Кафедра клинической фармакологии и функциональной диагностики ФПК и

Кафедра клинической фармакологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО Куб. ГМУ Минздрава России Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний

Артериальная гипертензия – синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических АГ. Термин ГБ был предложен Лангом в 1948 г, соответствует термину «Эссенциальная гипертензия»

Гипертоническая болезнь- хроническое патологическое состояние, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышения АД обусловлено известными причинами (симптоматическая АГ).

Классификация АГ Эссенциальная (первичная) АГ Симптоматическая (вторичная) АГ: - эндокринные (болезнь Кушинга, опухоли коры надпочечника, гиперальдостеронизм, феохромацитома, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, -Почечные -Гемодинамические -При поражении крупных сосудов -Медикаментозно-обусловленные (ятрогенные)

Задачи диагностики Определение стабильности повышения АД и степени АГ Исключить вторичные (симптоматические) АГ Оценка общего сердечно-сосудистого риска

Техника измерения АД

Классификация уровней АД

Артериальное давление (мм рт. ст. ) ФР, ПОМ и СЗ Высокое нормальное 130139/85 -89 АГ 1 -й степени АГ 2 -й степени 140 -159/90 -99 160 -179/100 -109 АГ 3 -й степени ≥ 180/110 Нет ФР Незначимый Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. риск 1 -2 ФР Низкий доп. риск Средний доп. риск Очень высокий доп. риск Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск ≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД АКС

Критерии стратификации риска Факторы риска Ø Уровень систолического и диастолического АД (степень АГ) Ø Величина пульсового АД (у пожилых) Ø • Возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет) Ø • Курение Ø • Дислипидемия: ОХС>5, 0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПН П>3, 0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП < 1 ммоль/л (40 мг/дл 0 для мужчин и < 1, 2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ >1, 7 ммоль/л ( 150 мг/дл) Ø • Глюкоза плазмы натощак 5, 6– 6, 9 ммоль/л (102– 25 мг/дл) Ø • НТГ Ø Семейный анамнез ранних ССЗ ( у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) Ø Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см у мужчин, и > 88 см у женщин) при отсутствии метаболического синдрома.

Поражение органов мишеней ГЛЖ ü ЭКГ: признак Соколова – Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > ü ü ü ü 2440 мм х мс. ЭХОКГ : ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин. Сосуды Уз- признаки утолщения стенки артерий ( ТИМ > 0, 9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с Лодыжечно- плечевой индекс < 0, 9 см. Почки Небольшое повышение сывороточного креатинина : 115 -133 мкмоль/л (1, 3 – 1, 5 мгдл) для мужчин и 107 - 124 мкмольл (1, 2 – 1, 4 мг/дл) для женщин Низкая СКФ < 60 мл/мин/1, 73 м 2 ( MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин ( формула Кокрофта-Гаулта) МАУ 30 – 300 мг/сутки Отношение альбумин креатинин в моче > 22 мг/г ( 2, 5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3, 5 мг/ммоль) для женщин

Сахарный диабет o Глюкоза в плазме крови натощак > 7, 0 ммоль/л ( 126 мг/дл) при повторных измерениях o Глюкоза в плазме крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг/дл).

Метаболический синдром Основной критерий – АО ( ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД > 130/85 мм. рт. ст. , ХС ЛПНП >3, 0 ммоль/л, ХС ЛПВП <1, 0 ммоль/л или <1, 2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1, 7 ммоль/л, гипергликемия натощак >6, 1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы крови через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 7, 8 ммоль/л и < 11, 1 ммоль/л. 2 Ø Сочетание основного критерия и из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Ассоциированные клинические состояния 1) Цереброваскулярные болезни - ишемический МИ -геморрагический МИ - ТИА 2) Заболевания сердца - ИМ - Стенокардия - коронарная реваскуляризация - ХСН

3) Заболевания почек - диабетическая нефропатия - почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л ( 1, 5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л ( 1, 4 мг/дл) для женщин 4) Заболевания периферических артерий - расслаивающая аневризма аорты - симптомное поражение периферических артерий 5) Гипертоническая ретинопатия - кровоизлияния или экссудаты - отек соска зрительного нерва

Артериальное давление (мм рт. ст. ) ФР, ПОМ и СЗ Высокое нормальное 130139/85 -89 АГ 1 -й степени АГ 2 -й степени 140 -159/90 -99 160 -179/100 -109 АГ 3 -й степени ≥ 180/110 Нет ФР Незначимый Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. риск 1 -2 ФР Низкий доп. риск Средний доп. риск Очень высокий доп. риск Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск ≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД АКС

Цели лечения АГ: Максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них Коррекция модифицируемых факторов риска: - курение, - гипергликемия, - дислипидемия, - ожирение Предупреждение и/или уменьшение поражения органов мишеней Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, СД и др)

Немедикаментозные методы включают в себя: • отказ от курения; • нормализацию массы тела (ИМТ <25 кг/м 2); • потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя для мужчин и 20 г/сут для женщин;

• увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30– 40 мин не менее 4 раз в неделю; • снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут; • изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Определяющим критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД.

Основные цели медикаментозной терапии 1. снизить повышенное АД до желаемого уровня и поддерживать его на этом уровне в течение 24 часов 2. предотвратить возникновение структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или вызывать их обратное развитие а) в сердце- уменьшить массу гипертрофированного миокарда ЛЖ и улучшить его диастолическую функцию б) в почках – уменьшить микро-и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение СКФ в) в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих поражений вне- и внутричерепных артерий, снабжающих кровью головной мозг г) в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии 3 -4 степени и связанного с ней ослабление зрения 3. предотвратить развитие ОНМК, ИМ, СН, улучшить прогноз

Принципы медикаментозного лечения 1) Первоначальное использование минимальных доз препаратов для снижения вероятности ПЭ 2) Для достижения максимального эффекта необходимо использовать комбинацию препаратов в мин дозе 3) Использование препаратов длительного действия 4) Учет экономического статуса пациентов

Артериальное давление (мм рт. ст. ) ФР, ПОМ и СЗ Высокое нормальное АГ 1 -й степени 140130 -139/85 -89 159/90 -99 АГ 2 -й степени 160179/100 -109 АГ 3 -й степени ≥ 180/110 снижения АД не требуется изменение ОЖ на изменение ОЖ несколько месяцев, при несколько недель, при + отсутствии контроля АД немедленно начать лекарственную терапию 1 -2 ФР изменение ОЖ на изменение ОЖ несколько недель, при + отсутствии контроля АД немедленно начать лекарственную терапию ≥ 3 ФР, ПОМ, МС изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии СД изменение ОЖ + начать лекарственную терапию Нет ФР АКС изменение ОЖ + начать лекарственную терапию изменение ОЖ + + начать лекарственную немедленно начать терапию лекарственную терапию изменение ОЖ + + немедленно начать лекарственную терапию

«Идеальный» антигипертензивный препарат должен: Эффективно снижать АД до рекомендованных значений Обладать высокой эффективностью при использовании в качестве монотерапии Хорошо комбинироваться с другими препаратами Быстро достигать целевых значений Назначаться однократно в сутки Обладать эффективной длительностью действия свыше 24 часов Давать прямой дозозависимый эффект Обладать оптимальным профилем переносимости

5 основных классов АГП Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Блокаторы рецепторов АТ 1( БРА) Антагонисты кальция (АК) Блокаторы В-адренорецепторов (В-аб) Диуретики

Дополнительные классы АГП А-адреноблокаторы Агонисты имидазолиновых рецепторов Прямые ингибиторы ренина

Ингибиторы АПФ Химическая классификация Препараты содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, зофеноприл) Препараты содержащие карбоксиалкильную группу ( эналаприл, периндоприл, лизиноприл) Препараты содержащие фосфонильную группу (фозиноприл)

Фармакодинамика: 1) гемодинамический – периферическая артериальная и венозная вазодилатация 2) снижение ОПСС 3) увеличение СВ, не влияя на ЧСС 4) расширяющее действие на выносящие артериолы клубочков в почках, снижают внутриклубочковую гипертонию ( нефропротекция) 5) вызывают натрийурез и задержку калия за счет уменьшения секреции альдостерона ( снижение ОЦК) 6) замедляют ремоделирование сердца (кардиопротекция) и сосудов (вазопротекция)

Фармакокинетика ИАПФ Класс Качества Класс I Липофильные лекарства: каптоприл Класс II Липофильные пролекарства: Подкласс II А Препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки: эналаприл, беназеприл, периндоприл, цилазаприл Подкласс II В Препараты, активные метаболиты которых имеют два основных пути элиминации: моэксиприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл Класс III Гидрофильные лекарства: лизиноприл

Пути элиминации Преимущественно почечный ( более 60%) – лизиноприл, цилазаприл, эналаприл, периндоприл Билиарный – спираприл, трандолаприл, фозиноприл Смешанный ! Билиарная экскреция – важная альтернатива почечной элиминации, особенно при наличии ХПН.

Основные показания к применению ИАПФ ХСН ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия пароксизмальная СД МС Дисфункция ЛЖ Атеросклероз сонных артерий Перенесенный ИМ

Абсолютные противопоказания к приему ИАПФ: Беременность Ангионевротический отек Тяжелая почечная недостаточность Гиперкалиемия ( выше 5, 5 ммоль/л) Детский возраст до 14 лет Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз в единственной почке, а также после трансплантации почки Выраженная артериальная гипотензия ( с. АД ниже 90 мм. рт. ст) Первичный гиперальдостеронизм Псориаз Порфирия, выраженная лейкопения (нейтрофилов менее 1000 в мм 3), анемия ( гемоглобин мене 70 г/л)

Побочные эффекты Кашель Протеинурия Гипотензия Нейтропения/ агранулоцитоз Ангионевротический отек Изменение биохимических показателей Гиперкалиемия

Каптоприл - первый препарат из ингибиторов АПФ - быстро всасывается - достигает пика концентрации в течение одного часа - возможность использования в качестве «скорой помощи»

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Рецепторы Функции АТ 1 Сужение сосудов Стимуляция синтеза и секреции альдостерона Канальцевая реабсорбция натрия Снижение почечного кровотока Пролиферация гладкомышечных клеток сосудов Гипертрофия сердечной мышцы Усиление высвобождения вазопрессина, эндотеллина 1 Торможение образования ренина АТ 2 Расширение сосудов Натрийуретическое действие Высвобождение оксида азота и простациклина Антипролиферативное действие Стимуляция апоптоза Дифференцировка и развитие эмбриональных тканей

Классификация АРА 2 По химической структуре бывают: 1) бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан, кандесартан 2) небифениловые тетразоловые соединения: телмисартан 3) небифениловые нететразолы: эпросартан 4) негетероциклические соединения: валсартан

Механизмы действия Системное расширение сосудов и снижение ОПСС без увеличения ЧСС Найтрийуретический эффект Антипролиферативное действие, преимущественно в сердечно-сосудистой стенке (кардиопротекция: регресс гипертрофии и гиперплазии миокарда и мускулатуры сосудистой стенки) Ренопротективный эффект (не влияют на тонус выносящих артериол, увеличивают эффективный почечный кровоток, не меняют СКФ) Не влияют на активацию брадикининовой системы, меньше ПЭ

Показания к применению Артериальная гипертензия ХСН, ИБС ГЛЖ, дисфункция ЛЖ Пароксизмальная мерцательная аритмия Диабетическая и недиабетическая нефропатия Протеинурия, МАУ Непереносимость и. АПФ (кашель приеме) Пожилые

Противопоказания Гиперчувствительность Гипотония Гиперкалиемия Дегидратация Стеноз почечных артерий Тяжелые нарушения функции печени и почек Беременность, лактация Детский возраст

Блокаторы адренергических систем

Классификация антиадренергических препаратов Препараты действующие на рецепторы А) преимущественно периферические антагонисты В-рецепторов ( пропранолол, атенолол) Б) преимущественно периферические антагонисты А-рецепторов ü пре и постсинаптических (фентоламин) ü постсинаптических (празозин) В) периферические антагонисты А и В рецепторов (карведилол, лабеталол) Г) преимущественно центральные агонисты ( метилдопа, клонидин) Препараты, действующие внутри нейрона ( резерпин, гуанетидин)

Блокаторы В- адренорецепторов

Механизм действия и эффекты Селективные в – адреноблокаторы: действуют в большей степени на в 1 Неселектвные С ВСА ( пиндолол) и без ВСА ( стимулирующее влияние на СНС)

В зависимости от вазодилатирующих свойств: 1) В- адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств: - неселективные (пропранолол, соталол) - В 1 -селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) 2) в-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами - неселективные (пиндолол, лабеталол, карведилол) - В 1 -селективные ( небиволол)

По способности растворяться в жирах и воде: 1. липофильные ( хорошо и быстро всасываются в ЖКТ, метаболизируются в печени, легко проникают через ГЭБ) : пропранолол, пиндолол, метопролол. 2. гидрофильные ( частично абсорбируются из ЖКТ , плохо проникают через ГЭБ, имеют более длительный период полувыведения, экскретируются преимущественно с мочой) : атенолол, надолол 3. амфофильные (имеют два пути элиминации): бисопролол, ацетобутолол.

Эффекты преимущественной блокады В 1 адренорецепторов Уменьшение ЧСС (отрицательное хронотропное действие) Снижение АД (снижение постнагрузки, гипотензивное действие) Замедление атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие) Снижение возбудимости миокарда (отрицательное батмотропное действие) Снижение сократительной способности миокарда (отрицательное инотропное действие, антиаритмическое действие)

Снижение давления в системе воротной вены (благодаря уменьшению печеночного и мезентериального кровотока) Уменьшение образования внутриглазной жидкости ( снижение глазного давления) Психотропные эффекты для вадреноблокаторов, проникающих через ГЭБ (слабость, сонливость, депрессия, бессонница, галлюцинации) Синдром отмены ( гипертензивная реакция, обострение коронарной недостаточности, включая развитие нестабильной стенокардии, острого ИМ или внезапной смерти)

Эффекты частичной или полной блокады В 2 -адренорецепторов Нарушение мобилизации глюкозы из печени в кровь вследствие торможения гликогенолиза и глюконеогенеза, потенцирующее гипогликемическое действие инсулина и гипогликемических препаратов Повышение тонуса гладкой мускулатуры артерий – артериальная вазоконстрикция, вызывающая увеличение ОПСС, спазм коронарных сосудов, уменьшение почечного кровотока, снижение кровообращения в конечностях, гипертензивную реакцию на гиперкатехоламинемию

Фармакологические особенности применения: Кардиоселективность Наличие ВСА Наличие вазодилатирующих свойств Липо или гидрофильность Продолжительность эффекта от прием препарата

Основные показания Стенокардия Перенесенный ИМ ХСН Артериальная гипертония Нарушения ритма сердца (тахиаритмия) Глаукома Беременность

В-адреноблокаторы являются препаратами выбора: Лечение АГ с выраженной активацией РААС и САС 2. Сочетание АГ с ИБС, тахиаритмиями, сердечной недостаточностью 3. У беременных ( селективные Вадреноблокаторы) 4. В случае непереносимости или при наличии противопоказаний к назначению и. АПФ и БРА. 1.

Побочные эффекты Брадикардия артериальная гипотензия Усиление левожелудочковой недостаточности Обострение бронхиальной астмы АВ-блокада различной степени Усиление синдрома Рейно и перемежающейся храмоты Гиперлипидемия Нарушение половой функции Сонливость, головокружения, снижение быстроты реакции, , слабость, депрессия Возможны гипогликемические реакции Дислипидемии НТГ

Абсолютные противопоказания Выраженная брадикардия ( менее 50) Атриовентрикулярная блокада 2 и выше СССУ Артериальная гипотензия Кардиогенный шок Выраженная недостаточность периферического кровообращения Нежелательно назначать при метаболическом синдроме и СД 1 типа, из-за нарушения чувствительности больного к гипогликемии

Антагонисты кальция

По химической структуре 1 гр: дигидропиридины ( нифедипин, амлодипин, фелодипин ) 2 гр: фенилалкиламины ( верапамил) 3 гр: бензодиазепины (дилтиазем)

Механизмы действия Дигидропиридины: селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к их расширению, не влияют на проводящую систему сердца , не вызывают снижение сократительной функции миокарда Недигропиридины: отрицательное инотропное, хронотропное и дромотропное действие Все АК метаболически нейтральны

Эффекты Антигипертензивное Антиангинальное Органопротективное (кардио, нефро) Антиатерогенное Торможение агрегации тромбоцитов Антиаритмическое Снижают риск развития МИ Снижают давление в легочной артерии Препараты первого выбора у пациентов с ИСАГ

Противопоказания Артериальная гипотензия Сердечная недостаточность III и IV ФК или существенное снижение сократительной способности миокарда (кроме: амлодипина и фелодипина) Синдром слабости синусового узла Острый инфаркт миокарда Геморрагический инсульт с нарушением гемостаза Нестабильная стенокардия (дигидропиридины, особненно нифедипин кор. действия без использования одновременно в-адреноблокаторов)

Аортальный и субаортальный стеноз (дигидропиридины) Синдром WPW ( Дилтиазем и верапамил) Синдром слабости синусового узла (кроме больных с кардиостимулятором) Выраженные нарушения атриовентрикулярной проводимости (верапамил, дилтиазем) Выраженная брадикардия (верапамил, дилтиазем) Прием В-адреноблокаторов (верапамил, дилтиазем) Беременность, период лактации

Побочные эффекты Периферическая вазодилатация: головная боль, гиперемия кожных покровов лица и шеи, сердцебиение, отеки голеней, артериальная гипотония Нарушения проводимости: брадикардия, атриовентрикулярные блокады Желудочно-кишечные расстройства: запоры, диарея

Диуретики

Механизмы мочеотделения Внутрипочечный механизм: воздействуя на клетки эпителия почечных канальцев, приводит к снижению реабсорбции натрия и воды, и тем самым, усиливается мочеотделение Внепоченый: состояние насоной функции сердца, регуляция диуреза антидиуретическим гормоном, величина почечного кровотока и др.

Классификация диуретиков Петлевые Осмотические Тиазидные Тиазидоподобные Калийсберегающие Ингибиторы карбоангидразы

1. Действующие на толстую восходящую часть петли Генле (петлевые диуретики): • Фуросемид (Лазикс). • Буметанид (Буфенокс). • Пиретанид (Ареликс). • Этакриновая кислота (Урегит). • Торасемид (Диувер).

2. Действующие на начальную часть дистального канальца: 2. 1. Тиазидные диуретики (производные бензотиадиазина): • Дихлотиазид (Гипотиазид). • Метолазон (Зароксолин). • Циклометиазид (Циклопентиазид). • Политиазид (Ренезе).

2. 2. Нетиазидные (тиазидоподобные) диуретики: • Клопамид (Бринальдикс). • Хлорталидон (Оксодолин). • Индапамид (Арифон). • Ксипамид (Аквафор).

3. Действующие на конечную часть дистального канальца и собирательные трубочки (калийсберегающие диуретики): 3. 1. Конкурентные антагонисты альдостерона: • Спиронолактон (Верошпирон). • Эплеренон (Инспра). 3. 2. Блокаторы натриевых каналов: • Триамтерен (Дайтек). • Амилорид (Модамид).

4. Действующие на проксимальный каналец (ингибиторы карбоангидразы): • Ацетазоламид (Диакарб). 5. Комбинированные препараты: • Триампур (триамтерен + дихлотиазид). • Модуретик (амилорид + дихлотиазид). • Фурезис (фуросемид + триамтерен). • Спиро-Д (фуросемид + спиронолактон).

Механизм действия тиазидных и тиазидоподобных диуретиков: реализуется на клеточном уровне за счет подавления электронейтрального транспорта Na+ и Cl- через люминальную мембрану дистальных извитых канальцев, что приводит к увеличению выведения натрия и, следовательно, воды. снижением ОЦК уменьшением возврата крови к сердцу и сердечного выброса

снижение ОПСС усиление выведения Na+ и воды из сосудистой стенки, приводящего к уменьшению ее толщины и реакции на прессорные воздействия; - уменьшение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам; - стимуляция синтеза вазодилатирующих простагландинов; - нарушение обмена Ca 2+ и Na+ в гладкомышечных клетках сосудов.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков 1. Почечные (гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, метаболический алкалоз). 2. Внепочечные (гипергликемия, связанная с торможением секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса; гиперурикемия с возникновением подагрического синдрома; повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови; вторичный гиперальдостеронизм при длительном применении).

Механизм действия петлевых диуретиков блокада в толстом отделе восходящего колена петли нефрона (петли Генле) ко-транспорта Na+, K+ и двух ионов С 1 - , что приводит к увеличению диуреза, снижение ОЦК, возврата крови к сердцу и сердечного выброса. увеличение синтеза вазодилатирующих простагландинов в сосудистой стенке, вследствие чего расширяются артериолы и вены, идет уменьшению ОПСС, снижению пост- и преднагрузки, сердечного выброса, а в почках - к увеличению почечного кровотока и, следовательно, фильтрации и натрийуреза.

Механизм действия антагонистов альдостерона блокада альдостероновых рецепторов с последующим нарушением реализации основных эффектов минералокортикоидов увеличение натрийуреза и диуреза, уменьшение секреции калия в мочу. наиболее часто антагонисты альдостерона используются в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками (при необходимости их длительного применения) для профилактики вторичного гиперальдостеронизма и гипокалиемии.

Побочные эффекты антагонистов альдостерона: гиперкалиемия гормональные нарушения (гинекомастия, снижение либидо, импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла, огрубление голоса у женщин).

Абсолютные противопоказания к применению диуретиков при АГ • Подагра (тиазидные диуретики). • Почечная недостаточность (антагонисты альдостерона). • Гиперкалиемия (антагонисты альдостерона).

Относительные противопоказания к применению диуретиков при АГ Беременность. Метаболический синдром (высокие дозы и сочетание с β-адреноблокаторами).

Более селективным блокатором альдостероновых рецепторов является новый препарат Эплеренон (Инспра) Высокая селективность позволяет избежать большинство побочных эффектов со стороны эндокринной системы

Агонисты α 2 -адренорецепторов • Клонидин (Клофелин). • Гуанфацин (Эстулик). • Метилдофа (Допегит).

Метилдофа (Допегит) в процессе метаболизма превращается в метилнорадреналин, который активирует тормозные α 2 -адренорецепторы сосудодвигательного центра, что приводит к снижению симпатической импульсации и АД. Кроме того, он является «ложным» медиатором, нарушающим синаптическую передачу за счет конкуренции с норадреналином в синаптической щели. Начинают лечение с 250 мг 2 -3 раза в сутки, в последующем суточная доза может быть увеличена до 1 г в 2 -3 приема. Метилдофа является традиционным препаратом для лечения артериальной гипертензии у беременных.

Агонисты имидазолиновых рецепторов - Моксонидин (Физиотенз). - Рилменидин (Альбарел). Механизм действия связан с активацией центральных имидазолиновых I 1 -рецепторов, подавление активности СНС и снижение АД. Усиливают натрийурез воздействуя на рецепторы в эпителии почек

Абсолютные противопоказания к применению агонистов имидазолиновых рецепторов при АГ 1. АВ-блокада. 2. Тяжелая сердечная недостаточность. 3. Тяжелая депрессия. Основное показание к применению : Метаболический синдром

Рациональные комбинации АГП ИАПФ +диуретик БРА + диуретик ИАПФ + АК БРА + АК дигидропиридиновый АК + β-АБ АК + диуретик β-АБ + диуретик

Фиксированная комбинация АГП • всегда будет рациональной; • является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД; • обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение риска ССО; • позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов лечению.

Рекомендуемые комбинации трех АГП: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ БРА +дигидропиридиновый АК + β-АБ ИАПФ + АК + диуретик БРА + АК + диуретик ИАПФ + диуретик + β-АБ БРА + диуретик + β-АБ дигидропиридиновый АК +диуретик + β-АБ

Нерациональные комбинации 1. сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП 2. β-АБ + недигидропиридиновый АК 3. ИАПФ + калийсберегающий диуретик 4. β-АБ + препарат центрального действия

Рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций АГП для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации Поражение органов-мишеней ГЛЖ БРА/ИАПФ с ТД или АК Бессимптомный атеросклероз БРА/ИАПФ с АК МАУ БРА/ИАПФ с ТД Поражение почек БРА/ИАПФ с ТД Ассоциированные клинические состояния Предшествующий МИ Любые рациональные комбинации Предшествующий ИМ В-АБ/АК с БРА/ИАПФ, В-АБ с АК ИБС В-АБ или АК с БРА или ИАПФ ХСН БРА/ИАПФ с В-АБ и ТД Почечная недостаточность/протеинурия БРА/ИАПФ с петлевым диуретиком Заболевания периферических артерий АК с БРА/ИАПФ

Российские рекомендации « Диагностика и лечение артериальной гипертензии» Особые клинические ситуации Пожилые БРА/ИАПФ с АК/ТД ИСАГ АК с ТД, АК или ТД с БРА/ИАПФ МС БРА/ИАПФ с АК/ТД СД БРА/ИАПФ с АК/ТД Беременность Метилдопа с АК/В-АБ Scardio. ru

Тактика лечения АГ: выбор между моно и комбинированной терапией

Гипертонический криз Состояния с внезапным повышением АД, которые неоднородны по клиническим проявлениям и прогнозу и могут представлять угрозу жизни и здоровья В патогенезе выделяют 2 механизма: - сосудистый ( повышение ОПСС) - кардиальный ( увеличение СВ, на фоне повышения ЧСС и ОЦК)

Типы гипертонических кризов 1. Нейровегетативный ( встречается чаще всего, характеризуется повышением АД ночью или во время пробуждения, сильной головной болью, тахикардией, быстрым подъемом АД) 2. Отечная форма (больной заторможен, вял, лицо одутловато, диурез резко снижен) 3. Судорожная форма ( потеря сознания, тонические и клонические судороги, наблюдается редко, чаще при очень тяжелом течении АГ)

Экстренные ГКр ( 1 типа) Выраженное повышение АД выше 180/120 мм. рт. ст. Признаки наступающей или прогрессирующей дисфункции органов мишеней ( нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность, расслоение аневризмы аорты, инсульт, эклампсия и др) Цель: снижение среднего АД не более чем на 25% в интервале от нескольких минут до часа с помощью парентеральных гипотензивных препаратов.

Неотложные ГКр ( 2 типа) Ситуации связанные с резким повышением АД Дисфункции органов мишеней не происходит А также случаи бессимптомного повышения Адс выше 220 и АДд выше 120 мм. рт. ст. Цель: постепенное снижение АД на 15 -25% от исходного в течение 12 -24 часов с помощью применения пероральных гипотензивных лекарственных средств

Основные препараты используемые для купирования гипертонического криза Клонидин - агонист а 2 - адренорецепторов. Применяется сублингвально, перорально, внутривенно. Начало действия: 15 мин -30 мин при сублингвальном и пероральном применении соответственно, при в/в – 3 -5 мин. Показания: ГКр с выраженной тахикардией. Не рекомендуется к применению у пациентов с гипертонической энцефалопатией и острым нарушением мозгового кровообращения.

Каптоприл Ингибитор АПФ Применяется сублингвально и перорально Начало действия от 5 -15 мин. Показан при ГКр без тахикардии Возможны: резкое снижение АД у больных с повышенной активностью ренина в плазме крови и развитие ОПН при наличии дисфункции почек или двустороннего стеноза почечных артерий

Эналаприл И АПФ Внутривенно Начало действия: 15 -30 мин Показан при: - острой левожелудочковой недостаточности - ГКр, осложнённых гипертензивной энцефалопатией, острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением - Не рекомендован в острый период инфаркта миокарда -

Фуросемид Петлевой диуретик Внутривенно Начало действия: 15 -30 мин Показан при ГКр, осложненных острой левожелудочковой недостаточностью; при ГКр на фоне острого гломерулонефрита, сердечной недостаточности Не рекомендуется при ГКр, осложненных ишемическим инсультом

Натрия нитропруссид Смешенный вазодилататор Внутривенно Начало действия: 1 с-1 мин Применим при большинстве экстренных гипертонических состояний С осторожностью: высокое черепное давление, азотемия, эклампсия

Нифедипин Дигидропиридиновый АК Сублингвально, перорально Начало действия: 5 -15 мин Показан при ГКр без тахикардии Препарат выбора при вазоренальной АГ, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий, острым гломерулонефритом, купирования ГК беременных Сублингвально не рекомендуется применять при: стенокардии 3 -4 фк, нестабильной стенокардии, ИМ, ОНМК и гипертензивной энцефалопатии

Фентоламин Неселективный а-адреноблокатор Внутривенно болюсно Начало действия: 1 -2 мин Показания к применению: избыток катехоламинов (например: феохромацитома)

Нитроглицерин Нитрат, преимущественно венозный дилататор Внутривенно Начало действия: 2 -5 мин Показания: особенно при ИБС, ГКр в сочетании с ОКС

Магния сульфат Антагонист кальция, миотропный спазмолитик Внутривенно Начало действия: секунды Показания: купирование судорог, ГКр, осложненный преэклампсией и эклампсией, ГКр с явлениями отека мозга

Требования, предъявляемые к парентеральному препарату для лечения ГКр q Короткое время наступления гипотензивного эффекта и его сохранение в течение 3 -4 часов после прекращения введения q Дозозависимый предсказуемый эффект q Минимальное влияние на мозговой, почечный кровоток, сократимость миокарда q Эффективность у большинства больных q Отсутствие противопоказаний к применению у большинства пациентов q Минимальный спектр побочных эффектов

Требования применяемые к пероральному препарату для лечения ГКр q Быстрое ( 20 -30 мин ) начало гипотензивного действия при пероральном приеме, продолжающееся в течение 4 -6 ч q Дозозависимый предсказуемый эффект q Возможность применения у большинства пациентов ( мин ПЭ) q Доступность

Врачебный контроль в течение 6 часов! Выявление возможных осложнений ( инфаркт миокарда, инсульт) Выявление побочных эффектов ( ортостатической гипотензии).

Хроническая сердечная недостаточность

ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др. ), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем

В основе патогенеза развития: 1. Уменьшение массы нормально функционирующей сердечной мышцы 2. Перегрузка объемом 3. Перегрузка давлением

Основные цели лечения ХСН: - устранение симптомов ХСН - замедление прогрессирования ХСН и защита органов-мишеней ( сердце, мозг, почки, сосуды) - повышение качества жизни - снижение количества и продолжительности госпитализаций - улучшение прогноза

Основные направления терапии: - снижение избыточной активации РААС и САС (и. АПФ, В-адреноблакаторы, антагонисты альдостерона) - снижение поступления натрия и воды (применение диуретиков) - снижение периферического сосудистого тонуса (ИАПФ, БРА, вазодилататоры) - нормализация сердечного выброса (кардиотонические ЛС, ИАПФ, В-АБ)

Негативное воздействие гиперактивации САС при ХСН Дисфункция и гибель кардиомиоцитов (путем некроза и апоптоза) Ухудшение гемодинамики Снижение плотности и афинности β-рецепторов Хроническая тахикардия Гипертрофия миокарда Провокация ишемии миокарда (за счет тахикардии, гипртрофии миокарда и вазоконстрикции) Провокация аритмий Стимуляция САС может вызвать ишемию миокарда Хроническое повышение тонуса симпатической нервной системы сопровождается увеличением в крови и тканях концентрации ренина и ангиотензина и высокие концентрации которых токсичны для кардиомиоцитов

ЭФФЕКТЫ АНГИОТЕНЗИНА II Повышение тонуса артериол, увеличение ОПСС Повышение регидности крупных артерий Повышение тонуса вен, увеличение венозного возврата к сердцу Положительный инотропный эффект Прессорный эффект, обусловленный стимуляцией центров регуляции АД в головном мозге Повышение тонуса симпатической и уменьшение тонуса парасимпатической нервной системы Стимуляция задержки натрия и воды, опосредованное через активацию синтеза альдостерона корой надпочечников Стимуляция задержки натрия в ЦНС Трофический эффект: стимуляция пролиферации миоцитов и клеток гладкой мускулатуры сосудов

Ангиотензин II Адреналин гипертрофия, апоптоз, ишемия, аритмии, ремоделирование, фиброз

Классификация По фракции выброса ЛЖ: • ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНн. ФВ) • ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНп. ФВ) • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНс. ФВ)

По стадиям ХСН: • I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ; • IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов; • IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов; • III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

По функциональному классу I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил; • II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением; • III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов; • IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Классификация средств для лечения ХСН Основные 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ингибиторы АПФ В-адреноблокаторы и смешанные адреноблокаторы Диуретики Антагонисты альдостерона Сердечные гликозиды Блокаторы рецепторов ангиотензина 2

Дополнительные 1. Статины 2. Антикоагулянты Вспомогательные 1. Периферические вазодилататоры (нитраты) 2. Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые) 3. Антиаритмические средства 4. Антиагреганты 5. Негликозидные кардиотоники

Ингибиторы АПФ Результат: снижение ОПСС, постнагрузки, венозного возврата и преднагрузки. Таким образом: снижается давление в венах, правом предсердии, легочной артерии, легочных капиллярах, вторично возрастает фракция выброса, ударный объем. ЧСС не меняется или урежается, снижается содержание катехоламинов. Через 3 -4 недели применения происходит регрессия ремоделирования сосудов и миокарда Показаны всем больным ХСН при любой этиологии и стадии процесса.

При назначении и. АПФ больным с ХСН следует учитывать, что данное заболевание оказывает значимое влияние на фармакокинетику этих препаратов, что обусловлено снижением их абсорбции из ЖКТ и объема распределения, нарушением биотрансформации и выведения из организма. Терапию ингибиторами АПФ следует начинать с назначения малых доз в связи со снижением функции почек у многих больных с ХСН. При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл в мин доза и. АПФ должна быть уменьшена в 2 раза, а при снижении ниже 30 мл в мин - на 3/4. Исключение могут составлять фозиноприл и спираприл, имеющие двойной путь выведения из организма

Начальные, средние терапевтические и максимальные дозы ингибиторов АПФ, используемые для лечения ХСН

Блокаторы рецепторов АТ 2 блокаторы рецепторов к ангиотензину II не следует использовать при лечении ХСН у больных, которые ранее не получали и. АПФ Могут быт препаратами выбора стартовой терапии при непереносимости и. АПФ

Селективные В 1 -адреноблокаторы Патогенетические обоснования применения В-аб при ХСН: 1) Снижение избыточной симпатической стимуляции миокарда 2) Снижение активности РААС 3) Повышение сердечных натриуретических пептидов 4) Уменьшение гипертрофии миокарда 5) Противоаритмический эффект

Положительное действие β-дреноблокаторов при ХСН обеспечивается тремя основными путями: 1. Действием на миокард Защита от токсического действия кальция (взаимодействуя с β- рецепторами в последующем тормозит повышение Ц_АМФ и перегрузку клеток ионами кальция) Снижение (уменьшение) ишемии миокарда – отрицательный инотропный эффект, удлинение диастолы Восстановление ритма сердцебиений 2. Нейроэндокринные воздействия – снижение норадреналина и ангиотензина II 3. Гемодинамические влияния

У больных с ХСН β-адреноблокаторы оказывают двухфазное влияние на центральную гемодинамику: - в первые две недели применения препаратов у больных сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН могут даже несколько нарастать; - в последующем в результате уменьшения тахикардии и потребности миокарда в кислороде гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает увеличиваться.

При назначении β-блокаторов у больных с НК для уменьшения осложнений необходимо: Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической дозы) с медленным титрованием дозировок (удвоение дозы через 2 -3 недели при отсутствии противопоказаний) Наиболее вероятен эффект у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения III-IV ФК, ФВ <30% и тахикардией (>80 уд. в мин. ) При сопутствующих желудочковых нарушениях ритма сердца обычно эффективны некардиоселективные β-адреноблокаторы, особенно соталол с дополнительными свойствами антиаритмика У больных с умеренной ХСН при отсутствии противопоказаний можно предпочесть назначение карведилола, обладающего дополнительно к блокаде β 1 - и β 2 - рецепторов целым комплексом свойств (вазодилатация, антиоксидантные эффекты) Назначение β- адреноблокаторов должно осуществляться «сверху» (дополнительно) к лечению ИАПФ, мочегонными, а при необходимости сердечными гликозидами

Начальные, средние терапевтические и максимальные дозы βадреноблокаторов и смешанных адреноблокаторов, используемые для лечения хронической сердечной недостаточности

Отечный синдром и диуретики

Для выделения жидкости из организма необходимо: 1) перевод избыточной жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло: применение мощных диуретиков, Иапф, БАР, кардиотоники. Дополнительно: альбумин или препараты плазмы и антагонисты альдостерона. 2) доставка избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации: кардиостимляторы (дофамин) и эуфиллин (теофиллин) при Адс более 100 мм. рт. ст. 3) блокада реабсорбции натрия (и воды) из первичной мочи в почечных канальцах: решающая роль диуретиков

Диуретики нецелесообразно использовать для лечения СН I и II ФК без застоя Безусловным показанием является СН IIА стадии (IIФК с явлениями застоя): начинаем с малых доз тиазидных диуретиков, в случае недостаочной эффективности – комбинация с калийсберегающими 1 -2 раза в неделю, далее при неэффективности – + петлевые диуретики (работают при почечной фильтрации 5 мл/мин) Терапия ХСН IIIФК осуществляется: Пет. Д/ТД+КСД ХСН IV ФК: ТД+ Пет. Д(иногда 2 препарата) + КСД+ацетазоламид(диакарб)

Диуретическая терапия включает 2 фазы: Фаза быстрой дегидратации: превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 12 л/сут при ежедневном снижении массы тела на 0, 5 -1 кг Фаза поддерживающей дегидратации: диурез должен быть сбалансированным, а масса тела – стабильной при регулярном приеме мочегонных препаратов

Дозы мочегонных препаратов при лечении ХСН

Рефрактерность к диуретическому действию мочегонных препаратов: Ранняя – развивается в первые часы или дни, после начала активного назначения диуретиков и зависит от гиперактивации нейрогормонов. Она тем сильнее, чем активнее дегидратация Поздняя – возникает спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и обусловлена гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев

Основные принципы лечения и профилактики рефрактерных отеков Назначать диуретики можно только на фоне приема ИАПФ и спиронолактона Ограничение потребления соли!!! (но не жидкости) Базисными препаратами являются петлевые диуретики, которые вводятся в больших дозах, иногда 2 раза в день, для обеспечения должного диуретического эффекта После введения дозы диуретика, оказавшейся неэффективной, последующая доза должна быть в 2 раза выше и вводиться только внутривенно Для повышения натрийуретического эффекта, возможно добавление к Пет. Д – ТД, а для профилактики потери калия - +КСД Для улучшение почечного кровотока и увеличения фильтрации – применение ингибитора фосфодиэстеразы – эуфиллина (10 мл 2, 4% р-ра в/в капельно)

Сердечные гликозиды Основные виды действия: - Положительное инотропное действие (увеличение - силы сердечных сокращений) Положительное тонотропное действие (снижение размеров дилатированного сердца) Отрицательное хронотропное действие (снижение частоты сердечных сокращений) Отрицательное дромотропное действие (снижение проводимости в проводящей системе миокарда) Положительное батмотропное действие (повышение возбудимости волокон Пуркинье и кардиомиоцитов)

По продолжительности действия: Средней длительности действия: - Дигоксин Длительного действия: = Дигитоксин

Факторы, способствующие передозировке приеме СГ Гипокалигистия (миокардиты, ИБС, ХСН) Гипокалиемия ( ХСН, диуретики, глюкокортикоиды) Почечная и печеночная недостаточность Одновременное применение : адреномиметиков (адренали, дофамин), антикоагулянтов (гепарин), ингибиторов фосфодиэстеразы ( теофиллин), антиаритмиков, В-блокаторов Уменьшение размеров функционирующего миокарда (острый период ИМ, миокардит, кардиомегалия)

Фармакокинетика сердечных гликозидов, применяемых при хронической сердечной недостаточности

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов • Брадикардия менее 55 уд. /мин. • Атриовентрикулярная блокада. • Нестабильная стенокардия, острый период инфаркта миокарда. • Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром). • Легочно-сердечная недостаточность III ст. • Почечная недостаточность (возможно применение дигитоксина). • Мерцательная аритмия с редким ритмом желудочков.

Антиаритмические препараты

Классификация антиаритмических препаратов I класс – блокаторы натриевых каналов – замедляющие деполяризацию (подкласс А, В, С) II класс – В-блокаторы III класс – блокаторы калиевых каналов – замедляющие реполяризацию IV класс – блокаторы кальциевых каналов – замедление автоматизма u. АВ-проведения

1 класс Общее свойство: блокада быстрых натриевых каналов, что проявляется уменьшением скорости деполяризации ( фазы 0 ПД)и, следовательно, уменьшением скорости в предсердиях и желудочках, угнетение анормального автоматизма в кардиомиоцитах, снижение порога возбудимости миокарда. ЭКГ: расширение зубца P и комплекса QRS 3 класса: влияние на реполяризацию –длительность ПД: 1 А – умеренно удлиняют ПД, 1 В – укорачивают ПД, 1 С – не влияют на ПД.

1 а класс Блокада натриевых каналов. Замедление скорости проведения ( влияют на 0 фазу ПД), удлиняют ПД, удлиняют рефрактерный период, вследствие повышается пороговый потенциал. ЭКГ: удлинение QRS, QT. Эффективны при наджелудочковых и желудочковых аритмиях Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин

Хинидин – действует через 60 -90 мин, период полувыведения 6/12 час, путь элиминации – почки. Только пероральная форма: таб 200 мг. 800 -1200 мг в сутки Прокаинамид – пиковая концентрация 45 -75 мин, период полувыведения 3 -4 часа. Путь элиминации – почки. При парентеральном введении период полувыведения увеличивается. Пероральная форма имеет много ПЭ, поэтому применяется в/в капельно 1517 мг/кг со скоростью не более 20 -30 мг/мин. Дизопирамид - пик концентрации 1 -2 часа, период полувыведения – 5 -7 час. Путь элиминации – почки. Снижает фракцию выброса. Насыщающая доза 900 мг перорально, поддерживающая 600 -1200 мг/день на 3 приема.

Побочные эффекты - Кардиальные – желудочковые такикардии torsades de pointes, СА-блокада, остановка синусового узла, АВ-блокада, увеличение ЧСС при мерцательной аритмии, трепетании предсердий, гипотензия (адреноблокатор) - Внесердечные – снижение слуха, нечеткость видения, гастроинтестинальные симптомы, головная боль, диплопия, фотофобия, психозы, реакция гиперчувствительности, тромбоцитопения.

1 В класс Замедляют деполяризацию, особенно в очаге аритмии Укорачивают ПД Значительно замедляют проведение в системе Гисс-Пуркинье ЭКГ: отсутствие значимых изменений Высоко эффективны при реципрокных желудочковых аритмиях

Лидокаин: применяют для купирования желудочковых аритмий у больных с инфарктом миокарда, при операциях на сердце Период полувыведения 100 мин. Выводится через почки. Применяется в/в 1 -1, 5 мг/кг за 2 мин. В/м не вводится! Возможны повторные введения через 10 мин, но не более 3 мг/кг в сутки!! Мексилетин: производное лидокаина для приема внутрь. Разовая доза 200 -300 мг, макс 1200 мг в 3 -4 приема. Пик концентрации 2 -3 часа, период полувыведения 10 час, путь элиминации – почки!

Побочные эффекты Сонливость Головная боль Тремор Снижение слуха Тошнота, рвота Судороги Агранулоцитоз, тромбоцитопеня

1 С класс Выраженная блокада Na-каналов Замедление деполяризации, реполяризация не изменяется, не влияют на ПД ЭКГ: расширение зубца Р, удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS, QT удлиняется Замедление проведения по всем пучка Угнетение сократимости миокарда - кардиодепрессия. Применение: наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии

Флекаинид (Трамбокор)– пик концентрации через 3 часа, при в/в – 1 час, время полувыведения 1017 час, через почки Применяется: вв 2 мг/кг за 10 мин или внутрь однократно 200 -300 мг. Проф. доза - 50 -100 мг 2 раза в сутки Используют для: купирования ФП и ТП, опасных желудочковых аритмий резистентных к лечения другими средствами

Пропафенон (Пропанорм) - замедляет проведение в миокарде предсердий, желудочков и клетках проводящей системы, удлиняя PQ и QRS. Степень блокады нарастает с увеличением ЧСС. Однако пропафенон удлиняет эффективный рефрактерный период предсердий, АВ-узла, в ДПП и в желудочках (в меньшей мере). Кроме того, он обладает слабыми свойствами β-адреноблокатора и блокатора кальциевых каналов. Снижает сократимость миокарда в меньшей степени, чем флекаинид и дизопирамид. Считается относительно более безопасным, чем флекаинид. часто используют для купирования АВ-реципрокных (синдром WPW) и АВ-узловых реципрокных тахикардий. Пик концентрации – 2 -3 часа, выводится почками, в/в 1, 5 -2 мг/кг в течение 10 мин, или однократно 450 -600 мг внутрь при пароксизме. Проф. доза – 150 -300 мг 3 р/сут

Морацизин (Этмозин) является производным фенотиазитна и, как и все средства IС класса, замедляет проведение в миокарде предсердий, желудочков и клетках проводящей системы, однако по активности уступает флекаиниду и пропафенону. Кроме того, морацизин укорачивает ПД, а следовательно - рефрактерные периоды в миокарде желудочков. Поэтому препарат часто относят к смешанному классу IB-IС. Этацизин сходен по структуре с морацизином, а по свойствам близок к препаратам IС класса. Вызывает типичные для IС класса изменения ЭКГ. Эффективность и безопасность этацизина изучены недостаточно. Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин) выделен из растения Aconitum leucostomum. Электрофизиологическое действие препарата сходно с другими представителями IС класса. Не оказывает значимого влияния на ЧСС, АД, сократимость миокарда (в отсутствие ХСН). Имеет умеренное холинолитическое, спазмолитическое, коронаролитическое и седативное действие.

Побочные эффекты Проаритмогенное действие Нарушение проводимости Прогрессирование недостаточности кровообращения Нарушение сна, психозы Усугубление бронхообструкции Нарушение функции печени Тремор Диспепсия

Антиаритмические средства II класса (β-адреноблокаторы) Подавляют 4 -й фазу ПД, что приводит к замедлению автоматизма На ЭКГ - урежение ритма и замедление АВпроводимости (удлинение PQ) Повышают порог ФЖ и препятствуют образованию reentry Особенно эффективны при аритмиях, провоцируемых ишемией, физической нагрузкой, стрессом и гиперкатехоламинемией (введение адреномиметиков, тиреотоксикоз). Пропранолол, атенолол, эсмолол, метопролол

Общие показания к назначению βадреноблокаторов при аритмиях Наджелудочковые тахиаритмии: - лечение и профилактика синусовой тахикардии, пароксизмов синусовой реципрокной, АВреципрокной и АВ-узловой реципрокной тахикардий; - контроль ЧСС при хронических очаговых тахикардиях, ФП и ТП; - профилактика ФТ и ТП, провоцируемых повышенным симпатотонусом.

• Желудочковые аритмии: - профилактика желудочковой экстрасистолии и ЖТ, вызванных физической нагрузкой; - профилактика внезапной смерти (ЖТ и ФЖ) во время и после инфаркта миокарда; - профилактика внезапной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией; - профилактика внезапной смерти у лиц с врожденным длинным интервалом QT; - лечение наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма при интоксикации дигиталисом.

Пропранолол – пик концентрации 1 -2 час, время полувыведения – 3 -6 часов. Путь элиминации – печень. Сублингвально: 5 -10 мг по 1 мг в мин. Внутрь: 40 -120 мг 3 раза в день Метопролол – пик – 0, 5 – 2 часа, время полувыведения- 3, 5 -9 часов. Выводится через почки. 2, 5 -5 мг вв в течение 2 мин, через 5 -10 мин повторить по 5 мг до 3 доз. Внутрь: 100 -200 мг/сут Атенолол – пик – 2 -4 часа, время полувыведения 6 -9 часов, через почки. 5 мг в/в через 5 -10 мин повторить. Внутрь: 100 -200 мг/сут Эсмолол – выводится через почки. При вв введении пик – 5 мин. Время полувыведения 9 мин. 0, 05 – 0, 2 мг/кг за 1 мин, повторно –через 2 мин.

Антиаритмические средства III класса Блокируют калиевые каналы, что проявляется замедлением реполяризации (фазы 1 -3 ПД) ЭКГ: удлинение QT Обратная частотная зависимость. Проаритмии: ЖТ по типу пируэт - torsades de pointes (следствие удлинения QT). Эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (зависит от используемого препарата). Амиодарон, Соталол, Бретилий, Дофетилид, Ибутилид

Амиодарон Обладает эффектами всех четырех классов ААС Угнетает автоматизм САУ (брадикардия) замедляет АВ-проведение (удлинение PQ) снижает периферическое сопротивление и постнагрузку Обладает минимальной обратной частотной зависимостью Имеет низкую вероятность развития желудочковых проаритмий Зффективен как при желудочковых, так и при наджелудочковых тахиаритмиях

Пик концентрации: 5 -6 часов, период полувыведения – 2, 5 – 10 дней (быстрая фаза), 2590 дн (медленная фаза) Выводится преимущественно с желчью. В/в 5 мг/кг за 60 мин. При СН болюсно 150 мг за 10 мин(15 мг/мин). Поддерживающая инфузия 50 мг/час в течение 6 -8 часов. При ФП 1 мгмин 6 часов. При ЖТ: 0, 5 мг/мин 18 часов. Нагрузочная доза внутрь: 1200 мг-600 мг в день. Поддерживающая – 200 -400 мг/сут За сутки не более 2, 2 г

Побочные эффекты Проаритмическое действие – по типу «пируэт» Ухудшение течения ЖТ Симптоматическая брадиаритмия Гипотония Пневмонит Увеличение печеночных трансаминаз Гипотиреоз, гипертиреоз

Взаимодействие: Амиодарон+дигоксин = увеличение концентрации, проаритмии Амиодарон+верапамил = усугубление нарушения СА и АВ проведения Амиодарон +дабигатран = увеличение концентрации дабигатрана, вследстие – кровотечения Амиодарон + диуретики, 1 Акл, трициклические антидепрессанты = тахикардии типа «пируэт»

Антиаритмические средства IV класса - блокаторы кальциевых каналов блокируют медленные кальциевые каналы, ответственные за деполяризацию САУ и АВУ Угнетают автоматизм и проведение в САУ и АВУ ЭКГ: замедление ритма и удлинение интервала PQ Уменьшают сократимость миокарда и гладких мышц сосудов, вызывая кардиодепрессию и вазодилатацию Эффективны при наджелудочковых аритмиях Верапамил, дилтиазем

Общие показания к назначению БКК при аритмиях Купирование пароксизмов АВ-реципрокной и АВ- узловой реципрокной тахикардий. • Контроль частоты сердечных сокращений при ФП и ТП, предсердных тахикардиях. • Купирование многоочаговой предсердной тахикардии (у отдельных пациентов). • Отдельные редкие формы ЖТ (ЖТ, чувствительная к верапамилу).

Верапамил – пик через 1 -2 часа, путь выведения – почки. Применяется внутрь: 240 -480 мг в сутки, в/в 0, 0375 – 0, 15 мг/кг за 2 мин. Период полувыведения – 2, 8 -7, 4 часа. Дилтиазем – пик – 2 -4 часа, путь элиминации: печен, почки. В/в 0, 25 мг/кг за 2 мин, инфузия 515 мг/час. Внутрь 180 -360 мг/сут ПЭ: брадиаритмии, гипотензия, прогрессирование НК, диспепсия, отеки голеней, нарушение функции печени

Спасибо за внимание!