Кафедра клінічної фармакології фармації і фармакотерапии ДОННМУ імені

Кафедра клінічної фармакології, фармації і фармакотерапии ДОННМУ імені М. Горького Клінічна фармакологія лікарських засобів, вживаних у різних вікових групах

Особливості застосувань ЛС у дітей ► Особливості всмоктування визначаються наступними чинниками: § § § р. Н шлунку близька до нейтральної і досягає показників, характерних для дорослих після 2 -х років; повільне і нерегулярне спорожнення шлунку; низька мікробна вагітність кишечнику; висока активність глюкуронідази в кишечнику; низька жовчовидільной функція. Ці особливості призводять до того, що всмоктування одних препаратів (теофілін, еритроміцин) йде швидше, а інших (ріфампіцин) – повільніше, ніж у дорослих.

Особливості застосувань ЛС у дітей Розподіл і скріплення з білками: ► § § § у новонароджених вільна фракція багатьох ЛС вище; у дітей першого року життя частіше розвиваються стани ацидозу і гіпоксії, що веде до зниження білковообразуючої функції печінки; деякі ЛС (саліцилати, сульфаніламіди) конкурентно зв'язуються з альбумінами, витісняючи некон'югований білірубін, що веде до виникнення жовтяниці у дітей; окисляючі ЛС (парацетамол, фенацетин) можуть перетворювати гемоглобін на метгемоглобін і викликати гемоліз; водорозчинні ЛС із-за високого вмісту позаклітинної рідини у дітей створюють менші концентрації; жиророзчинні ЛС із-за низького змісту жиру в організмі і низької м'язової маси створюють вищі концентрації.

Особливості застосувань ЛС у дітей ► Біотрансформація ЛС: § § ► швидкість окислення ферментативних систем печінки у дитини складає 50% від показників у дорослого; неодночасне дозрівання різних ферментних систем (теофілін швидко трансформується, що веде до психостимулюючого і гемодинамічного зрушення у новонароджених). Екскреція ЛС: § повільна фільтрація і секреція в нирках сприяє виникненню вищих концентрацій ЛС і їх тривалому збереженню

Особливості фармакокінетики: ► ► ► ЛС погано всмоктуються в ШКТ понижена ступінь скріплення з білками, що веде до збільшення вільної фракції ЛС підвищений об'єм розподілу ЛС швидкість метаболізму понижена елімінація уповільнена Особливості фармакодинаміки:

Особливості фармакокінетики: ► ► незрілість медіаторних систем неоднаковий ступінь зрілості М- і Нхолінорецепторов (холінолітики, холіноміметіки, гангліоблокатори) недостатньо розвинені адренергічні структури (симпатолітіки, альфа- і бетаадреноблокатори) особливості метаболізму серцевого м'яза (потрібні великі дози дигіталісу)

Застосування жарознижуючих і аналгезуючі ЛС у дітей ► Жарознижуючі засоби рекомендується давати в наступних випадках: ► раніше здоровим дітям при температурі вище 39 З і/або при м'язовій ломоті і головному болі дітям з фібрільними судомами в анамнезі – при температурі вище 38 -38, 5 З дітям з важкими захворюваннями внутрішніх органів (особливо серця і легенів) – при температурі вище 38, 5 З дітям перших 3 місяців життя – при температурі вище 38 З у решті випадків рекомендується – рясне пиття, фізичні методи охолоджування і етіологічне лікування ► ►

Застосування жарознижуючих і аналгезуючі ЛС у дітей ►В даний час доведена ефективність і безпека для парацетамола і ібупрофена. ► Дані про застосування німесуліда у дітей молодше 12 років потребують уточнення.

Застосування жарознижуючих і аналгезуючі ЛС у дітей Парацетамол ► ► ► Добова доза не повинна перевищувати 60 мг/кг Разова доза 10 -15 мг/кг – 325 -500 міліграм (не більше 3 -4 г) Повторне використання не раніше, чим через 4 -5 годинників, але не більше 4 раз в добу Форма випуску – свічки, сироп (для дітей 1 меси і старше) розчинні пігулки (для дітей з 8 років)

Застосування жарознижуючих і аналгезуючі ЛС у дітей Ібупрофен ► Добова доза – 200 -400 міліграм (не більше 800 -1200 міліграма) ► Разова доза – 5 -10 мг/кг ► Повторне використання не раніше, чим через 4 -5 годинників, не більше 4 раз в добу

Застосування жарознижуючих і аналгезуючі ЛС у дітей Німесулід ► Немає медикаментозної алергії ► Не змінюється фармакокінетика у дітей з порушенням функції нирок і печінки ► Не приводить до кумуляції препарату впродовж 7 днів щоденного прийому ► Може викликати важкі порушення функції печінки (з летальним результатом) ► Випускається в сиропі

Застосування жарознижуючих і аналгезуючі ЛС у дітей При передозуванні – зниження психічної і фізичної активності

Застосування жарознижуючих і аналгезуючі ЛС у дітей Аспірин ► Протипоказаний дітям до 12 років ► Побічна дія – синдром Рея ► Токсична енцефалопатія ► Жирова дегенерація печінки і мозку ► Загострення або поява «аспіринової астми»

Антібіотікотерапія у дітей Лікування ЛОР-патології ► Гострий синусит: § Ампіцилін/Сульбактам (Уназін) § Ампіцилін/Клавуланат (Амоксиклав, Аугментін) § Цефалоспоріни (Цефураксим, Цефаклор, Цефпрозіл) ► Макроліт (Азітроміцин, Кларітроміцин)

Антібіотікотерапія у дітей ► Синусит внутрішньолікарняний: § Цефотаксим+Левофлоксацин § Карбапенеми (Іміпенем, Меропенем) ► Синусит рецидивуючий: § Ванкоміцин § Тейкопланін

Антібіотікотерапія у дітей ► Тонзіллофарінгит: § Природні пеніциліни § Напівсинтетичні пеніциліни (Ампіцилін, амоксицилін) § Інгибіторозахищені пеніциліни (Уназін, Амоксиклав, Аугментан) § Макроліди (Кларітроміцин)

Антібіотікотерапія у дітей ► Лікування тонзиліту, викликаного бетагемолітичним стрептококом: § Діти з масою тіла до 25 кг – бензатин бензілпеніцилін 375 міліграм в/м в добу ► амоксицилін 375 міліграм пероральний ► § Дітям з масою тіла більше 25 кг – ► бензатин бензілпеніцилін 750 міліграм в/м в добу ► цефадроксил 1, 2 млн/доб пероральний протягом 10 днів

Антібіотікотерапія у дітей ► Для вторинній профілактиці ОРЛ бензатин бензілпеніцилін: § дітям з масою до 25 кг – 600 тис. ЕД 1 разу в 3 тижні § дітям з масою більш 25 кг – 1, 2 млн. ЕД 1 разу в 3 тижні ► При нестерпності пенициллинов ► азитроміцин, рокситроміцин, еритроміцин, кларитроміцин, с

Антібіотікотерапія у дітей ► Лікування пневмоній § 1 -6 місяців: Кларітроміцин ► Азітроміцин ► Ко-трімоксазол ► § 6 мес – 6 років: ► Амоксіцилін, Ампіцилін

Антібіотікотерапія у дітей Макроліди ► Цефуроксим ► Лінкоміцин ► § 6 -15 років: Макроліди (Азітроміцин, Рокситроміцин, Спіраміцин, Джозаміцин, Кларітроміцин) ► Фторхинолони (Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Пефлоксацин) ►

Антібіотікотерапія у дітей Дітям протипоказані: ► Левоміцетин ( «сірий синдром» - утруднення дихання, колапс, пригноблення кровотворення (лейкопенія, анемія), відрижка, блювота, блідість шкіри або жовтяниця, гіпотермія, судоми ► Аміноглікозіди (глухота) ► Фторхинолони до 16 років (артротоксичність), проте є досвід застосування ципрофлоксацина, пефлоксацина у дітей

Антібіотікотерапія у дітей Коректування режиму дозування для дітей проводиться по вазі, а якнайкращим методом підбору дози вважається розрахунок по площі поверхні тіла.

Антібіотікотерапія у дітей Всі фармакологічні засоби відповідно до частоти і тяжкості виникнення побічних ефектів у новонароджених підрозділяють на три групи

Антібіотікотерапія у дітей ► 1 група – показані ЛС – бензилпеніцилін, оксацилін, ампіцилін, еритроміцин, цефалексин, клафоран, ністатин, кофеїн, метоклопрамід, вікасол, фенобарбітал, сібазон, натрію оксибутират, пірацетам ► 2 група – вживані з обережністю – атропін, аміназин, анальгін, дігоксин, теофілін, еуфілін, гентаміцин, амікацин, лінкоміцина гідрохлорид ► 3 група – протипоказані – борна кислота, левоміцетин, тетрациклін, канаміцин, мономіцин, налідиксова кислота, сульфаніламіди, саліцилати, морфін

Особливості застосування ЛС у немолодих Обличчями літнього віку вважаються люди 60 -74 років, немолодого – старше 75 років. В даний час на Землі частка осіб старше 60 років складає 12% населення.

Особливості застосування ЛС у немолодих зв'язані поряд змін, які обумовлені морфологічними, функціональними і обмінними порушеннями. Процес старіння супроводжується істотними змінами життєдіяльності організму – знижується синтез білка, змінюється функція клітинних мембран, знижується чутливість тканин і рецепторів до гормонів і медіаторів, знижується функціональна здатність нирок і печінки

Особливості застосування ЛС у немолодих У хворих молодого віку частота розвитку побічних реакцій прийомі ЛС складає в середньому 10, 2%, у хворих 70 -ти років – 18, 9%, у хворих до 80 -ти років – 20, 3%, а у хворих старше за 80 -ть років – 24%

Особливості застосування ЛС у немолодих ► ► ► Чинники, що впливають на ефективність і безпеку фармакотерапії у немолодих: атиповий (приховане, малосимптомне) перебіг хвороби поліморбідність (множинність) захворювань у однієї людини деменція, порушення зору і слуху недотримання режиму лікування підвищена схильність до побічних дій ЛС вікові зміни фармакокінетики і фармакодинаміки

Зміни фармакокінетики a. Порушення всмоктування ЛС обумовлено структурнофункціональними змінами ШКТ – підвищується р. Н шлункового соку, що уповільнює активне всмоктування і транспорт ЛС. Тому ряд ЛС потрапляють в організм немолодих в менших концентраціях і діють повільніше, ніж у молодих прийомі всередину

Зміни фармакокінетики b. Розподіл ЛС змінюється унаслідок зменшення об'єму внутріклітинної рідини і об'єму циркулюючої крові, насосній функції серця, зменшення тканинній мікро циркуляції і збільшення жирового депо і вікової гіпоальбумінемії (особливо важливо для ЛС, які легко зв'язуються з білками крові: БКК, ІАПФ, альфаадреноблокатори). Тому ЛС в крові у немолодих виявляються у великих концентраціях, чим у молодих.

Зміни фармакокінетики ► Біотрансформація ЛС залежить від функціональної здатності печінки. У немолодих знижується маса гепатоцитів і ферментативна здатність печінки, що обумовлює зниження біотрансформації ЛС, а отже сприяє тривалому збереженню терапевтичних концентрацій ЛС.

Зміни фармакокінетики ► Елімінація ЛС знижується в літньому віці унаслідок зниження швидкості клубочкової фільтрації.

Зміни фармакокінетики ► Зміни фармакокінетики ЛС у немолодих вимагають зменшення дози ЛС на 1/2 1/3 від рекомендованих і збільшення інтервалу між прийомами ЛС.

Зміни фармакокінетики Препарати, що вимагають терапевтичної настороженості у старшої вікової групи у зв'язку з підвищеною вірогідністю токсичних реакцій:

Зміни фармакокінетики ► Ниркова екскреція – аміноглікозиди, фторхінолони, пеніциліни, серцеві глікозиди, новокаїнамід, імепінем, літій, еналаприл, лізіноприл, квінаприл, раміприл, соталол, атенолол, надорлол, циметідін, ранітідін, фамотідін, хлорпропамід.

Зміни фармакокінетики ► Фаза 1 печінкової біотрансформації (через цитохром Р 450) – верапаміл, ділтиазем, ніфедіпін, лідокаїн, діазепам, теофілін. ► Фаза 2 печінкових біотрансформації – лоразепам, новокаїнамід, ізоніазід.

Зміни фармакокінетики ► Обумовлено зниженням щільності рецепторів і їх чутливості

Зміни фармакокінетики ►З віком знижується кількість рецепторів і їх чутливість, так змінюється чутливість до бетаблокаторам, але слід пам'ятати, що унаслідок гіпоальбумінемії і зниження печінкової біотрансформації і ниркової елімінації рівень бета-блокаторів в крові у немолодих вище, а отже вище ризик розвитку побічних ефектів (брадикардія, гіпотонія, синдром відміни). Зменшення активності мембранних транспортних АТФ-аз у немолодих в поєднанні з порушеннями електролітного і кислотнолужного балансів веде до підвищеної чутливості «старого» серця до серцевих глікозідів.

Зміни фармакокінетики ► Передбачені побічні реакції, обумовлені особливостями фармакодинаміки

Зміни фармакокінетики ► ► НПЗС – поразка шлунку, нефротоксичність, затримка води (гастропатії з можливою кровотечею, ниркова недостатність, зменшення ефекту гіпотензивних ЛС). Аміноглікозіди – нефротоксичність (ниркова недостатність, токсичні реакції). М-холіноблокатори – сухість в роті, уповільнення моторики ШКТ і сечового міхура, гіпотензія, спазм акомодації, седатівне дія (запори, затримка мочи, порушення психіки, хиткість при ходьбі, порушення зору, непритомність, загострення глаукоми). Бета-адреноблокатори – зниження скоротності серця, провідності артеріального тиску (ав-блокади, прогресування серцевої недостатності, брадикардія)

Правила призначення ЛС немолодим Призначення ЛС в зменшених дозах, особливо тих ЛС, чутливість до яких у немолодих підвищена ► Збільшувати інтервал між прийомом ЛС ► Враховувати взаємодію ЛС при їх сумісному прийомі ►

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС ► б-адреноблокатори + § ИАПФ, БКК, БЕТА-АБ, діуретики – посилення гіпотензивного ефекту, ризик розвитку гіпотонії при введенні першої дози альфа-блокатора. § Анальгетики, НПЗС, ГК – антагонізм гіпотензивному ефекту. § Антидепресанти – посилення гіпотензивного ефекту. § Снодійні і антипсихотичні – посилення гіпотензивного і снодійного ефектів. § Алкоголь – посилення гіпотензивного ефекту.

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС § в-адреноблокатори + ► ► ► ИАПФ, БКК, діуретики, алкоголь – посилення гіпотензивного ефекту. НПЗС, ГК – зниження гіпотензивного ефекту. Антибактеріальні – грепафлоксацин підвищує ризик аритмій, ріфампіцин зменшує ефективність бисопролола і пропранолола. Антиаритмічні – ризик розвитку av-блокад, шлуночкових аритмій. Антидіабетичні – посилення гіпоглікемічного ефекту. Антидепресанти, антигистаминні– ризик шлуночкових аритмій.

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС ► ► ► ► Снодійні – посилення гіпотензивного ефекту. Серцеві глікозіди – ризик av-блокад і брадикардії. М-холінолітіки (пілокарпін) – ризик аритмій. Адреноміметіки – ризик гіпотонії при введенні адреналіну і норадреналіну. Теофілін – розвиток бронхоспазма. Тироксин – ослаблення ефекту БЕТА-АБ. Циметидин – підвищує концентрацію в плазмі БЕТА -АБ

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС ► Блокатори кальцієвих каналів + § § § ► Верапаміл підвищує концентрацію алкоголю в крові. Ріфампіцин знижує концентрацію в крові БКК. Антидіабетичні – знижує толерантність до глюкози ніфедіпін. Протиепілептичні – БКК підсилюють ефект, а ефект БКК знижується. Серцеві глікозіди – збільшується концентрація в крові дігоксина. Теофілін – БКК підвищують його концентрацію в крові. Циметидин – підвищує концентрацію БКК в крові.

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС ► Антітромботічеськіє + § Аспірин, антиагреганти, антикоагулянти непрямої дії і гепаріни – посилення ефектів, ризик кровотеч. § Алкоголь, ГК – ризик кровотеч. § Антигістамінні – ризик розвитку побічних ефектів. § Антидіабетичні – посилення гіпоглікемічного ефекту. § Фенобарбітал – зниження ефекту аспірину. § Нітрати – зниження ефективності гепарину.

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС ► Гиполіпідемічеськіє + § § § ► Ріфампіцин – зменшення ефективності статинів. Антикоагулянти – посилення ефекту статінами. Нікотинова кислота, протигрибкові – ризик міопатії. Антикоагулянти – підвищується активність фибратами. Серцеві глікозіди – посилення ефекту аторвастатіном. Антидіабетичні – збільшення толерантності до глюкози фібратами. ИАПФ – посилення гепатотоксичності фібратами.

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС ► Діуретики + § § § ИАПФ – ризик гіперкаліємії з калій зберігаючими диуретинами. НПЗС – посилення нефротосичність, аспірин вступає в антагонізм із спиронолактоном. Аміноглікозідниє антибіотики – посилення від токсичності петлевими діуретиками. Антидіабетичні – антагонізм з гіоглікеміей у тіазидних і петлевих діуретиків. Протигрибкові – посилення гіпокаліємії з тіазидними і петлевими, посилення концентрації флуконазола гідрохлоріазідом.

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС ► ► ► Антигістамінні – ризик аритмій при гіпокаліємії. Соли кальцію – гіперкальциемія з тіазідними діуретиками. Препарати літію – ризик токсичності. Адреноміметіки (фенотерол, сальбутамол, сальметерол, тербуталин) – ризик гіпокаліємії. Вітамін Д – ризик гиперкальциемії з тіазідними діуретиками.

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС ► ИАПФ + § Алкоголь, антидепресанти, снодійні, – посилення гіпотензивного ефекту. § НПЗС, ГК – зменшення гіпотензивного ефекту і ризик гіперкаліємії. § Антациди – зниження всмоктування ИАПФ. § Серцеві глікозіди – каптопріл підвищує концентрацію дігоксіна в крові. § Антиаритмічні – посилення токсичності з каптопрілом.

Комбінований прийом ЛС, вживаних при патології ССС ► Нітрати + § Антиаритмічні, антидепресанти Мхоліноблокатори, барбітурати – зниження ефекту нітратів. § Аспірин – посилення дії нітратів. § Антикоагулянти – зниження антикоагулянтного ефекту.

Дози деяких ЛС в практиці геріатрії Аспірин – 125 міліграм ► Пропранолол – 80 міліграм ► Атенолол – 25 -50 міліграм ► Корведілол – 12, 5 міліграм ► Небіволол – 2, 5 міліграм ► Гідрохлортіазид – 12, 5 міліграм ► Дігоксін 0, 25 -0, 125 міліграм ► Целанід 0, 25 -0, 50 міліграм ► Ділтіазем – 180 міліграм ► Дипіридамол – 140 -400 міліграм ► Ірбесартан – 150 міліграм ► Лосартан – 12, 5 міліграм ► Фелодіпін – 2, 5 міліграм ► Моксонідін – 0, 4 міліграм ►

ЛС, вживані при патології ОДА у немолодих ► ► ► Ризик розвитку пептичних виразок вище у осіб старше 55 років. Ризик кровотеч вище у осіб, старше 65 років. Гепатотоксичність вище у осіб старше 40 років при одночасному прийомі алкоголю або інших гепатотоксичних препаратів (еритроміцин). Нефротоксичність зростає прийомі великих доз НПЗС (парацетамола, аспірину, кетопрофена, напроксена, ібупрофена). Підвищення нефротоксичності при сумісному прийомі з петлевими діуретиками (особливо для індометацину). Посилювання проявів серцевої недостатності при тривалому прийомі НПВС.

ЛС, вживані при патології ОДА у немолодих ► Рекомендується ► Тривало прийом: діючих НПЗС (з кратністю прийому 1 -2 рази на добу) – діклофенак, ЦОГ-2 селективні. ► Не зухвалих дегенеративних змін хряща – ацетамінофен, діклофенак, ЦОГ-2 селективних НАВС. ► Що мають найменший ризик ШКТускладнень – ЦОГ-2 селективні.