Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии Клинический разбор ИБ № 13585 больной: Цой Р. А. Возраст: 47 лет. Дата поступления: 09. 11. 2015 Диагноз при поступлении: Колото – резаное ранение передней брюшной стенки. Колото – резаное ранение грудной клетки слева. Подготовили: интерны гр. ОМ 10 -009 -1 Диханбаев А. Р. и Одинаев К. М.
• Жалобы, Anamnesis morbi, Anamnes vitae – собрать не удалось, так как больной неадекватный, в контакт не вступает. Сопровождающих с больным не было. • Больной не контактен, на вопросы не отвечает, если отвечает, то односложно.
• • Status praesens: Общее состояние больной средней степени тяжести (обусловленное гипоксией). В сознании не адекватен, в контакт не вступает. Положение активное. Гипостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, видимых отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая, стул в норме. Status localis: Грудная клетка симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания равномерно. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 80 в минуту. В области левой грудной клетки на 2 см от края грудины, на уровне 5 межреберья по среднеключичной линии имеется рана размером 1, 0 х0, 5 см, с ровными краями, умеренно кровоточит. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области и передней брюшной стенке имеются после операционные рубцы, без особенностей. Так же по передней брюшной стенке, в левой подвздошной области, имеется горизонтально расположенная колото – резаная рана размерами до 3, 0 х1, 5 см с ровными краями, умеренно кровоточит, кожа вокруг раны не изменена.
• В области левой грудной клетки на 2 см от края грудины, на уровне 5 межреберья по среднеключичной линии имеется рана размером 1, 0 х0, 5 см, с ровными краями, умеренно кровоточит. • Так же по передней брюшной стенке, в левой подвздошной области, имеется горизонтально расположенная колото – резаная рана размерами до 3, 0 х1, 5 см с ровными краями, умеренно кровоточит, кожа вокруг раны не изменена.
Лабораторные анализы: • ОАК от 09. 11. 15: эритроциты 4, 31 млн, Нв 138 г/л, Нт 36, 72%, лейкоциты 11, 79 тыс. • Коагулограмма от 09. 11. 15: ПВ – 17, 5, ПТИ – 86, 1%, АЧТВ – 29, 6 г/л, Фибр – 3, 66 г/л, МНО – 1, 11. • Кровь на алкоголь - отрицателен
• УЗИ ОБП от 09. 11. 15: На момент осмотра целостность • ОБП и почек сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости и в плевральных полостях не лоцируется. Заключение: Видимых признаков повреждения ОБП и почек не выявлено.
Р – графия ОГК • Данных за гемо - пневмоторакс не выявлено.
Обоснование предварительного диагноза(по ИБ): • Составлено не грамотно • Переписано с истории
Обоснование предварительного диагноза(Свое): • На основании Status localis: Грудная клетка симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания равномерно. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 80 в минуту. В области левой грудной клетки на 2 см от края грудины, на уровне 5 межреберья по среднеключичной линии имеется рана размером 1, 0 х0, 5 см, с ровными краями, умеренно кровоточит. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области и передней брюшной стенке имеются после операционные рубцы, без особенностей. Так же по передней брюшной стенке, в левой подвздошной области, имеется горизонтально расположенная колото – резаная рана размерами до 3, 0 х1, 5 см с ровными краями, умеренно кровоточит, кожа вокруг раны не изменена. • На основании лабораторных данных: ОАК от 09. 11. 15: эритроциты 4, 31 млн, Нв 138 г/л, Нт 36, 72%, лейкоциты 11, 79 тыс. Коагулограмма от 09. 11. 15: ПВ – 17, 5, ПТИ – 86, 1%, АЧТВ – 29, 6 г/л, Фибр – 3, 66 г/л, МНО – 1, 11. • На основании методов обследования: УЗИ ОБП: Заключение: Видимых признаков повреждения ОБП и почек не выявлено. На Р-графии ОГК: Данных за гемо – пневмоторакс не выявлено. • Больному Цой выставлен предварительный диагноз: Колото – резаное ранение передней брюшной стенки. Колото – резаное ранение грудной клетки слева.
Предоперационный эпикриз (по ИБ) • Жалобы, Anamnesis morbi, Anamnes vitae – собрать не удалось, так как больной неадекватный, в контакт не вступает. Сопровождающих с больным не было. • Status localis: Грудная клетка симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания равномерно. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС 80 в минуту. В области левой грудной клетки на 2 см от края грудины, на уровне 5 межреберья по среднеключичной линии имеется рана размером 1, 0 х0, 5 см, с ровными краями, умеренно кровоточит. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области и передней брюшной стенке имеются после операционные рубцы, без особенностей. Так же по передней брюшной стенке, в левой подвздошной области, имеется горизонтально расположенная колото – резаная рана размерами до 3, 0 х1, 5 см с ровными краями, умеренно кровоточит, кожа вокруг раны не изменена. • Интерпретация анализов: ОАК от 09. 11. 15: эритроциты 4, 31 млн, Нв 138 г/л, Нт 36, 72%, лейкоциты 11, 79 тыс. Коагулограмма от 09. 11. 15: ПВ – 17, 5, ПТИ – 86, 1%, АЧТВ – 29, 6 г/л, Фибр – 3, 66 г/л, МНО – 1, 11. Кровь на алкоголь – отрицателен. УЗИ ОБП: Заключение: Видимых признаков повреждения ОБП и почек не выявлено. На Р-графии ОГК: Данных за гемо – пневмоторакс не выявлено. • Характер заболевания является показанием к оперативному лечению в экстренном порядке. Планируется операция объемом – ПХО раны передней брюшной стенки и грудной клетки слева. Дальнейшая тактика оперативного лечения зависит от оперативной находки.
Протокол операции № 666 • • • 09. 11. 15 г 03 ч 55 мин – 06 ч 00 мин Диагноз до операции: : Колото – резаное ранение передней брюшной стенки. Колото – резаное ранение грудной клетки слева. Диагноз после операции: Проникающее колото – резаное ранение грудной клетки слева. Проникающее колото - резаные ранения брюшной полости, без повреждения внутренних органов. Гемоперитонеум. Операция – ПХО раны передней брюшной стенки и грудной клетки слева. Лапаротомия. Рассечение спаек. Ревизия органов брюшной полости. Санация, дренирование брюшной полости. Под МИА произведено ПХО раны грудной клетки слева. В области грудной клетки слева по среднеключичной линии, в проекции 5 ребра имеется колото – резаная рана размером 1, 0 х0, 5 см в косом направлении, с острыми углами, умеренно кровоточит. Ход раневого канала сверху вниз, справа на лево. Проникают в плевральную полость слева. Ушивание раны послойно, наглухо. На передней брюшной стенке в левой подвздошной области имеется горизонтально расположенная колото – резаная рана размером до 3, 0 х1, 5 см, с ровными краями, умеренно кровоточит. Рассечение раны в пределах здоровой ткани, раневой канал проецируется спереди назад, справа на лево, проникающий в брюшную полость. Принято решение о проведении диагностической лапаротомии. Под ЭТН произведена с техническими сложностями лапаротомия. В брюшной полости массивный спаечный процесс «панцирный живот» . К париетальной брюшине на всем протяжении подпаян большой сальник, нижний этаж брюшной полости в массивном спаечном процессе. Спайки тупым и острым путем рассечены. В брюшной полости кровь со сгустками около 100 мл преимущественно в малом тазу. При ревизии внутренние органы без повреждения. Санация. Установлена дренажная трубка в малый таз.
Обоснование клинического диагноза. (по ИБ) • На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных • данных, данных инструментально – лабораторных исследовании, а так же данных операционной находки, проведенной операции: ПХО раны передней брюшной стенки и грудной клетки слева. Лапаротомия. Рассечение спаек. Ревизия органов брюшной полости. Санация, дренирование брюшной полости. Выставлен клинический диагноз: Проникающее колото – резаное ранение грудной клетки слева. Проникающее колото - резаные ранения брюшной полости, без повреждения внутренних органов. Гемиперитонеум.
Обоснование клинического диагноза (свое) • • • На основании объективных данных: В области левой грудной клетки на 2 см от края грудины, на уровне 5 межреберья по среднеключичной линии имеется рана размером 1, 0 х0, 5 см, с ровными краями, умеренно кровоточит. Так же по передней брюшной стенке, в левой подвздошной области, имеется горизонтально расположенная колото – резаная рана размерами до 3, 0 х1, 5 см с ровными краями, умеренно кровоточит, кожа вокруг раны не изменена. На основании лабораторных данных: ОАК от 09. 11. 15: эритроциты 4, 31 млн, Нв 138 г/л, Нт 36, 72%, лейкоциты 11, 79 тыс. Коагулограмма от 09. 11. 15: ПВ – 17, 5, ПТИ – 86, 1%, АЧТВ – 29, 6 г/л, Фибр – 3, 66 г/л, МНО – 1, 11. На основании методов исследования: УЗИ ОБП: Заключение: Видимых признаков повреждения ОБП и почек не выявлено. На Р-графии ОГК: Данных за гемо – пневмоторакс не выявлено. На основании данных операционной находки: В брюшной полости кровь со сгустками около 100 мл преимущественно в малом тазу. При ревизии внутренние органы без повреждения. Больному Цой выставлен клинический диагноз: Проникающее колото – резаное ранение грудной клетки слева. Проникающее колото - резаные ранения брюшной полости, без повреждения внутренних органов. Гемиперитонеум.
Послеоперационное течение: • Состояние больного в динамике без ухудшения. Ранний послеоперационный период протекает без осложнений: на 3 сутки после операции начал самостоятельно передвигаться, есть, кожные покровы обычной окраски, тахикардия прошла. Но все еще не доступен контакту с мед. персоналом. П/о рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Дренажная трубка функционирует, удалена на 3 сутки.
ОАК
Лечение v. Инфузионная терапия: • Глюкоза 5% 500 мл + Вит С 10, 0 в/в, кап • Na. Cl 0, 9% 500 мл в/в, кап v. Антибактериальная терапия: • Цефазолин 2, 0 в/м 2 раза в день v. Ежедневные перевязки
Замечание • • Нужно было установить контакт. Объективные данные собраны не полностью. Лечение неполное. Не было рекомендовано консультация психиатра. Обоснование клинического диагноза составлено неграмотно. Предоперационный эпикриз составлен не правильно. Не указан сопутствующий диагноз, психический статус не соответствует норме.
ВЫВОДЫ • Случай вообще непонятный, т. к не часто бывают подобные случаи. • Установить контакт с больным не получилось, т. к на протяжении всей госпитализации больной был не адекватен.
Скачать презентацию Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии Клинический разбор
klin_razbor_цой.ppt