Кафедра инфекционных болезней ВИЧ -инфекция Лектор: д.м.н. В.А.

Кафедра инфекционных болезней ВИЧ -инфекция Лектор: д.м.н. В.А. Мартынов

ВИЧ – инфекция (HIV-инфекция) - антропонозное инфекционное заболевание, со специфическим поражением иммунной системы, приводящим к ее медленному и неуклонному разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита, присоединением опортунистических инфекций и вторичных новообразований, приводящих к смерти.

Историческая справка 1981 г.– первые сообщения о заболевании 1982 г.– появление термина СПИД (AIDS) 1983-1984 г. – Л.Монтанье – открытие ВИЧ-1 1985 г.– Первые исследования по применению зидовудина у пациенов с ВИЧ; 1986 г.– Л.Монтанье – открытие ВИЧ-2

Этиология ВИЧ - вирус рода Lentivirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. Геном свободного ВИЧ образован двухнитевой РНК В клетках ВИЧ формирует ДНК за счет обратной транскриптазы (РНК  ДНК) Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью.

Вирусы иммунодефицита человека ВИЧ-1 основной возбудитель пандемии ВИЧ-инфекции и СПИДа; его выделяют в Северной и Южной Америке, Европе и Азии. Имеет субтипы А,B,C,D,E,F,G,H,J,O ВИЧ-2 родственен ВИЧ-1; его выделяют в Западной Африке.

Геном ВИЧ содержит 3 структурных гена — gag, кодирующий образование внутренних белков (р 17/18, 24/26, 55/56); env, кодирующий гликопротеины оболочки (gp 41/36, 120/105, 160/140) и pol, кодирующий ферментные системы, включая обратную транскриптазу (р 31, 51, 66/68). Кроме того, известны регуляторные гены возбудителя (tat, rev, nef), которые обеспечивают контроль за его репликацией

Схема ВИЧ

Устойчивость возбудителя Нестоек во внешней среде: При 56°С – инактивируется в течение 30 минут При кипячении – в течение 1-5 минут В высушенном виде при 22 °С сохраняется 4-6 дней Дезинфицирующие растворы (3% перекись водорода,70% этанол, 5% лизол, эфир, ацетон) – уничтожают вирус. Устойчив к УФО Ионизирующей радиации

Эпидемиология Источник инфекции: человек Механизм передачи: контактный Пути передачи: Половой Вертикальный (от матери к плоду) Парентеральный Восприимчивость: высокая (до 100%)

Распределение зараженных ВИЧ биосубстратов человека по степени инфекциозности

Группы риска Проститутки и их клиенты, люди ведущие беспорядочную половую жизнь, бисексуалы, гомосексуалисты, и т. д. (25-27%) Внутривенные наркоманы (72%) Доноры крови Реципиенты донорской крови, тканей, органов Медицинские работники Дети от ВИЧ-инфицированных матерей

Статистика Людей с ВИЧ-инфекцией\СПИД – более 40 млн. в мире, в России более 313 тысяч человек. Ежегодно в мире заражается ВИЧ – 5 млн. Вероятность заражения после однократного переливания крови – более 90 %, случайного укола иглой – 0,3%, попадания крови на слизистую оболочку – 0,09% В странах центральной и Южной Африки до 15-20 % взрослого населения заражено ВИЧ. 90% больных СПИДом заболевает в возрасте между 20 и 45 годами.

Патогенез Внедрение ВИЧ в организм. Связывание gp120 вируса c CD4 -рецепторами лимфоцитов, моноцитов, макрофагов; проникновение вируса в клетки. Синтез ДНК с РНК вируса за счет обратной транскриптазы. Интеграция вирусной ДНК с ДНК клетки, образование ДНК-провируса – начало латентной стадии

Активация провируса (антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы), сборка вируса. Выход вируса в кровяное русло, внедрение в новые клетки. Гибель Т4-лимфоцитов: Нарушение метаболизма клетки Нарушение клеточной мембраны клетки Изменение соотношения CD4 / CD8 Снижение иммунокомпетентных клеток – появление вторичных заболеваний Нейротропность вируса – поражение головного мозга

Уже в начальные сроки инфекции идет выработка антител, но из-за высокой антигенной изменчивости вируса инактивируется только часть вирусов. Активация В-лимфоцитов приводит к повышению общего содержания иммуноглобулинов, но продукция их различных классов разбалансирована. Возникают аутоиммунные процессы: антитела могут разрушать неинфицированные клетки. Всё это впоследствии приводит к иммунодефициту Иммунитет при ВИЧ-инфекции

Клиническая классификация (В.И.Покровский, 2001 г) 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомная; Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Латентная стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний 4А. Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии ). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии , на фоне противоретровирусной терапии ).

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы: Прогрессирование. Ремиссия.

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы: Прогрессирование. Ремиссия. 5. Терминальная стадия.

1. Стадия инкубации Продолжительность: от 3 недель до 3 месяцев. Клинических проявлений нет. Антитела к ВИЧ не выявляются.

2. Стадия первичных проявлений А. Бессимптомная фаза: Клинических проявлений нет Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний: Лихорадка (у 96%) Лимфоаденопатия (у 74%) Эритематозная и макулопапулезная сыпь на лице, туловище, конечностях (у 70%) Миалгия или артралгия (у 54%) Гепатоспленомегалия Тошнота, рвота

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями: Ангина, Бактериальная,пневмоцистная пневмония Кандидозы, Герпетическая инфекция

3. Латентная стадия Длительность стадии: от 2-3 до 20 лет Увеличение шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов (кроме паховых) свыше 3 месяцев. Лимфоузлы, безболезненны, эластичны, не спаяны с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена Снижение уровня CD4-лимфоцитов (на 50-70 клеток в 1 мм3 в год)

4. Стадия вторичных заболеваний Гибель CD4-клеток и истощение их популяций, приводит к развитию на фоне иммунодефицита. инфекционных и/или онкологических вторичных заболеваний. Выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретро-вирусной терапии) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретро-вирусной терапии).

Выделяют подстадии: 4А Развивается через 6-10 лет от момента заражения. Уровень CD4 лимфоцитов 350-500 мкм /л. 4Б Развивается через 7-10 лет от момента заражения. Уровень CD4 лимфоцитов 200-350 мкм /л. 4В Развивается через 10-12 лет от момента заражения. Уровень CD4 лимфоцитов менее 200мкм /л.

5. Терминальная стадия Вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны. Больной погибает в течение нескольких месяцев. Снижение количества CD4-клеток ниже 50мкм/л.

Оппортунистические заболевания Грибковые инфекции, вызываемые: Candida аlbicans Candida tropicalis Trichophyton rubrum Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Sporothrix schenckii Coccidioides immi

Протозойные инфекции, вызываемые: Isospora belli Toxoplasma gondii Pneumocystis carinii Сryptosporidium parvum Giardia lamblia Blastocystis hominis Leishmania infantum

Бактериальные инфекции, вызываемые: Staphylococcus Streptococcus Salmonella Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare Hemophilus influenzae Pseudomonas aerugenosa Mycoplasma pneumoniae

Вирусные инфекции, вызываемые: Herpes simplex virus Varicella zoster Cytomegalovirus Вирус Эпштейна-Барр

Протекающие с поражением легких: Пневмоцистная пневмония Вызывается Pneumocystis carinii Возникает у 60—80% больных СПИДом с уровнем CD4 ниже 200 мкм/л. Характерны лихорадка, одышка, сухой кашель, на рентгенограммах грудной клетки выявляются двусторонние ограниченные или обширные затемнения. Туберкулез легких

Пневмонии вызываемые Candida albicans Candida tropicalis Hemophilus influenzae Pseudomonas aerugenosa Cryptococcus neoformans Mycoplasma pneumoniae Histoplasma neoformans Coccidioides immitis Toxoplasma gondii Cytomegalovirus

Желудочнокишечные Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare (атипичный микобактериоз) Криптоспоридиоз Возбудитель-род Cryptosporidium простейших Тяжелая хроническая диарея, боли в животе, синдром мальабсорбции и дегидратация. Изоспориаз Возбудитель - Isospora belli Клиника подобна криптоспоридиозу

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр На слизистой рта - белые бляшки. В отличие от кандидоза бляшки покрыты бороздками. Диагностика – выявление вируса в биоптате. Инфекция, вызванная вирусом H.Simplex Инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster Кандидоз Слизистая рта с белыми бляшками, легко соскабливающимися тампоном. Редкие формы: заеда и атрофический кандидоз. Кандидоз пищевода.

Сальмонеллез Лямблиоз Возбудитель: Giardia lamblia Клиника: тошнота, рвота, анорексия, водянистый стул, лихорадка, похудание У ВИЧ-инфицированных – хронизируется. Бластоцистоз Возбудитель Blastocystis hominis Клиника: тошнота, рвота, диарея, лихорадка. Лейшманиоз Среди наркоманов – 71,1%

Заболевания ЦНС Криптококкоз Возбудитель - Cryptococcus neoformans Проявления менингита: головная боль, лихорадка, нарушения сознания, реже - эпилептические припадки и кома. Гистоплазмоз Возбудитель Histoplasma capsulatum Клиника неспецифична: головная боль, кашель, лихорадка, похудание, увеличение лимфоузлов и спланхномегалия

Цитомегаловирусная инфекция Развитие энцефалитов, менингоэнцефалитов Кокцидиоидоз Возбудитель Coccidioides immitis Развитие менингита, абсцессов мозга. Токсоплазмоз Образование цист в головном мозге Клиника очагового энцефалита

Протекающие с поражением глаз Цитомегаловирусная инфекция Наиболее часто – ретинит, односторонний или двусторонний. Снижение остроты и сужение полей зрения, бессимптомные кровоизлияния в сетчатку и потеря зрения. Криптококкоз Протекает с поражением сетчатки Токсоплазмоз Очаговый некротизирующий хориоретинит Часто сочетается с энцефалитом

Онкологические Саркома Капоши На коже папулы и узлы багрового или фиолетового цвета, также поражаются легкие, лимфоузлы, печень и ЖКТ. Диагностируется на основании физикального и гистологического исследования. Ходжкинские и неходжкинские лимфомы, лимфома Беркитта.

Особенности ВИЧ-инфекции у детей Прогрессирует значительно быстрее, чем у взрослых; особенно у детей до 1 года жизни. Задержка темпов психомоторного и физического развития, энцефалопатия. Чаще, чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции. Геморрагический синдром – нередко причина смерти. Саркома Капоши почти не встречается.

Диагностика Клинические признаки-индикаторы: похудание на 10 % массы тела и более в течение нескольких месяцев; стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 месяца и более; увеличение более чем двух групп лимфо-узлов (исключая паховые) более 2 месяцев; повышенное ночное потоотделение; быстрая утомляемость.

Лабораторная диагностика ИФА (ELISA) Иммунный блотинг ПЦР (с определением вирусной нагрузки) Радиоиммунопреципитация Реакция агглютинации Иммунофлюоресцентный анализ Культивирование и идентификация вируса в клеточных культурах Определение соотношения CD4/CD8. Оценка пролиферативной активности лимфоцитов

Лечение Радикальных методов излечения нет! Принципы терапии: Охранительный психологический режим; Своевременная противовирусная терапия (назначение нескольких препаратов); Диагностика, лечение и профилактика вторичных заболеваний.

Показания к антиретровирусной терапии Лечение больных ВИЧ Профилактика перинатальной передачи ВИЧ Профилактика инфекции ВИЧ у ребенка Профилактика парентерального заражения ВИЧ

Антиретровирусные препараты Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): азидотимидин (AZT, зидовудин, ретровир, тимазид), по 600 мг/сут фосфазид (никавир) по 800 мг/сут диданозин (ddl, видекс) по 250-400 мг/сут зальцитабин (ddC, хивид) по 0,75 мг 3 р\д ставудин (d4T, зерит) по 60-80 мг/сут ламивудин (ЗТС, эпивир) по 300 мг/сут комбивир по 1 таблетке 2 р\д абакавир (зиаген) по 600 мг/сут,

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): делавирдин (рестриктор), по 1,2 г/сут, невирапин (вирамун) по 200 мг/сут первые 14 дней, затем по 400 мг/сут, эфавиренц (стакрин) по 600 мг/сут, Ингибиторы протеазы (ИП): саквинавир (инвираза) по 600-1200 мг 3 р\д нельфинавир (вирасепт) по 750 мг 3 р\д ритонавир (норвир) по 600 мг 2 р\д индинавир (криксиван) по 800 мг 3 р\д ампренавир по 1200 мг 2 р\д.

Ингибиторы слияния: Энфувиртид (T-20, пентафузид, фузеон) Применяют комбинацию препаратов (не менее 2 ). Вирус быстро приобретает устойчивость к ингибиторам протеазы. Схемы лечения: 2 НИОТ + ИП 2 НИОТ + ННИОТ 3 НИОТ (2 НИОТ + абакавир)

Лечение вторичных инфекций Пневмоцистная пневмония: Триметоприм по 160 мг 2 р\д 2-3 недели Пентамидин по 4 мг/кг 1 р\д 2-3 недели Криптоспоридиоз Спирамицин по 1 г 3-4 р\д 3-4 недели Паромомицин по 0,5 г 3-4 р\д 1-4 недели Токсоплазмоз пириметамин по 0,05 г в сутки + сульфадиазин по 4-6 г/сут в 4 приема

Герпетическая инфекция: ацикловир по 0,2-0,4 г 5 р / д 10-14 дней валацикловир 1 г 2 р / д Цитомегаловирусная инфекция ганцикловир в/в 5 мг/кг 2 р / д 2-3 недели Атипичный микобактериоз: рифампицин по 0,6 г/сут + клофазимин по 0,1-0,2 г/сут + этамбутол 15 мг/кг/сут + кларитромицин по 0,5-1 г 2 р / д Туберкулез: рифампицин по 0,6 г/сут + изониазид по 0,3 г/сут + пиразинамид 25-30 мг/кг/сут 2 месяца

Кандидоз: амфотерицин B 0,3 мг/кг/сут в/в 7-10 дней флюконазол по 0,05 г 10-14 дней. кетоконазол по 0,2 г/сут ежедневно Саркома Капоши: криотерапия лучевая терапия инъекции винбластина и винкристина (1-1.4 мг/м2 3-4 недели) в пораженные участки

Прогноз Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни 11 лет. Лечение предупреждает прогрессирование болезни, сохраняя состояние хронической вялотекущей инфекции. Лечение уменьшает вирусную нагрузку, что снижает возможность заражения.

Профилактика Ведутся интенсивные поиски безвредной и эффективной вакцины. Обучение населения правильному половому поведению, ограничению числа половых партнеров и правилам безопасного секса. Обследование доноров крови, спермы, органов. Обследование гомосексуалистов, наркоманов, проституток, контактных лиц Обработка инструментов, применение одноразового инструментария, перчаток, очков.

Химиопрофилактика во время беременности и родов Химиопрофилактика в период беременности, начинается с 14 недели: АЗТ 0,1 г 5 р/д внутрь, до родов АЗТ 0,2 г 3 р/д внутрь, до родов Химиопрофилактика во время родов: В начале родовой деятельности АЗТ 0,002 г/кг в течение первого часа, в / в, далее 0,001 г / кг. Невирапин 0,02 г в начале родовой деятельности, однократно.

Химиопрофилактика у новорожденного С 8-го часа после рождения: АЗТ 0,002 г / кг перорально в сиропе каждые 6 ч в течение 6 недель.

Химиопрофилактика парентерального и полового заражения Выдавить кровь из раны, Обработать ее раствором йода, Промыть слизистые, на которые попал зараженный материал (не тереть!!!), Обработать антисептиком – спиртом, борной кислотой. Если нет антисептиков – промыть водой. Если с момента заражения прошло более 72 часов, то начало химиопрофилактики – нецелесообразно.

Схемы химиопрофилактики: АЗТ 0,2 г 3 р / д в течение 4 недель (риск заражения снижается на 79%) АЗТ 0,2 г 3 р / д + 3ТС 0,15 г 2 р / д + индинавир 0,8 г 3 р / д в течение 4 недель. Применение химиопрофилактики должно начинаться как можно раньше!

Спасибо внимание ! за