Кафедра инфекционных болезней ВИЧ -инфекция Лектор д м

Кафедра инфекционных болезней ВИЧ -инфекция Лектор: д. м. н. В. А. Мартынов

ВИЧ – инфекция (HIV-инфекция) антропонозное инфекционное заболевание, со специфическим поражением иммунной системы, приводящим к ее медленному и неуклонному разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита, присоединением опортунистических инфекций и вторичных новообразований, приводящих к смерти.

Историческая справка 1981 г. – первые сообщения о заболевании 1982 г. – появление термина СПИД (AIDS) 1983 -1984 г. – Л. Монтанье – открытие ВИЧ-1 1985 г. – Первые исследования по применению зидовудина у пациенов с ВИЧ; 1986 г. – Л. Монтанье – открытие ВИЧ-2

Этиология ВИЧ - вирус рода Lentivirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. n Геном свободного ВИЧ образован двухнитевой РНК n В клетках ВИЧ формирует ДНК за счет обратной транскриптазы (РНК ДНК) n Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью. n

Вирусы иммунодефицита человека n ВИЧ-1 n основной возбудитель пандемии ВИЧ- инфекции и СПИДа; его выделяют в Северной и Южной Америке, Европе и Азии. n Имеет субтипы А, B, C, D, E, F, G, H, J, O n ВИЧ-2 n родственен ВИЧ-1; его выделяют в Западной Африке.

Геном ВИЧ содержит 3 структурных гена — n gag, кодирующий образование внутренних белков (р 17/18, 24/26, 55/56); n env, кодирующий гликопротеины оболочки (gp 41/36, 120/105, 160/140) и n pol, кодирующий ферментные системы, включая обратную транскриптазу (р 31, 51, 66/68). Кроме того, известны регуляторные гены возбудителя (tat, rev, nef), которые обеспечивают контроль за его репликацией

Схема ВИЧ

Устойчивость возбудителя n Нестоек во внешней среде: n При 56°С – инактивируется в течение 30 минут n При кипячении – в течение 1 -5 минут n В высушенном виде при 22 °С сохраняется 4 -6 дней Дезинфицирующие растворы (3% перекись водорода, 70% этанол, 5% лизол, эфир, ацетон) – уничтожают вирус. n Устойчив к n n УФО n Ионизирующей радиации

Эпидемиология n Источник инфекции: человек n Механизм передачи: контактный n Пути передачи: n Половой n Вертикальный (от матери к плоду) n Парентеральный n Восприимчивость: высокая (до 100%)

Распределение зараженных ВИЧ биосубстратов человека по степени инфекциозности Биосубстраты Кровь Сперма Вагинальный секрет Грудное молоко Слезы Слюна Пот Заражающих Инфекциозность ед. в 1 мл До 3000 Высоко инфекциозна 10 -50 Инфекциозна 1 Инфекциозен 1 <1 <1 <1 Инфекциозно Нет Нет

Группы риска n n n Проститутки и их клиенты, люди ведущие беспорядочную половую жизнь, бисексуалы, гомосексуалисты, и т. д. (25 -27%) Внутривенные наркоманы (72%) Доноры крови Реципиенты донорской крови, тканей, органов Медицинские работники Дети от ВИЧ-инфицированных матерей

Статистика n n n Людей с ВИЧ-инфекциейСПИД – более 40 млн. в мире, в России более 313 тысяч человек. Ежегодно в мире заражается ВИЧ – 5 млн. Вероятность заражения после однократного переливания крови – более 90 %, случайного укола иглой – 0, 3%, попадания крови на слизистую оболочку – 0, 09% В странах центральной и Южной Африки до 1520 % взрослого населения заражено ВИЧ. 90% больных СПИДом заболевает в возрасте между 20 и 45 годами.

Патогенез Внедрение ВИЧ в организм. n Связывание gp 120 вируса c CD 4 рецепторами лимфоцитов, моноцитов, макрофагов; проникновение вируса в клетки. n Синтез ДНК с РНК вируса за счет обратной транскриптазы. n Интеграция вирусной ДНК с ДНК клетки, образование ДНК-провируса – начало латентной стадии n

n n n Активация провируса (антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы), сборка вируса. Выход вируса в кровяное русло, внедрение в новые клетки. Гибель Т 4 -лимфоцитов: n Нарушение метаболизма клетки n Нарушение клеточной мембраны клетки Изменение соотношения CD 4 / CD 8 Снижение иммунокомпетентных клеток – появление вторичных заболеваний Нейротропность вируса – поражение головного мозга

Иммунитет при ВИЧ-инфекции n n Уже в начальные сроки инфекции идет выработка антител, но из-за высокой антигенной изменчивости вируса инактивируется только часть вирусов. Активация В-лимфоцитов приводит к повышению общего содержания иммуноглобулинов, но продукция их различных классов разбалансирована. Возникают аутоиммунные процессы: антитела могут разрушать неинфицированные клетки. Всё это впоследствии приводит к иммунодефициту

Клиническая классификация (В. И. Покровский, 2001 г) 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомная; Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Латентная стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний 4 А. Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы: n Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии ). n Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии , на фоне противоретровирусной терапии ).

4 Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы: n Прогрессирование. n Ремиссия.

4 В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы: n Прогрессирование. n Ремиссия. 5. Терминальная стадия.

1. Стадия инкубации Продолжительность: от 3 недель до 3 месяцев. n Клинических проявлений нет. n Антитела к ВИЧ не выявляются. n

2. Стадия первичных проявлений А. Бессимптомная фаза: n Клинических проявлений нет Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний: n Лихорадка (у 96%) n Лимфоаденопатия (у 74%) n Эритематозная и макулопапулезная сыпь на лице, туловище, конечностях (у 70%) n Миалгия или артралгия (у 54%) n Гепатоспленомегалия n Тошнота, рвота

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями: n Ангина, n Бактериальная, пневмоцистная пневмония n Кандидозы, n Герпетическая инфекция

3. Латентная стадия Длительность стадии: от 2 -3 до 20 лет n Увеличение шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов (кроме паховых) свыше 3 месяцев. n Лимфоузлы, безболезненны, эластичны, не спаяны с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена n Снижение уровня CD 4 -лимфоцитов (на 50 -70 клеток в 1 мм 3 в год) n

4. Стадия вторичных заболеваний n n Гибель CD 4 -клеток и истощение их популяций, приводит к развитию на фоне иммунодефицита. инфекционных и/или онкологических вторичных заболеваний. Выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретро-вирусной терапии) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретро-вирусной терапии).

Выделяют подстадии: n 4 А n Развивается через 6 -10 лет от момента заражения. n Уровень CD 4 лимфоцитов 350 -500 мкм /л. n 4 Б n Развивается через 7 -10 лет от момента заражения. n Уровень CD 4 лимфоцитов 200 -350 мкм /л. n 4 В n Развивается через 10 -12 лет от момента заражения. n Уровень CD 4 лимфоцитов менее 200 мкм /л.

5. Терминальная стадия Вторичные заболевания приобретают необратимое течение. n Адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны. n Больной погибает в течение нескольких месяцев. n Снижение количества CD 4 -клеток ниже 50 мкм/л. n

Оппортунистические заболевания n Грибковые инфекции, вызываемые: n Candida аlbicans n Candida tropicalis n Trichophyton rubrum n Cryptococcus neoformans n Histoplasma capsulatum n Sporothrix schenckii n Coccidioides immi

n Протозойные инфекции, вызываемые: n Isospora belli n Toxoplasma gondii n Pneumocystis carinii n Сryptosporidium parvum n Giardia lamblia n Blastocystis hominis n Leishmania infantum

n Бактериальные инфекции, вызываемые: n Staphylococcus n Streptococcus n Salmonella n Mycobacterium tuberculosis n Mycobacterium avium-intracellulare n Hemophilus influenzae n Pseudomonas aerugenosa n Mycoplasma pneumoniae

n Вирусные инфекции, вызываемые: n Herpes simplex virus n Varicella zoster n Cytomegalovirus n Вирус Эпштейна-Барр

Протекающие с поражением легких: n n Пневмоцистная пневмония n Вызывается Pneumocystis carinii n Возникает у 60— 80% больных СПИДом с уровнем CD 4 ниже 200 мкм/л. n Характерны лихорадка, одышка, сухой кашель, на рентгенограммах грудной клетки выявляются двусторонние ограниченные или обширные затемнения. Туберкулез легких

n Пневмонии вызываемые n Candida albicans n Candida tropicalis n Hemophilus influenzae n Pseudomonas aerugenosa n Cryptococcus neoformans n Mycoplasma pneumoniae n Histoplasma neoformans n Coccidioides immitis n Toxoplasma gondii n Cytomegalovirus

Желудочнокишечные n n n Инфекция, вызванная Mycobacterium aviumintracellulare (атипичный микобактериоз) Криптоспоридиоз n Возбудитель-род Cryptosporidium простейших n Тяжелая хроническая диарея, боли в животе, синдром мальабсорбции и дегидратация. Изоспориаз n Возбудитель - Isospora belli n Клиника подобна криптоспоридиозу

n n Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр n На слизистой рта - белые бляшки. В отличие от кандидоза бляшки покрыты бороздками. n Диагностика – выявление вируса в биоптате. Инфекция, вызванная вирусом H. Simplex Инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster Кандидоз n Слизистая рта с белыми бляшками, легко соскабливающимися тампоном. Редкие формы: заеда и атрофический кандидоз. n Кандидоз пищевода.

n n Сальмонеллез Лямблиоз n Возбудитель: Giardia lamblia n Клиника: тошнота, рвота, анорексия, водянистый стул, лихорадка, похудание n У ВИЧ-инфицированных – хронизируется. Бластоцистоз n Возбудитель Blastocystis hominis n Клиника: тошнота, рвота, диарея, лихорадка. Лейшманиоз n Среди наркоманов – 71, 1%

Заболевания ЦНС n Криптококкоз n Возбудитель - Cryptococcus neoformans n Проявления менингита: головная боль, лихорадка, нарушения сознания, реже - эпилептические припадки и кома. n Гистоплазмоз n Возбудитель Histoplasma capsulatum n Клиника неспецифична: головная боль, кашель, лихорадка, похудание, увеличение лимфоузлов и спланхномегалия

n Цитомегаловирусная инфекция n Развитие энцефалитов, менингоэнцефалитов Кокцидиоидоз n Возбудитель Coccidioides immitis n Развитие менингита, абсцессов мозга. n Токсоплазмоз n n Образование цист в головном мозге n Клиника очагового энцефалита

Протекающие с поражением глаз Цитомегаловирусная инфекция n Наиболее часто – ретинит, односторонний или двусторонний. n Снижение остроты и сужение полей зрения, бессимптомные кровоизлияния в сетчатку и потеря зрения. n Криптококкоз n Протекает с поражением сетчатки n Токсоплазмоз n n Очаговый некротизирующий хориоретинит n Часто сочетается с энцефалитом

Онкологические n Саркома Капоши n На коже папулы и узлы багрового или фиолетового цвета, также поражаются легкие, лимфоузлы, печень и ЖКТ. n Диагностируется на основании физикального и гистологического исследования. n Ходжкинские и неходжкинские лимфомы, лимфома Беркитта.

Особенности ВИЧ-инфекции у детей Прогрессирует значительно быстрее, чем у взрослых; особенно у детей до 1 года жизни. n Задержка темпов психомоторного и физического развития, энцефалопатия. n Чаще, чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции. n Геморрагический синдром – нередко причина смерти. n Саркома Капоши почти не встречается. n

Диагностика Клинические признаки-индикаторы: n похудание на 10 % массы тела и более в течение нескольких месяцев; n стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 месяца и более; n увеличение более чем двух групп лимфоузлов (исключая паховые) более 2 месяцев; n повышенное ночное потоотделение; n быстрая утомляемость.

Лабораторная диагностика n n n n n ИФА (ELISA) Иммунный блотинг ПЦР (с определением вирусной нагрузки) Радиоиммунопреципитация Реакция агглютинации Иммунофлюоресцентный анализ Культивирование и идентификация вируса в клеточных культурах Определение соотношения CD 4/CD 8. Оценка пролиферативной активности лимфоцитов

Лечение Радикальных методов излечения нет! Принципы терапии: Охранительный психологический режим; n Своевременная противовирусная терапия (назначение нескольких препаратов); n Диагностика, лечение и профилактика вторичных заболеваний. n

Показания к антиретровирусной терапии n Лечение больных ВИЧ n Профилактика перинатальной передачи ВИЧ n Профилактика инфекции ВИЧ у ребенка n Профилактика парентерального заражения ВИЧ

Клинические Кол-во CD 4 РНК ВИЧ симптомы клеток /мкл копий /мл Наличие Любой симптомов (СПИД) Отсутствие <200 Любой симптомов (СПИД) Отсутствие >200 Любой симптомов <350 Отсутствие >350 >55000 симптомов Рекомендации Отсутствие симптомов Не лечить >350 <55000 Лечение Спорно

Антиретровирусные препараты n Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): n азидотимидин (AZT, зидовудин, ретровир, тимазид), по 600 мг/сут n фосфазид (никавир) по 800 мг/сут n диданозин (ddl, видекс) по 250 -400 мг/сут n зальцитабин (dd. C, хивид) по 0, 75 мг 3 рд n ставудин (d 4 T, зерит) по 60 -80 мг/сут n ламивудин (ЗТС, эпивир) по 300 мг/сут n комбивир по 1 таблетке 2 рд n абакавир (зиаген) по 600 мг/сут,

n Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): n делавирдин (рестриктор), по 1, 2 г/сут, n невирапин (вирамун) по 200 мг/сут первые 14 дней, затем по 400 мг/сут, n эфавиренц (стакрин) по 600 мг/сут, n Ингибиторы протеазы (ИП): n саквинавир (инвираза) по 600 -1200 мг 3 рд n нельфинавир (вирасепт) по 750 мг 3 рд n ритонавир (норвир) по 600 мг 2 рд n индинавир (криксиван) по 800 мг 3 рд n ампренавир по 1200 мг 2 рд.

n Ингибиторы слияния: n Энфувиртид (T-20, пентафузид, фузеон) Применяют комбинацию препаратов (не менее 2 ). Вирус быстро приобретает устойчивость к ингибиторам протеазы. Схемы лечения: n 2 НИОТ + ИП n 2 НИОТ + ННИОТ n 3 НИОТ (2 НИОТ + абакавир)

Лечение вторичных инфекций n n n Пневмоцистная пневмония: n Триметоприм по 160 мг 2 рд 2 -3 недели n Пентамидин по 4 мг/кг 1 рд 2 -3 недели Криптоспоридиоз n Спирамицин по 1 г 3 -4 рд 3 -4 недели n Паромомицин по 0, 5 г 3 -4 рд 1 -4 недели Токсоплазмоз n пириметамин по 0, 05 г в сутки + сульфадиазин по 4 -6 г/сут в 4 приема

n n Герпетическая инфекция: n ацикловир по 0, 2 -0, 4 г 5 р / д 10 -14 дней n валацикловир 1 г 2 р / д Цитомегаловирусная инфекция n ганцикловир в/в 5 мг/кг 2 р / д 2 -3 недели Атипичный микобактериоз: n рифампицин по 0, 6 г/сут + клофазимин по 0, 10, 2 г/сут + этамбутол 15 мг/кг/сут n + кларитромицин по 0, 5 -1 г 2 р / д Туберкулез: n рифампицин по 0, 6 г/сут + изониазид по 0, 3 г/сут + пиразинамид 25 -30 мг/кг/сут 2 месяца

n Кандидоз: n амфотерицин B 0, 3 мг/кг/сут в/в 7 -10 дней n флюконазол по 0, 05 г 10 -14 дней. n кетоконазол по 0, 2 г/сут ежедневно n Саркома Капоши: n криотерапия n лучевая терапия n инъекции винбластина и винкристина (1 -1. 4 мг/м 2 3 -4 недели) в пораженные участки

Прогноз неблагоприятный. n Средняя продолжительность жизни 11 лет. n Лечение предупреждает прогрессирование болезни, сохраняя состояние хронической вялотекущей инфекции. n Лечение уменьшает вирусную нагрузку, что снижает возможность заражения. n

Профилактика n n n Ведутся интенсивные поиски безвредной и эффективной вакцины. Обучение населения правильному половому поведению, ограничению числа половых партнеров и правилам безопасного секса. Обследование доноров крови, спермы, органов. Обследование гомосексуалистов, наркоманов, проституток, контактных лиц Обработка инструментов, применение одноразового инструментария, перчаток, очков.

Химиопрофилактика во время беременности и родов n n Химиопрофилактика в период беременности, начинается с 14 недели: n АЗТ 0, 1 г 5 р/д внутрь, до родов n АЗТ 0, 2 г 3 р/д внутрь, до родов Химиопрофилактика во время родов: n В начале родовой деятельности АЗТ 0, 002 г/кг в течение первого часа, в / в, далее 0, 001 г / кг. n Невирапин 0, 02 г в начале родовой деятельности, однократно.

Химиопрофилактика у новорожденного С 8 -го часа после рождения: n АЗТ 0, 002 г / кг перорально в сиропе каждые 6 ч в течение 6 недель.

Химиопрофилактика парентерального и полового заражения n n n Выдавить кровь из раны, Обработать ее раствором йода, Промыть слизистые, на которые попал зараженный материал (не тереть!!!), Обработать антисептиком – спиртом, борной кислотой. Если нет антисептиков – промыть водой. Если с момента заражения прошло более 72 часов, то начало химиопрофилактики – нецелесообразно.

Схемы химиопрофилактики: n АЗТ 0, 2 г 3 р / д в течение 4 недель (риск заражения снижается на 79%) n АЗТ 0, 2 г 3 р / д + 3 ТС 0, 15 г 2 р / д + индинавир 0, 8 г 3 р / д в течение 4 недель. Применение химиопрофилактики должно начинаться как можно раньше!

Спасибо за внимание !