Кафедра-клиника терапевтической стоматологии Крас. ГМУ Методики инструментальной обработки корневых каналов Лекция № 15 для студентов 2 курса ФФМО по специальности «Стоматология» К. м. н. , доцент Е. Г. Люлякина Красноярск, 2013 г.
Цель лекции: Изучить методики инструментальной и аппаратной обработки системы корневых каналов зубов
План лекции: Основные приемы инструментальной обработки корневых каналов зубов Апикально-корональные методы обработки корневых каналов Коронально-апикальные методы обработки корневых каналов Методы химического расширения корневых каналов Антисептики для обработки корневых каналов Методы ирригации Ультразвуковая обработка корневых каналов
Инструментальная обработка корневых каналов является важным этапом эндодонтического лечения Прохождение и расширение корневого канала техническо сложно выполнять в искривленных, облитерированных, скрученных корневых каналах
Медикаментозная (химическая) обработка корневых каналов Инструментальную обработку корневых каналов проводят одновременно с медикаментозной Цель медикаментозной обработки: обеззараживание содержимого макро- и микроканальцев дентина декальцинация (размягчение) предентина и дентина для облегчения резания ферментация белковых макромолекул (размягчение) инфицированного дентина и распада пульпы пропитывание микроканальцев и обтурирование осаждающимися солями для герметизации эндодонта
Для антисептической обработки используют р -ры и гели, содержащими антисептик для обеззараживания содержимого корневого канала (хлор-, йод-, кислород-содержащие и др. ), антибиотики и противовоспалительные и гормональные препараты Для декальцинации применяют р-ры и гели комплексонов (15 - 20% р-р или гель ЭДТА), кислот и ферменты (0, 5% р-р соляной кислоты, желудочный сок), органические растворители (фенол, формамид и их производные)
Ручная инструментальная обработка корневого канала Выбор методики инструментальной обработки корневого канала зависит от анатомических особенностей и патологии зуба ширины открывания рта наличия эндодонтических инструментов и аппаратов последующего использования зуба
Подготовительный этап эндодонтического лечения Рентгендиагностика Обезболивание (по показаниям) Подготовка операционного поля (коффердам, изоляция от слюны валиками) Удаление измененных тканей (кариеса) Антисептическая обработка
Создание доступа к корневым каналам Вскрытие полости зуба Раскрытие полости зуба (удаление свода коронковой полости) Удаление пульпы или ее распада из полости зуба и проходимой части корневых каналов Нахождение устьев корневых каналов Раскрытие устьев корневых каналов, придание воронкообразной формы корональной трети Орошение полости зуба и коронковой трети канала антисептическим раствором (ирригация)
Цель инструментальной обработки корневого канала: удаление содержимого корневого канала (пульпы, ее распада, материала после предыдущего лечения, инородного тела и др. ) прохождение и определение рабочей длины корневого канала, создание апикального уступа, удаление инфицированного предентина со стенок корневого канала, расширение, выравнивание корневого канала, придание конической формы, удобной для ирригации и пломбирования
Основные приемы ручной инструментальной обработки корневых каналов зубов Поступательное движение - погружение инструмента Вращение на неполный угол поворота по и против часовой стрелки (на 35 – 90 – 1800 ) Вращение по часовой стрелке Вращение против часовой стрелки Опиливающее движение на выводе инструмента из канала Вибрация Сочетание и/ или чередование различных приемов работы инструментом
Прохождение корневого канала и определение рабочей длины зуба По анатомическим ориентирам в канал зуба вводят слегка изогнутый К-файл малого размера (010, 015), осторожно продвигают до тактильного ощущения сужения апексолокация – контроль положения инструмента - 0, 3 – 0, 5 мм до верхушечного отверстия рентгенография - контроль положения инструмента, коррекция положения, при необходимости – повторная рентгенография Устанавливают стопор у контрольной точки коронки Измеряют рабочую (безопасную) длину зуба для работы инструментом от контрольной точки до физиологического сужения
Определение физиологического сужения методом апекслокации
Контроль положения инструмента рентгенологическим методом: в качестве ориентира используют рентгенологическую верхушку корня зуба – по изображению на плоскости определение локализации апикального отверстия может быть затруднено из-за отклонения верхушки корня от плоскости проекции в затруднительных случаях повторяют рентгенографию в косой проекции
Топография верхушки корня (V): Апикальное отверстие - точка входа сосудистогонервного пучка в корневой канал, или точка выхода корневого канала на поверхность корня (большое апикальное отверстие) Физиологическое сужение – вершина пульпарного конуса - не достигает апикального отверстия на 0, 3 – 0, 5 мм , точка перехода пульпы в периодонт, дентина – в цемент Рентгенологическая верхушка корня не соответствует анатомической на 0, 5 – 1, 5 мм и зависит от проекционного искажения
Экстирпация пульпы выполняют в зубах с сохраненной пульпой: инструмент (пульпоэкстрактор, К-файл) погружают в канал на рабочую длину инструмент поворачивают на 180 – 3600 по часовой стрелке пульпу отсекают, извлекают единым тяжем, остается кровоточащая культя с резаной раной при неудачной экстирпации захват повторяют или пульпу удаляют частями в процессе последующей инструментальной обработки канала
в зубах с ишемическим (сухим) некрозом пульпы экстирпацию проводят аналогично при колликвационном некрозе экстирпация невозможна, тканевой детрит (распад пульпы) удаляют в процессе медикаментозной и механической обработки канала
Апикально-корональные методики обработки корневого канала - последовательное расширение корневого канала от верхушки к устью на рабочую длину зуба с применением инструментов: дрильборов от малого размера к большему дрильбора и бурава с последовательным увеличением размера на 3 – 4 номера К-файлов от размера 10 до 25 на рабочую длину К-римеров, К-файлов, Н-файлов от размера 10 до 25 на рабочую длину с приданием устьевой части воронкообразной формы
Препарирование каналов методом Step-Back - «шаг назад» Канал обрабатывают после создания апикального уступа последовательно расширяя и отступая от верхушки к устью на 0, 5 – 1 мм при увеличении размера К-файла Последний инструмент, вводимый на полную рабочую длину, называют основным (мастер-файл) Достоинства метода Step-Back: сохраняют физиологическое сужение апикальной части канала придают форму вытянутого конуса для улучшения удержания материала в пределах канала Недостатки метода Step-Back: требуется дополнительное время и инструменты для спиливания уступов не всегда можно ввести инструмент на полную рабочую длину
Последовательность инструментов в технике Step-Back - «шаг назад» технике Конусное расширение канала достигается за счет последовательного увеличения размера инструмента, сохраняется анатомическая форма поперечного сечения корневого канала, например, вытянутая в вестибуло-оральном направлении
при расширении средней трети корневого канала ему придается форма вытянутого конуса (конусность 02 – 04) при обработке корональной (устьевой) трети – форма воронки (конусность 06 – 08) Назначение высокой конусности при расширении корневого канала: - обзор глубоких отделов канала - облегчение вытекания раствора при орошении - облегчение пломбирования, уплотнения материала
Апикальный уступ (упор) апикально-корональный метод обработки корневого канала: в области физиологического сужения формируют цилиндрический апикальный уступ (упор), не позволяющий более толстому инструменту раскрыть апикальное отверстие инфицировать и травмировать периапикальные ткани механически или химически с дальнейшим коническим расширением корневого канала
Особенности создания цилиндрической апикальной части корневого канала расширение апикальной части выполняют К-файлами опиливающими движениями, пока файл не будет свободно двигаться файл поворачивают на рабочей глубине для создания уступа и извлекают инструмент большего размера вводят на полную глубину, повторяют движения расширяют апикальную часть на 3 – 4 размера до 35 – 40 (в зубах с широкими корневыми каналами – до 70) Коническое расширение выполняют Н-файлами или машинными инструментами, периодически вводя мастер-файл на полную рабочую длину для очистки от опилок и контроля затруднено в изогнутых корневых каналах
Корневой канал до (а) и после (б) инструментальной обработки
Коронально-апикальные методики обработки корневых каналов Обработка и расширение корневого канала от устья к физиологическому сужению с использованием инструментов от большего размера к меньшему от большей конусности к меньшей с увеличением глубины погружения Последовательность обработки: придание формы воронки устьевой части придание вытянутой конусной формы средней трети корневого канала определение рабочей длины расширение апикальной части канала и создание апикального уступа (упора)
Инструменты для корональноапикальной методики обработки корневого канала Инструменты для расширения устья (эндоборы, Гейтс Глидден, Пьезо-ример, каналорасширители) дрильборы от большего размера к меньшему дрильборы + буравы от большего размера к меньшему К-файлы от большего размера к меньшему К-ример+К-файл+Нфайл от большего размера к меньшему машинные U-файлы с уменьшением конусности и размера, увеличением длины
Препарирование каналов методом Crown Down (от коронки вглубь) Предварительное введение тонкого инструмента на проходимую глубину препарирование начинают с устьевой части в направлении апикального отверстия, уменьшая при этом диаметр и конусность инструментов При вхождении в апикальную часть ей придают конусную или цилиндрическую форму, создавая апикальный уступ
Показания к коронально-апикальной методике обработки корневого канала: инфицированность корневого канала (риск проталкивания распада пульпы за верхушку) узкие искривленные каналы закупорка корневого канала материалом или отломком инструмента машинная обработка использование оптики
Перед обработкой искривленной или суженной части канала или подходе к апикальной трети работать в технике «шаг назад» : пройти тонким К-файлом до физиологического сужения расширить с последовательным увеличением размера и созданием апикального уступа пройти машинным инструментом от малого размера к большему пройти машинными апикальными инструментами от большей конусности к меньшей и от большего размера к меньшему
Достоинства техники Crown Down (V 2) Достоинства техники обоснована техника расширения устьев корневых каналов возможность машинной обработки корневого канала возможность визуального контроля
Ирригация - орошение - корневых каналов Цель: удаление распада, очищение от опилок, антисептическое воздействие, раскрытие микроканальцев
Методы ирригации корневых каналов: Смачивание: Внесение из пипетки, щечками пинцета, нагнетание иглой Введение под небольшим давлением: нагнетание из шприца через эндонидл Активизация ультразвуком Ирригация под действием вакуума Средства для ирригации: Антисептические растворы Декальцинаторы Дезабтураторы (органические растворители
Вакуумный отсасыватель при обработке корневых каналов Режимы работы: аспирации ирригация
Препараты для антисептической обработки корневых каналов Механизм действия: бактерицидное поверхностно-активное - смачивать и проникать в систему корневых каналов не раздражать периодонт, слизистую оболочку длительно сохранять активность
Классификация средств для обработки корневых каналов Антисептические: Кислородсодержащие: - р-р перекиси водорода 3% Галогенсодержащие: - хлорсодержащие: 3, 5 и 10 % р-р гипохлорита натрия - р-р хлоргексидина биглюконата 1% Йодсодержащие: сп. р-р йода 5%, йодинол, йодофор Нитрофуранового ряда: фурациллин, фуродонин
Четвертичные аммониевые соединения: Декамин Димексид Диаксидин Хлоргексидин Фенолы: п-хлорфенол, камфорофенол, креозот, ваготил Масла: гвоздичное, коричное Ферменты: протеазы, лизоцим Спирты: этиловый 700 Противовоспалительные средства: ортофен, кортикостеролидные препараты Антибактериальные: смесь антибиотиков
Спирт этиловый (Spiritus aethylicus) оказывает бактерицидное действие в концентрации 70 %. В более высоких концентрациях бактерицидное действие выражено слабее. Этиловый спирт {70 %) используют для дезинфекции корневых каналов. Rp. : Spiritus acthylicis 70 % 50 ml D. S. Для обработки корневых каналов
Раствор перекиси водорода (Sol. Hydrogenii peroxydi) для обработки корневых каналов применяют 3 % раствор дезинфицирующее, кровоостанавливающее и очишающее действие При взаимодействии с щелочами и органическими веществами выделяется кислород (атомарный и молекулярный) Rp. : Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 50 ml D. S. Для обработки корневых каналов
Хлоргексидин (Chlorhexidini) оказывает бактерицидное и антисептическое действие; 0, 5 % водный раствор хлоргексидина применяют для обработки корневых каналов при периодонтите. Rp. : Sol. Chlorhexidini bigluconati 0, 5 % 50 ml D. S. Для обработки корневых каналов
Раствор гипохлорида натрия (Sol. Natrii hypochloridi) оказывает бактерицидное действие благодаря выделению активного атомарного кислорода и воздействию ионов хлора на мембранные и плазменные протеины бактерий Для обработки корневых каналов при периодонтите используют 3, 5 % и 105 растворы гипохлорида натрия Rp. : Sol. Natrii hypochloridi 3, 5 % 50 ml D. S. Для обработки корневых каналов
Йодинол (lodinolum) — антисептический препарат йода с пролонгированным действием Йодинол содержит йода 0, 1 г, калия йодида 0, 3 г, спирта поливинилового 0, 9 г, воды дистиллированной до 100 мл Rp. : lodinoli 100 ml D. S. Для обработки корневых каналов
Раствор йода спиртовой 5 % (Solutio Iodi spirituosa 5 %) применяют в качестве антисептического средства для электрофореза корневых каналов при периодонтите Rp. : Sol. Iodi spirituosae S % 10 ml D. S. Для внутри канального электрофореза Вводить с анода (курс лечения 4— 5 сеансов)
Фурацилин (Furacilinum) — антибактериальный препарат, действующий на грамположительные и грамотрицательные бактерии Для обработки корневых каналов используют 0, 5 % водный раствор фурацилина Rp. : Sol. Furacilini 0, 5 % 50 ml D. S. Для обработки корневых каналов
Этоний (Aethonium) антисептик используют 0, 5 % водный раствор этония Rp. : Sol. Aethonii 0, 5 % 50 ml D. S. Для обработки корневых каналов
Димексид (Dimexidum, Dimethylsulfoxid, ДМСО) противовоспалительное и антисептическое действие проникает через неповрежденные биологические мембраны и усиливает проникновение других лекарственных веществ Rp. : Sol. Dimexidi 20 % 100 ml D. S. Для обработки корневых каналов
Крезофен (Cresophene) дексаметазон, парахлорфенол и тимол Применяют для антисептической обработки корневых каналов Обладает противовоспалительным и бактерицидным действием не оказывает раздражающего влияния на периодонт
Рокль (Rockies) — препарат, в состав которого входят дексаметазон, фенол и формальдегид Применяют для антисептической обработки корневых каналов рокль 4 (Rockies 4) — с высоким содержанием формальдегида рокль 8 (Rockies 8) — с более низким его содержанием
Декальцинаторы: Средства для декальцинации инфицированного предентина: Кислоты: неорганическая – 0, 5% соляная, желудочный сок; органические: уксусная, малеиновая Комплексоны: этилендиаминтетраацетат натрия (ЭДТА) – образует хелатные растворимые соли кальция, что способствует размягчению предентина, прохождению и расширению канала
Largal Ultra - средство для поиска устьев - облитерированных корневых каналов - раствор натриевой соли ЭДТА, цетримид проникает в узкие корневые каналы размягчает стенки не токсичен для периапикальных тканей используют для поиска устьев и химического расширения каналов
Официнальные препараты для химического расширения каналов: 10 – 12 – 15 - 20% стабилизированные растворы: жидкость для расширения канала, ларгал ультра гели с ЭДТА: РС-преп, верификс, канал-глайд гели с ЭДТА и кислотами: тублисид, канал-Э, канал+ раствор кислоты: желудочный сок, лимонная, уксусная, малеиновая кислоты щелочи: гипохлорит натрия, гидроокись медикальция фенолы: камфорофенол, п-хлорфенол, ваготил
15% гель ЭДТА
ЭДТА + 0, 5% соляная кислота
Антибактериальные препараты:
Дезабтураторы: средства для размягчения корневой пломбы на основе органического расворителя формамида (диметилформамида): Фенопласт, эндосольв Р – для деполимеризации формальдегидной смолы Эвгенат, эндосольв Е – для размягчения цинкэвгенолятов Дезабтур – деполимеризатор эпоксидных смол
Эндонидл – эндодонтические полые иглы с плоским срезом на кончике
Паркан
Набор для ирригации и эвакуации Различные размеры металлических наконечников – Гибкие канюли – Мягкие, с тупым неагрессивным кончиком Пассивная подача воздуха Пластиковые капиллярные насадки Ирригационные наконечники Endo-Eze
Насадки Endo-Eze Мягкие и гибкие Позволяют введение эндогерметиков (силеров), пломбировочных материалов, ирригационных растворов, вакуумной эвакуации и подачи воды/воздуха
Endo-Eze - ирригационные насадки тонкие, гибкие, затупленные иглы 27 размера уникальная форма кончика, предотвращающая обтурацию используют для ирригации корневых каналов
Капиллярные насадки Navi. Tips гибкие полипропиленовые насадки используется с вакуумным адаптером для эвакуации жидкости из корневых каналов при эндодонтическом лечении
Вибрационная обработка корневого канала - Использование колебания жидкой, упругой и плотной среды со скоростью 2 – 5000 Герц называют озвучиванием со скоростью 25 – 35 000 Герц – ультразвуковой обработкой Аппарат для звуковой обработки корневых каналов –с Аппарат для звуковой обработки корневых каналов – частотой колебаний 1500 и 3000 Гц ( «Соник Эйр» фирмы «Медидента» ) и с частотой 6500 Гц ( «Эндостар» фирмы «Синтек» ), стандартные файлы Аппарат для ультразвуковой обработки 25 000 Гц (25 к. Гц) Аппарат для ультразвуковой обработки Кави Эндо (Дентсплай) и 30 000 Гц - Енак (Осака) U-файлы с хвостовиком для эндонасадки - Эндосонеры
Правила применения вибрационных систем: вручную обработать апикальную часть корневого канала до 2 5 ввести эндосонер малого размера в канал для контроля свободного движения ввести через эндонидл ирригационный раствор или гель включить вибрационную систему или ультразвуковой аппарат на 5 – 7 сек во время обработки канала файл направлять в сторону наибольшей толщины стенки канала во избежание латеральной перфорации после обработки канала вибрационными или ультразвуковыми аппаратами апикальную часть корневого канала следует дополнительно расширить вручную файлами К-типа или Н-файлами
Физиологическое действие микроколебаний: Микроколебание оказывает различное воздействие на ткани: жидкость – вспенивание (кавитация) упругая среда – микроразрывы, повреждение мембран, распад белковых макромолекул минеральные структуры – растрескивание, рыхление нагревание - усиливает действие предыдущих факторов, активизирует действие химических реагентов
Показания к применению ультразвука в эндодонтии: поиск и расширение устьев расширение корневых каналов (только после инструментального прохождения) очистка - вспенивание жидкой среды активизации раствора гипохлорита натрия, глубокое проникновение лекарственных препаратов из р-ров и паст - фонофорез уплотнение пломбировочного материала размягчение и конденсация гутаперчи распломбировка корневых каналов освобождение инородного тела
Кавитация (вспенивание) возникает в жидкости при ультразвуковых колебаниях, способствует образованию пузырьков в труднодоступных микроканальцах и боковых ответвлениях создает повышенное давление способствует эффективному вымыванию опилок, тканевого распада, микроорганизмов загрязнений и выведению наружу
Ультразвуковые насадки для эндодонтических манипуляций Для расширения устья корневого канала
Методика применения ультразвуковой обработки канала: Ультразвуковую обработку каналов корня проводить для расширения и очищения пройденного канала применять файлы от 20 размера применять средства для ирригации (3, 5% р-р гипохлорита натрия) время обработки эндосонером - 3 -5 секунд циклы повторять до прозрачности раствора энододонтическая обработка каналов ультразвуковыми инструментами производится при постоянном орошении насадки водой
Ультразвуковые приборы с пьезокерамическим приводом снабжены специальными насадками для удержания эндофайлов и переключением электрических параметров прибора в режим работы «эндо» Ультразвуковой эндофайл (ультрасонер) во время работы в канале генерирует микроколебания Держатель U-файла: с углом 120 и 990
Для расширения корневых каналов: ультразвуковой U-файл - эндосонер
U-файлы для УЗ держателей различных размеров U-файлы 33 мм / # 25 U-файлы 33 мм / # 30 -ISO 25 -По 6 шт. в упаковке -ISO 30 -По 6 шт. в упаковке
УЗ насадка для расширения корневого канала: - стальная - с алмазным покрытием
Для фиксации/ распломбировки ортопедических конструкций
Применения ультразвука при пломбировании канала: канал заполняют лекарственной пастой озвучивают в течение 5 – 7 сек (фонофорез) вспенивание позволяет создать устойчивую взвесь, глубоко проникающую в микроканальцы способствует проникновению лекарственного вещества через микроразрывы в структуру повышает антисептический эффект пасты за счет нагревания
Ультразвуковая обработка гуттаперчи: ультразвуковые спредеры – для уплотнения гуттаперчи методом латеральной конденсации ультразвуковые конденсоры - достигают максимальное уплотнение материала без риска перелома корней Нагревание и размягчение гуттаперчи - высокая плотность обтурации канала ультразвуковые инструменты работают на средних амплитудах колебаний без подачи воды с увлажнением силлером
УЗ спредер и конденсор (работают без воды)
Для распломбировки корневых каналов: - стальные - с алмазным покрытием
Особенности УЗ обработки системы корневых каналов: УЗ агрессивен, колебания распространяются прямолинейно УЗ рыхлит стенки канала в 10 раз сильнее кислоты УЗ инструмент легко перфорирует дно полости зуба или стенку корневого канала УЗ в корневом канале используют на 25 – 35% мощности с водяным охлаждением под визуальным контролем рабочей зоны проводить ирригацию раствором гипохлорита натрия время воздействия УЗ в корневом канале – 5 – 7 секунд работать на 2 – 3 мм не доходя до упора инструмент должен свободно находиться в корневом канале без заклинивания длительное воздействие способно вызвать перегревание
Немного о здоровье и Недалеком будущем…
Генетически модифицированные организмы (ГМО) Идет голосование о возможности использования ГМО для сельского хозяйства на территории России Что такое ГМО. avi lyulyakina@yandex. ru Где можно проголосовать? http: //www. change. org/ru/петиции/президенту-россиивладимиру-владимировичу-путину-отменитьгосударственную-регистрацию-гмо-2
Список литературы Основная литература: Дмитриева Л. А. , Георгиева О. А. Оборудование и оснащение стоматологического кабинета // Терапевтическая стоматология: национальное руководство / Под ред. Л. А. Дмитриевой. Ю. М. Максимовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 66 -120. Базикян Э. А. Пропедевтическая стоматология. М. : Гоэтар-Медиа, 2012 Дополнительная литература: Базикян Э. А. Стоматологический инструментарий. М. : Гоэтар. Медиа, 2009 Солуянова М. В. Дезинфекция в стоматологии: современный подход // Главная медицинская сестра. - 2009. - № 4. - С. 109 -112. Электронные ресурсы: 7. БК «Med. Art» 8. БК «Медицина» 9. Электронная библиотека Крас. ГМУ
Благодарю за внимание! yulyakina@yandex. ru
Скачать презентацию Кафедра-клиника терапевтической стоматологии Крас ГМУ Методики инструментальной обработки
инструментализация корневых каналов.ppt