Кафедра кардиологии МГМСУ им А И Евдокимова Микрососудистая

Кафедра кардиологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова Микрососудистая стенокардия (коронарный синдром Х) ПОДГОТОВИЛА СТУДЕНТКА 6 КУРСА МГМСУ ИМ. А. И. ЕВДОКИМОВА МАШТАГОВА ХАВА М.

Исторические данные 1906 г. - W. Osler впервые описал тяжелую стенокардию при неизмененных коронарных артериях 1967 г. – H. Kemp, W. Ellit, R. Gorlin, W. Likoff вперые опубликовали случаи стенокардии при ангиографически неизмененных артериях 1973 г. - H. Kemp впервые предложил термин « КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Х » 2013 г. – ESC ввело термин «МИКРОСОСУДИСТАЯ СТЕНОКАРДИЯ»

Микрососудистая стенокардия – особая форма ИБС, характеризующаяся следующими диагностическими критериями: 1. Симптомы ишемии миокарда 2. Объективные признаки ишемии миокарда 3. Отсутствие обструкции коронарных артерий (обструкция <50% и/или FFR>0. 80) 4. Доказанное снижение резерва коронарного кровотока и/или индуцированный микроваскулярный спазм FFR - Fractional Flow Reserve International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. 2017 Elsevier B. V. All rights reserved.

Дисфункция эндотелия

1. Симтомы и клинические проявления Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Эквиваленты стенокардии (одышка) Возникают обычно при нагрузке Могут развиваться после нагрузки В покое Плохо купируются нитратами International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. 2017 Elsevier B. V. All rights reserved.

2. Объективные признаки ишемии миокарда ЭКГ в покое / стресс-ЭКГ (боли, депрессия сегмента ST) Неинвазивные методы визуализации: ОФЭКТ, ПЭТ, КМТ International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. 2017 Elsevier B. V. All rights reserved.

3. Отсутствие обструкции коронарных артерий Степень обструкции коронарных артерий можно определить с помощью коронарной КТА и ИКА КА обструкция <50% и/или FFR > 0. 80 неизмененные артерии или стеноз 0 -30 % «промежуточный» стеноз ( 30 -50 %) диффузное поражение артерии International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. 2017 Elsevier B. V. All rights reserved.

4. Данные о нарушении коронарной микроциркуляции Снижение резерва коронарного кровотока ( ≤ 2, 0 или ≤ 2, 5) Спазм сосудов микроциркуляции, определяемый как появление симптомов, ишемических изменений на ЭКГ во время ацетилхолинового теста (без спазма эпикардиальных артерий) Феномен замедленного коронарного кровотока (количество кадров TIMI > 25 ) TIMI – Thrombolysis in myocardial infarction

The coronary slow flow phenomena or «cardiac syndrome Y» : а review. Reviews in Vascular Medicine. 2014. Vol. 2, Is. 4. P. 118– 122.

Диагноз МВС предполагается при наличии 3 основных критериев (1, 3 + 2 или 4) МВС считается доказанной только при наличии 4 основных критериев International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. 2017 Elsevier B. V. All rights reserved.

Микрососудистая стенокардия – особая форма ИБС, характеризующаяся следующими диагностическими критериями: 1. Симптомы ишемии миокарда 2. Объективные признаки ишемии миокарда 3. Отсутствие обструкции коронарных артерий (обструкция <50% и/или FFR>0. 80) 4. Доказанное снижение резерва коронарного кровотока и/или индуцированный микроваскулярный спазм FFR - Fractional Flow Reserve International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. 2017 Elsevier B. V. All rights reserved.

Лечение РЕКОМЕНДАЦИИ ESC 2013 КЛАСС УРОВЕНЬ Рекомендованы всем больным препараты вторичной профилактики, включая аспирин и статины I B B-адреноблокаторы – препараты первой линии I B Рекомендованы антагонисты кальция в случае неэффективности вблокаторов или их плохой переносимости I B ИАПФ или никорандил могут рассматриваться для лечения больных с рефрактерной стенокардией IIb B Кстантины и нефармакологические методы лечения, такие как нейростимуляция, можно рассматривать в случае сохранения симптомов на фоне терапии вышеперечисленными препаратами IIb С

Клинический случай Больная 54 лет 10 лет назад перенесла аднексэктомию по поводу Cr яичников. Получала химиотерапию паклитакселом/карбоплатином и докситакселом/карбоплатином. 6 лет назад проведена спленэктомия в связи с метастазированием. Данная химиотерапия продолжалась 6 курсов. 2 года назад – рецидив Cr яичника. В связи с канцероматозом брюшины больной назначен бевацизумаб (15 мг/кг). В первые 2 курса были включены паклитаксел/карбоплатин. После 6 курсов бевацизумабом было отмечено повышение артертиального давления. Начата терапия кандесартаном 4 мг/день. После 21 цикла ХТ возник приступ ангинозных болей в покое, длящийся около 2 часов. Была госпитализирована. Bevacizumab-Related Microvascular Angina and Its Management with Nicorandil (Int Heart J 2017; 58: 803 -805)

При поступлении: ЭКГ: (- ) Т в III, AVF, V 3 -6. Уровень тропонин в крови не повышен ЭХО-КГ: без отклонений Уровень BNP 14. 0 пг/мл КАГ: в обеих коронарных артериях - без значительных стенозов Проба с интракоронарным введением АЦХ – отрицательная Bevacizumab-Related Microvascular Angina and Its Management with Nicorandil (Int Heart J 2017; 58: 803 -805)

Больная выписана через 5 дней. Дискомфорт в груди, несмотря на прекращение химиотерапии бевацизумабом, сохранялся. Прием нитратов лишь частично купировал симптомы, поэтому была начата терапия никорандилом ( 15 мг/день). На фоне приема никорандила дискомфорт и ишемические признаки на ЭКГ не отмечались. Bevacizumab-Related Microvascular Angina and Its Management with Nicorandil (Int Heart J 2017; 58: 803 -805)

Bevacizumab-Related Microvascular Angina and Its Management with Nicorandil (Int Heart J 2017; 58: 803 -805)

Вывод Артериальная гипертензия является частым осложнением при лечении бевацизумабом АГ эндотелиальная дисфункция VEGF - бевацизумаб Никорандил может быть эффективен для лечения МСС, возникшей на фоне приема бевацизумаба VEGF – эндотелиальный фактор роста МСС – микрососудистая стенокардия