 1896 г - лучевая терапия волосяного невуса у 5 -летней девочки на рентгенодиагностическом аппарате (Леопольд Фройнд). В 1899 г. и в дальнейшем - рентгенотерапия успешно применена для излечения рака кожи. Радиотерапия – лучевая терапия с помощью радиоактивных источников – 1900 -1902 гг.
В лучевой терапии используются ионизирующие виды излучения Ионизирующие излучения - излучения, которые при взаимодействии со средой, в том числе и с тканями организма человека, превращают нейтральные атомы и молекулы в ионы – частицы, несущие положительные или отрицательные электрические заряды. • Все виды ионизирующих излучений подразделяются на квантовые и корпускулярные. Квантовые (фотонные) излучения - электромагнитные колебания, характеризующиеся энергией излучения, от которой зависят частота колебаний и длина волны (рентгеновское излучение, сверхжесткое тормозное излучение, гамма-излучение). Корпускулярные излучения – поток частиц – электронов, протонов, нейтронов, альфа-частиц и др.
Регрессия новообразования под влиянием излучения осуществляется путем: - гибели опухолевых клеток - нарушении васкуляризации опухоли - замещении погибшей опухолевой ткани соединительной тканью. Гибель опухолевых клеток : • интерфазная гибель клеток (наиболее радиочувствительные) • митотическая (нарушение процессов клеточной пролиферации) Нарушение васкуляризации опухоли - следствие дистрофических изменений в стенках кровеносных сосудов (склероз, сужение и облитерация сосудов опухоли). Нарушение кровоснабжения способствует гибели опухоли и замещению ее фиброзной соединительной тканью. Замещение погибшей опухолевой ткани соединительной тканью – следствие активации продукции фиброзной соединительной ткани из периферических зон опухоли. Способствует отграничению опухоли от окружающих тканей. Успех лучевой терапии обеспечивается: – – достижением повреждения патологически измененных тканей; сохранением окружающих здоровых тканей
Классификация лучевой терапии по ожидаемому результату • Радикальная л. т. – полное излечение больного от первичнойопухоли • Паллиативная л. т. – приостановление роста опухоли, временное улучшение состояния больного в результате уменьшения первичной опухоли и ее метастазов • Послеоперационная л. т. – облучение ложа опухоли для воздействия на возможные остатки опухолевой ткани • Профилактическая л. т. - для предупреждения появления рецидива или метастазов опухоли • Симптоматическая л. т. – временное улучшение жизни больного путем снятия определенных симптомов (болевой синдром, синдром сдавления верхней полой вены)
Классификация лучевой терапии в зависимости от сочетания с другими методами лечения Самостоятельная – только один вид лучевой терапии (рак кожи) Сочетанная – два вида лучевой терапии (контактная и дистанционная – рак шейки или тела матки) Комбинированная – лучевая терапия, комбинированная с другими методами лечения • Предоперационная - (стерилизация операционного поля - абластика и снижение риска рецидива и метастазов) • Интраоперационная - (особенно при радиоустойчивых опухолях - рак желудка, рак легкого и т. д. ) • Послеоперационная - (остаточная ткань опухоли, профилактика рецидивов и метастазов, выявленные интраоперационно очаги опухолевого роста) • Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией • Лучевая терапия в сочетании с гормональной терпией
Радиочувствительность – это ответная реакция опухоли на лучевое воздействие в виде ее регрессии. Опухоль оценивают как радиочувствительную в случаях полной регрессии без заметных морфологических и функциональных изменений в облучаемых вместе с опухолью нормальных тканях. Радиорезистентность – устойчивость опухоли к воздействию ионизирующих излучений. Опухоль оценивают как радиорезистентную в случаях, когда незначительная регрессия опухоли возникает только при воздействии высоких доз, приводящих к некрозу окружающей соединительной ткани.
Классификация опухолей по радиочувствительности (по Петерсону): 1. Радиочувствительные опухоли (семиномы , лимфомы, саркома Юинга, базальноклеточный рак). Дозы 35 -50 Гр. 2. Умереннорадиочувствительные опухоли (плоскоклеточные раки, например, рак шейки матки, рак легких). Дозы 60 -70 Гр. 3. Умереннорадиоустойчивые опухоли (аденокарциномы, например, рак тела матки, рак желудка). Дозы 80 -90 Гр. 4. Радиоустойчивые опухоли (остеогенные саркомы, нейрофибросаркомы, тератомы, хондросаркомы). Дозы 120 -140 Гр. Современный диапазон доз, используемых в лучевой терапии новообразований, находится в пределах 30– 140 Грей.
Пути повышения радиотерапевтического интервала. 1. Повышение радиочувствительности опухоли при помощи радиосенсибилизаторов, т. е. веществ, усиливающих лучевое воздействие (на опухоль). 2. Защита окружающих нормальных тканей и всего организма от отрицательных эффектов ионизирующего излучения и повышение их устойчивости при помощи радиопротекторов, то есть веществ, уменьшающих лучевое воздействие (на здоровые ткани) или других методических приемов. Подготовка к лучевой терапии • Клиническая топометрия при подготовке больных к облучению • Предлучевой период (preradiation period) - часть курса лучевой терапии от поступления больного в отделение до начала его облучения. • Выбор оптимальных доз.
Для более полной характеристики поглощенной энергии и ее распределения в объекте в ходе лучевого воздействия используют следующие понятия: • • • Дозное поле Поверхностная доза Глубинная доза Изодоза Интегральная доза Толерантная доза
Дозное поле – это пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде. При проведении лучевой терапии необходимо знать характеристику возникающего в теле больного дозного поля, величину поглощенной дозы в облучаемом очаге, в окружающих его тканях и органах, в жизненно важных органах, а также во всем организме. Поверхностная доза отражает степень поглощения лучевой энергии поверхностно расположенными структурами организма человека (кожей). Глубинная доза – это мера поглощения лучевой энергии на различной глубине тканей. Глубинная доза всегда будет отличаться от поверхностной, так как излучение, проходя вглубь, будет поглощаться тканями и тем самым ослабляться. Глубинная доза часто именуется процентной и измеряется в процентах от поверхностной. Изодоза – это графическое изображение участков облучаемых тканей, поглощающих равное количество энергии ионизирующего излучения. Изодозы строго характерны для каждого вида ионизирующего излучения. Изодозными кривыми называют линии, соединяющие на эскизе облучаемого объекта все точки с одинаковым значением поглощенной дозы. Интегральная доза – это доза облучения, поглощенная всей массой облучаемого объекта, то есть всем телом или частью тела человека, поскольку в процессе облучения какого-либо глубоко расположенного очага облучаться будет не только данный очаг, но, в большей или меньшей степени, и окружающие нормальные ткани. Толерантная доза – это доза, которая поглощаясь организмом (органом), не вызывает видимых биологических реакций.
В зависимости от типа и качества ионизирующего излучения вся лучевая терапия делится на три вида: 1. Фотонная лучевая терапия: • • рентгенотерапия фотонами низких энергий (до 100 Кэв) рентгенотерапия фотонами средних энергий (180 -250 Кэв) терапия тормозным излучением высоких энергий гамма-терапия 2. Корпускулярная терапия • • терапия электронами протонная терапия бета-терапия нейтронная терапия: нейтрон-соударная и нейтрон-захватная 3. Смешанная лучевая терапия: • • протонная+гамма-терапия нейтроны+гамма-терапия и т. д.
Распределение поглощенных доз рентгеновского излучения: • 100% поглощенной дозы на поверхности, быстрое падение дозы • 50°/о поглощенной дозы находится на расстоянии 6 см. • 30°/о - на расстоянии 10 см. • 15°/о - на расстоянии 14 см от облучаемой поверхности.
Показания к рентгенотерапии: Рентгенотерапия применяется при глубине поражения не более 2 см: • Злокачественные новообразования (базалиома, рак кожи, рак губы, рак слизистой полости рта, меланома, метастазы рака в кожу) • Доброкачественные новообразования (гемангиома) • Неопухолевые заболевания (экземы, нейродермиты, келлоидные рубцы)
Гамма-терапия Гамма-кванты испускаются самопроизвольно и непрерывно естественными радиоактивными веществами. Основной источник – Co 60, Т 1/2 физ. – 5, 3 года. • Оборудование: гамма-тераптевтические установки (АГАТС, АГАТ-Р, АГАТ-В, РОКУС) Распределение поглощенных доз рентгеновского излучения: • 100% поглощенной дозы – 0, 5 см от поверхности кожи • 50% поглощенной дозы – 12 см • 20% поглощенной дозы – 26 см Показания для гамма-терапии: практически все злокачественные опухоли внутренних органов
Способы облучения и введения гамма-источника Способы облучения – контактные и дистанционные Дистанционные гамма-терапевтические установки: радиационная головка – защитный контейнер с источником гамма-излучения, поддерживающий штатив, стол для укладки пациента. «АГАТ-С» для статического облучения «АГАТ-Р» , «РОКУС» для подвижного облучения Установки для контактного облучения: Шланговые аппараты «АГАТ-В» . Обеспечивают внутриполостное введение гамма-источника дистанционно с помощью пневмонического привода для облучения опухолей пищевода, желудка, мочевого пузыря, прямой кишки, матки и др. Источники для внутриопухолевого (внутритканевого) введения гамма-источников: Закрытые источники: гамма-источники, заключенные в герметическую оболочку из нержавеющей стали или титана
Терапия тормозным излучением высоких энергий Источники: генераторы тормозного излучения (бетатрон, линейные ускорители). Распределение поглощенных доз тормозного излучения высоких энергий: • 100% поглощенной изодозы - 3 -5 см от облучаемой поверхности • 50% изодоза - 20 см от поверхности кожи • 20% изодоза - на расстоянии 36 см от поверхности Показания для проведения терапии тормозным излучением: Глубоко расположенные опухоли
Терапия ускоренными электронами Источники: циклические и линейные ускорители Распределение поглощенных доз ускоренных электронов: 90% поглощенной дозы – 3 -4 (до 5 см) от поверхности кожи, резкое падение дозы за пределами опухоли Показания для терапии ускоренными электронами: Поверхностно расположенные опухоли с глубиной залегания до 5 см
Терапия ускоренными протонами Источники: ускорители-циклотроны Распределение поглощенных доз ускоренных протонов: Сочетание исключительной проникающей способности и узкого пучка (80% дозы в пределах 2 -3 см по ходу пучка), дозный максимум – в конце пробега протонов. Показания для терапии ускоренными протонами Меланома глаза, опухоли гипофиза, аневризмы сосудов головного мозга
Терапия ускоренными нейтронами Источники: ускорители. Принцип получения: ускоряется дейтерий (…) , тормозится о мишень из бериллия (…), выбиваются нейтроны. Распределение поглощенных доз ускоренных нейтронов: аналогично гамма-излучению Показания для терапии ускоренными нейтронами: высокодифференцированные, гипоксичные, т. е. резистентные к обычным видам излучения опухоли(опухоли головы и шеи, метастазы в лимфоузлы и др. )
Классификация способов лучевой терапии: Дистанционная лучевая терапия - источник ионизирующего излучения находится на расстоянии свыше 30 см от опухоли (поверхности кожи). Контактная лучевая терапия - все виды облучения, при которых источик ионизирующего излучения находится на расстоянии меньше 30 см от опухоли (поверхности кожи) или в ткани опухоли. Сочетанная лучевая терапия использование (сочетание) дистанционной контактной лучевой терапии.
Способы облучения больного I. Внешнее облучение. Аппликационное Дистанционное II. Внутреннее облучение. • Внутриполостное облучение закрытыми источниками • Внутриполостное облучение открытыми источниками • Внутритканевое облучение закрытыми источниками. III Сочетанное облучение. А. Сочетание статического и подвижного облучений. В. Сочетание внутриполостного и дистанционного облучений.
Аппликационное облучение (поверхностное) (applicational irradiation) - во время облучения источник излучения соприкасается с поверхностью облучаемого тела. Аппликационное облучение используется для лечения поверхностно расположенных, отчетливо выступающих над поверхностью кожи или слизистой, опухолей, глубиной распространения до 1 -2 см. Виды излучения: бета и гамма излучение. Показания для проведения бета-аппликационной лучевой терапии: поверхностные поражения кожи, слизистой, склеры и роговицей глаза с глубиной поражения не более 0, 5 см Показания для проведения гамма-аппликационной лучевой терапии: Опухоли кожи и слизистой на глубине до 2 см.
Внутриполостное облучение Используется для лечения опухолей слизистой различных полостей с получением высокой дозы (очаговой) в стенке полости и относительно малых доз – за пределами полости. Виды излучения: гамма-излучение. Пример: опухоли женской половой сферы, полости прямой кишки, полости пищевода, полости носа и т. д. Внутриполостное облучение закрытыми (линейными, объемными) источниками (intracavitary irradiation) - внутреннее облучение, при котором источник излучения в надежно герметизированной оболочке находится в естественной полости тела больного (в полости шейки, тела матки, в полости прямой кишки, пищевода и т. п. ). Способ введения: ручной или с помощью шлангового аппарата
Внутриполостное облучение открытыми источниками Внутреннее облучение при котором радиоактивный источник излучения имеет непосредственный контакт с окружающей средой. При наличии опухолей в закрытых полостях (плевральной, брюшной) путем пункции вводятся открытые коллоидные растворы с радиоактивным источником. Внутритканевое облучение Используется для лечения визуально определяемых или пальпируемых опухолей, трудно-доступных для аппликационной терапии (опухоль языка) Виды излучения: гамма-излучение Источник-закрытый изотоп (гранулы, нити, скрепки), открытый(коллоидные растворы). Вводятся радиохирургическим методом во время операции или с помощью шланговых аппаратов
Внутритканевое облучение • Внутритканевое облучение закрытыми источниками ограничено по времени • Внутритканевое облучение открытыми источниками, является по времени беспредельным (если источник радиоактивного излучения не извлекают из тела) • Источники введены непосредственно в опухоль • Источники введены внутрисосудисто (радиоактивный йод для лечения опухоли или метастазов рака щитовидной железы, радиоактивный стронций –метастрон-для лечения костных метастазов рака предстательной железы) • Источники введены через естественные доступы в тело
Дистанционное облучение Статическое облучение (statical irradiation) - во время облучения источик излучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного покоя Подвижное облучение (mobil irradiation) - во время облучения источик излучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного движения (движет источник или тело, или оба одновременно). Виды излучения, используемые для дистанционной лучевой терапии: Радиоактивное излучение (гамма-излучение), тормозное излучение высокой энергии, быстрых электронов и тяжелых частиц. Виды статического облучения – однопольное и многопольное Виды подвижного облучения – ротационное, секторное, конвергентное.
Однопольное облучение (single-field irradiation) - статическое облучение с одно направления (с одного поля облучения) Облучение осуществляется с приспособлениями, формирующими пучок излучения: с защитным блоком, с решетчатой диафрагмой, с клиновидным фильтром, с выравнивающим фильтром. Многопольное облучение (many-field irradiation) - статическое облучение с нескольких полей облучения-двух -, трех , четырех.
Ротационное облучение (rotational irradiation) - облучение при относительном вращательном движении источника излучения и облучаемого тела. Секторное облучение (sectoral irradiation) – ротационное облучение в пределах сектора с центральным углом менее 360. Круговое облучение (circular irradiation) – ротационное облучение в пределах 360. Конвергентное облучение (convergent irradiation) - подвижное облучение, являющееся суперпозицией двух секторных облучений во взаимно перпендикулярных плоскостях с общим центром ротации.
Лучевые реакции и осложнения Изменения, возникающие в органах и тканях с начала курса лучевой терапии и достигающие наибольшей выраженности в конце курса, называются лучевыми реакциями. Лучевые реакции проходят бесследно, самостоятельно в течение 2 – 4 недель после окончания облучения. Лучевые реакции могут быть общими и местными. Лучевые повреждения самостоятельно не ликвидируются и требуют специального, часто длительного лечения. Лучевые повреждения подразделяются на местные и общие, ранние и поздние.
Местные лучевые реакции могут возникать на коже, слизистых оболочках полостных органов, прилегающих к опухоли и попадающих в объем облучения (полости рта, пищевода, мочевого пузыря, прямой кишки и т. д. ). Лучевая реакции кожи проявляется в развитии дерматита разной степени выраженности: эритема (гиперемия, отечность, зуд), сухой эпидермит (шелушение эпидермиса на фоне гиперемии), влажный эпидермит (пузырьки с серозным, серозно-геморрагическим содержимым на фоне гиперемии и отечности). Лучевые реакции слизистых оболочек - лучевые эпителииты и мукозиты. В зависимости от поля облучения развиваются лучевые циститы, ректиты, эзофагиты, пневмониты, ларингиты и т. д. При лучевой терапии дна полости рта, языка наряду с радиоэпителиитом наблюдаются нарушения слюноотделения и изменение вкусовых ощущений – ксеростомия. Местные лучевые реакции заканчиваются благоприятным исходом.
Общие лучевые реакции проявляются функциональными нарушениями со стороны ЦНС, кроветворения, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Клинически общие лучевые реакции проявляются: головной боли, сонливости, возбудимости, вазомоторной лабильности, снижения аппетита, тошноты, рвоты, умеренной лейкотромбоцитопении. Купируются: полноценным питанием, длительным пребыванием на воздухе, приемом антигистаминных препаратов, другими симптоматическими средствами.
Местные лучевые повреждения, то есть повреждения, развивающиеся в области поля облучения , подразделяют на ранние и поздние. Ранние местные лучевые повреждения развиваются в сроки от начала лучевой терапии до 3 месяцев (100 дней) после нее. Поздние местные лучевые повреждения развиваются в сроки более 3 месяцев (100 дней) от начала лучевой терапии, часто через много лет. Примеры ранних лучевых осложнений: некрозы, изъязвления, перфорации, свищи, кровотечения, сердечная недостаточность, эпилептоидные припадки. Примеры поздних лучевых осложнений: рак кожи на почве лучевой язвы, диффузный пневмофиброз легких, ректовагинальные, ректовезикальные свищи с возможным исходом в сепсис, почечная и печеночная недостаточность, патологические переломы конечностей, лимфостаз с исходом в «слоновость» .
Лучевая терапия неопухолевых заболеваний Лучевая терапия является методом выбора в тех случаях, когда достигаемый с ее помощью лечебный эффект устойчивее, чем при использовании традиционных способов лечения. Лучевая терапия также применяется при наличии противопоказаний к медикаментозному и физиотерапевтическому лечению (например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваниях и т. п. ), либо в тех ситуациях, когда она имеет безусловные преимущества, выработанные многолетней практикой.
Скачать презентацию Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии Сиб ГМУ
Презентация Лучевая терапия.ppt