Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией СГМА ВИЧ-инфекция Ставрополь

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией СГМА ВИЧ-инфекция. Ставрополь, ГКБ № 2, 2011

статистика n По данным ООН в мире заражено 50 млн. n n n человек Ежедневно от СПИДа умирает 8 тысяч человек и заражается 15 -17 тысяч человек С момента обнаружения ВИЧ-инфекции в мире погибло 23 млн. чел В России на 01. 06. 2011 г. инфицировано 610139 чел. (429, 6/100), в т. ч. 5624 детей. Умерло – 73242 чел. Диагноз СПИДа – у 14185 чел. Максимум (около 1 тыс. и более на 100 тыс. )– Самарская, Иркутская, ленинградская, СПб, Свердловская, Оренбургская, ХМАО.

Распространение ВИЧ-инфекции.

статистика n В СК с 1987 г. зарегистрировано 1616 человек, 33 ребенка, умерло 217 человек n Показатель распространенности (кумулятивный) 38, 5 на 100 тыс. человек (в 11 раз ниже, чем в ЮФО, в 3, 5 р. ниже чем в РФ) n Показатель распространенности по КМВ превышает среднекраевой на 26% n Рождено ВИЧ-инфицированными мамами – 150 детей (с 2000 г. рост уд. веса женщин – в т. г. 36%)

Распределение ВИЧ по полу и путям заражения в СК n В структуре ВИЧ-инфицированных преобладают мужчины – 64% n Инфицирование происходит: n - у мужчин – 68% половым, 32% в/в ПИН. n - у женщин – гетеросексуальный контакт 87%, 13% - ПИН n 75% впервые выявленных в 1 кв. 2011 и 2010 заразились половым путем

Неблагоприятные прогностические признаки в СК n Рост выявляемости среди групп с повышенным риском заражения: из числа лиц с ЗПП – в 1. 3 р. , ПИН – в 1, 8 р. , ЗЭКа – в 1, 6 р. , хотя объемы иссл. снизились на 10% n Рост активности гетеросексуального пути передачи n Увеличение доли женщин репродуктивного возраста до 36% - рост актуальности вертикального пути передачи

Структура ВИЧ.

УСТОЙЧИВОСТЬ ВО ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ n Вне организма человека – несколько минут. n При температуре 560 погибает в течение 30 минут. n Солнечные лучи, искусственное УФ- излучение, все n n n виды ионизирующего излучения – губительны. В замороженной сыворотке – до 10 лет В замороженной сперме – несколько месяцев; При высушивании клеточных культур при температуре 23 -270 терял активность через 3 -7 дней В жидкой среде сохраняет активность 25 дней при температуре 23 -270. При температуре 36 -370 – 11 дней.

МЕХАНИЗМ ЗАРАЖЕНИЯ n КОНТАКТНЫЙ n (контакт с БАЖ – кровь, сперма, влагалищный секрет, грудное молоко) n Источник активен пожизненно

Заражение ВИЧ (Р. М. Хаитов). Пути передачи ПОЛОВОЙ - Сексуальные контакты Переливание крови и её препаратов, трансплантация Парентерально (загрязненные мед. инструменты и др). «Аварии» на рабочем месте Вертикальный - Перинатальное инфицирование (трансплацентарное, грудное вскармливание) Вероятность (%) заражения 0, 1 -1 Вклад (%) в развит. эпидем ии, 70 -80 > 90 3 -5 0, 5 -1 5 -10 30 5 -10

ВИЧ – риск инфицирования.

ПАТОГЕНЕЗ n n Прикрепление к клеточным рецепторам CD 4 c с помощью белка gp 120. Могут участвовать рецепторы хемокинов CXCR 4 и CCR 5. Gp 120 отодвигается , гидрофобные концы gp 41 проникают сквозь мембрану клетки и спирализуются. Вирусная частица притягивается к клетке , и их поверхности сливаются.

Жизненный цикл ВИЧ

ВИЧ «детки» из СD 4 клетки.

КЛЕТКИ МИШЕНИ n n n n n CD 4 Тлимфоциты, моноциты крови, макрофаги тканевые, дендритные клетки крови и лимфатических узлов, селезёнки, кожи альвеолярные и интерстициальные макрофаги легких, нейроглия и другие клетки нервной системы, имеющие CD 4 рецепторы В лимфоциты, ретикулярные клетки, эпителиальные клетки кишечника , клетки Лангерганса.

ИММУННЫЕ ФЕНОМЕНЫ У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ: n n уменьшается количество CD 4 , снижается соотношение CD 4 и CD 8 клеток; исчезает способность распознавать растворимые антигены и отвечать на них; происходит формирование гиперчувствительности замедленного и немедленного типов увеличивается риск развития различных инфекций и онкологических заболеваний;

n «Иммунитет – это пропуск, позволяющий человеку жить в мире микробов» . Исчезает пропуск – исчезает и жизнь, которая без иммунитета невозможна. Р. В. Петров

Клиническая классификация ВИЧинфекции 2001 г. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений 2 А – бессимптомная 2 Б - Острая ВИЧ- инфекция без вторичных заболеваний 2 В - острая ВИЧ- инфекция с вторичными заболеваниями 1.

Классификация ВИЧ-инфекции (продолжение) n 3. Стадия «Латентная» n 4. Стадия «Стадия вторичных заболеваний» n 4 А- потеря массы тела < 10% , бактериальные, грибковые, n вирусные поражения кожи, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей ( уровень CD 4 0, 350, 5 х10 9/л) n

Классификация ВИЧ-инфекции (продолжение) n 4 Б – более глубокие кожные поражения, склонные к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Могут отмечаться локализованная саркома Капоши, лихорадка, потеря массы тела 10%, поражения периферической нервной системы. (уровень CD 4 0, 2 -0, 35 х 10*9/л) n 4 В развиваются тяжелые , угрожающие жизни вторичные оппортунистические заболевания, поражения ЦНС , кахексия , деменция, n ( уровень CD 4 менее 0, 2 х10*9 /л) n Стадия 5. Терминальная стадия.

ВИЧ – фазы течения.

Оппортунистические инфекции.

ДИАГНОСТИКА ВИЧ ИНФЕКЦИИ Этапы лабораторной диагностики 1 этап – скрининговое исследование (ИФА) Отрицательный Положительный Сомнительный 2 этап – референтное исследование (ИФА) Отрицательный Положительный Сомнительный 3 этап – экспертное исследование (ИФА, ИБ, ПЦР, РИП, ДНК-зонды, культивирование вируса) Отрицательный Положительный ВИЧ-инфекция

Лабораторные критерии для постановки диагноза ВИЧ-инфекции n Критерии высокой достоверности: Выделение ВИЧ из крови или тканей с последующей идентификацией выявленной культуры. n Критерии значительной достоверности Обнаружение антител к отдельным антигенам ВИЧ методом иммунного блотинга. Критерии большой достоверности n Обнаружение генного материала ВИЧ или антигенов ВИЧ (в том числе с помощью ПЦР). n Уровень CD 4 лимфоцитов менее 0, 2 х 109/л

Эпидемиологические критерии установления инфицированности ВИЧ-инфекцией n Критерии большой вероятности: n Установление заражения ВИЧ у реципиента n n крови инфицированного донора Совместный приём наркотиков для парентерального введения с лицом, инфицированным ВИЧ; Рождение от ВИЧ инфицированной матери; Половой контакт с лицом, зараженным ВИЧ; Пребывание в установленном очаге внутрибольничной инфекции ВИЧ в период его существования.

Эпидемиологические критерии установления инфицированности ВИЧинфекцией n Критерии средней вероятности инфицирования: n парентеральное введение наркотиков; n половые связи с большим количеством n n партнеров; половые связи с мужчинами гомосексуалистами; половые связи с наркоманами; переливание крови от большого количества неустановленных доноров; пребывание в странах с большой распространенностью (более 5% населения)ВИЧ инфекции.

Клинические критерии ВИЧ Показания для обследования на ВИЧ: ü ü ü ü ü заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный кандидоз, аноурогенитальный герпес и остроконечные кондиломы); саркома Капоши; лимфома мозга; парентеральная наркомания; легочной и внелегочной туберкулез; гепатиты В и С, носительство HBs. Ag; ЦМВ инфекция; генерализованная или хроническая форма инфек-ции, обусловленная вирусом герпеса; рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц, моложе 60 лет.

Показания для обследования на ВИЧ: ü ü ü мононуклеоз (через 3 мес. от начала заболевания); пневмоцистная пневмония; токсоплазмоз ЦНС; криптококкоз внелегочной; криптоспоридиоз; гистоплазмоз; стронгилоидоз; кандидоз бронхов, трахеи или лёгких; глубокие микозы; аптипичные микобактериозы; анемии различного генеза. Принудительное обследование на ВИЧинфекцию запрещено Законом РФ.

Клинические показания для обследования на ВИЧ: ü ü ü ü ü лихорадящие более 1 месяца; имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца; с диареей, длительностью более 1 месяца; с потерей массы тела на 10% и более; с затяжными или рецидивирующими пневмониями, не поддающимися терапии; с затяжными или рецидивирующими бактериальными, паразитарными заболеваниями и сепсисом; с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых; с ворсистой лейкоплакией языка; с рецидивирующей пиодермией; женщины с хроническими заболеваниями половой сферы неясной этиологии.

Лица, подлежащие медицинскому освидетельствованию на ВИЧ (приказ МЗ СК № 05 -02/119 от 03. 2003 г. ) § § § Доноры крови, биологических жидкостей и тканей. Врачи и мед. персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, занимающиеся диагностикой, лечением, обслуживанием, проведением экспертизы и др. ВИЧинфицированных. Медицинский персонал лабораторий, осуществляющих обследование на ВИЧ. Персонал НИИ и производств по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов. Медицинский персонал родильных домов и отде-лений.

Обследование беременных на ВИЧ-инфекцию (Из приказа МЗ СК от 15. 08. 03 № 05 -02/421). В связи с ростом удельного веса женщин в структуре ü ü заболеваемости ВИЧ и увеличением случаев перинатального заражения: обеспечить однократное обследование на ВИЧ беременных перед прерыванием беременности (по коду 109 -А); обеспечить двукратное лабораторное обследо-вание на ВИЧ-инфекцию беременных (по коду 109) – при первом посещении акушера-гинеколога и в срок беременности 30 недель; обследовать женщин на ВИЧ перед внутриматочной контрацепцией (по коду 118); обследования должны проводиться с согласия пациентов.

Современные особенности ВИЧ. Ø Выделяют пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых в течение длительного времени болезнь не прогрессирует в 4 -ю стадию ( «non-progressors» ). Ø К этой группе относят пациентов, у которых более 6 лет, сохраняется стабильно нормальный уровень CD 4 -клеток, а показатели вирусной нагрузки являются низкими. Ø Внедрение в клиническую практику антиретровирусной терапии позволило выделить, наряду с естественным течением ВИЧ-инфекции, ВИЧ-инфекцию на фоне антиретровирусной терапии.

Лечение ВИЧ. u В настоящее время медицина не располагает средствами, которые бы позволили полностью вылечить пациента. Однако разработаны схемы лечения, которые могут существенно замедлить развитие заболевания. Основные принципы терапии: ü создание охранительного психологического режима; ü своевременное начало противовирусной терапии; ü ранняя диагностика вторичных заболеваний, их лечение и профилактика. n Первичная профилактика – предупреждение оппортунистических болезней, которые возникают при снижении уровня С 04 -клеток ниже - 200/мм 3. n Вторичная – профилактики рецидивов.

Лечение ВИЧ-2. u Комплексная терапия включает антиретровирусные препараты, лечение и профилактику оппортунистических инфекций, патогенетическую, иммунокоррегирующую, общеукрепляющую терапию и психосоциальную помощь. u Противовирусные препараты воздействуют на механизмы репликации ВИЧ, которые связаны с периодами жизнедеятельности вируса. u Антиретровирусные средства включают три основные группы препаратов: 1) нуклеозидные ингибиторы обратной транскрип-тазы (НИОТ); 2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транск- риптазы (ННИОТ); 3) ингибиторы протеазы (ИП).

Лечение ВИЧ. Высокоактивная антиретровирусная терапия (highly active antiretroviral therapy – HAART) может остановить прогрессирование ВИЧ-инфекции: ü благодаря снижению вирусной нагрузки до <50 копий/мл у 50 -70% больных; ü благодаря увеличению числа клеток CD 4 (на 150 -200 клеток) у большинства больных; ü благодаря улучшению иммунного статуса; ü отпадает необходимость в химиопрофилактике и/или лечении оппортунистических инфекций; ü вторичные СПИД-индикаторные болезни стали регистрироваться значительно реже; ü увеличивается продолжительность жизни больных.

Риск смерти в зависимости от ка-чества лечения ВИЧ-инфекции. 1 -й вариант – тритерапия в полном объеме. 2 -й – тритерапия в неполном объеме. 3 -й – дитерапия в полном объеме. 4 -й – дитерапия в неполном объеме. 5 -й – монотерапия в неполном объеме.

Профилактика ВИЧ-инфицирова-ния медицинского персонала. Ø При подготовке к проведению манипуляций ВИЧ- инфицированному – убедиться в наличии аварийной аптечки экстренной помощи. Ø Лечебные и диагностические мероприятия проводить только в присутствии второго сотрудника в средствах индивидуальной защиты. Защитные перчатки и ватномарлевую повязку менять после каждого использования. Ø Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и оперативные вмешательства проводятся в последнюю очередь, после плановых операций. Ø Раневые поверхности кожи рук перед началом работы обработать 5% раствором йода и заклеить лейкопластырем. Перед одеванием перчаток кожу ногтевых фаланг обработать 5% раствором йода.

Профилактика ВИЧ-инфицирования медицинского персонала. Ø Необходимые для работы колюще-режущие инструменты разложить на стерильном столике и пользоваться ими, не передавая из рук в руки. Использованный инструментарий должен складываться в емкость с дезраствором. Ø Для мытья и очистки острого и колющего инструментария следует пользоваться толстыми (анатомическими или хозяйственными) перчатками. Ø При попадании контаминированного материала на халат это место необходимо обработать р-рами (3% хлорамина, 3% хлорной извести, 6% перекиси водорода), обеззаразить перчатки, снять халат и замочить в дезрастворе. Открытые части тела обрабатывают дез. р-ром или 70% спиртом, моют с мылом и повторно обрабатывают 70% спиртом.

СПИД. Кожный синдром.

СПИД. Афтозный стоматит.

СПИД. Лейкоплакия.

СПИД. Не Ходжкинская лимфома.

СПИД. Кандидоз стенок ротовой полости.

СПИД. Бактериальная инфекция.

СПИД. Герпес перианальной зоны.

СПИД. Саркома Капоши.

Причины развития кахексии (Вестинг-синдрома) при СПИД. Ø Потеря аппетита в результате ин- токсикации, кандидоза и побочных эффектов лекарственной терапии. Ø Патология ЖКТ и диарея приводят к нарушениям процесса пищеварения и усвоения питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Ø Изменение метаболизма: нарушение белкового обмена, изменение гормонального фона. В результате растет синтез жиров и углеводов и падает синтез белков.

n Общество не может быть нравственно здоровым, относясь безнравственно к страдающим от такой социальновсепроникающей болезни…