кафедра инфекционных болезней НМУ имени А. А. Богомольца Грипп: особенности диагностики и лечения на до госпитальном этапе ГОЛУБОВСКАЯ Ольга Анатольевна Д. мед. н. , профессор Киев, 2017
«Грипп—заболевание с неизменяющейся симптоматикой, вызываемое вечно изменяющимся вирусом. » E. Kilbourne, 1978 (выдающийся американский ученый, член американской Национальной Академии наук, большую часть своей жизни посвятивший исследованию генетики, молекулярной эпидемиологии и патогенезу гриппа)
При одновременном заражении клетки двумя разными штаммами вирусов сегменты их реплицирующихся геномов смешиваются в любых сочетаниях, поэтому новые вирионы содержат разные наборы генов, заимствованные от каждого из исходных вирусов. Такое комбинирование сегментов вирусной РНК называют генетической перетасовкой, или реассортацией.
Предварительный анализ показал следующие проблемы, которые могут быть связаны со смертностью: Позднее обращение граждан. Причины – недоверие к системам здравоохранения, недооценка опасности, особенно групп риска (слабая санпросвет работа). p Позднее направление на стационарное лечение и неправильное ведение больных на амбулаторном этапе (специфическое лечение, жаропонижающие), особенно у групп риска. p Ошибки в оказании мед. помощи на стационарном этапе p
УНІФІКОВАНИИ КЛІНІЧНИИ ПРОТОКОЛ ЕКСТРЕНОІ МЕДИЧНОІ ДОПОМОГИ “ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ІНФЕКЦІІ , В ТОМУ ЧИСЛІ ГРИП” Наказ МОЗ від 15 січня 2014 року No 34 p p «Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America» (20 09) – http: //www. uphs. upenn. edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsainfluenza 2009. pdf 2. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H 1 N 1) 2009 and other Influenza Viruses (February 2010) – http: //www. who. int/csr/resources/publications/swineflu/h 1 n 1_guidelines_pharma ceutical_mngt. pdf 3. NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008) – http: //www. nice. org. uk/nicemedia/pdf/CG 69 Full. Guideline. pdf 4. Клинические методы ведения больных, инфицированных новым вирусом гриппа A (H 1 N 1): предварительное руководство (2009) – http: //www. who. int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management. H 1 N 1_21_May_2009 -ru. pdf
Противірусне лікування призначається пацієнтам, які відмовляються від госпіталізаціі та клінічна картина яких відповідіє грипу. Не щеплені проти грипу діти віком 12 – 24 місяців. Пацієнти з астмою або іншими хронічними хворобами легень, такими як кістознии фіброз у дітеи або хронічне обструктивна хвороба легень у дорослих. Особи із хронічними хворобами серця. Особи, які мають імуносупресивні розлади або отримують імуносупресивну терапію. ВІЛ-інфіковані. Онкохворі. Пацієнти з серповидно-клітинною анемією та іншими гемоглобінопатіями. Пацієнти із хворобами, що потребують тривалого лікування аспірином, такі як ревматоі днии артрит або хвороба Кавасакі. Пацієнти з хронічними метаболічними хворобами, такими як цукровии діабет, ожиріння. Особи з хронічними хворобами нирок, хронічними хворобами печінки, певними неврологічними хворобами (у тому числі нервово-м’язовими, неи рокогнітівними хворобами та епілепсією, але не включаючи аутизм) Вагітні та породіллі (впродовж 14 днів після пологів). Дорослі віком >65 років. Соціально незахищені верстви населення. Мешканці будь-якого віку будинків для інвалідів або інших закладів тривалого догляду, гуртожитків тощо.
Показания к госпитализации p p p p p Тяжелое состояние. Частота дыхания >30/хв. Частота сердечных сокращений >130/хв. Иситолоическое АД <90 мм рт. ст. , или диастолическое <60 мм рт. ст. (если это не норма для пациента). Сатурация <92%, или центральный цианоз (если нет хронической гипоксии в анамнезе). Изменение сознания. ДН ≥ІІ ст. Температура тела ≥ 38, 5°С и не поддается медикаментозной коррекции. Возраст старше 65 лет. Социальные показания (проживания в общежитиях, невозможность себя обслуживать и т. д. ).
В случае отказа от госпитализации Таким пациентам необходимо оказать экстренную помощь, дать информацию о течении болезни, осложнениях, дать рекомендации (В ПИСЬМЕННОМ ВИДЕ) по этиотропному, симптоматическому лечению с обозначением лекарственных средств, разовой дозы и кратности приема; рекомендовать обратиться к своему семейному врачу в течение ближайших 12 часов.
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДОРОСЛИМ ТА ДІТЯМ Наказ Міністерства охорони здоров’я України 16 липня 2014 р. № 499 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях” Прототип: «Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America» (2009) Інформаційний лист МЗ України 2016 р.
p Целью УКПМП – рациональный подход семейных врачей к антибиотикотерапии при ОРЗ; содержит стратегии назначения антибиотиков, выделены группы пациентов, которые склонны к осложнениям, показания к госпитализации. p Поскольку рассматриваются ОРЗ, склонные к самоизлечению, в большинстве случаев нет необходимости верифицировать диагноз. Врач выставляет топический диагноз и решает вопрос симптоматической терапии и стратегии антибиотикотерапии.
ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ А H 1 N 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Сахарный диабет. Ожирение. Бронхиальная астма. Заболевания сердца. Беременность. Иммунодефицитные состояния. Длительная терапия ацетилсалициловой кислотой.
Показания к госпитализации ü ü ü ü ЧД >30/мин, ЧСС > 130/хв. АД (систолическое) <90 мм рт. ст. , или АД (диастолическое) < 60 мм рт. ст. (если это не норма для данного больного). Сатурация < 92%, или центральный цианоз (если нет в анамнезе хронической гипоксии). Любые нарушения сознания. Дыхательная недостаточность ≥ІІ ст. Температура тела ≥ 38, 5°С. Пациенты ≥ 65 лет. По эпид. показаниям.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) взрослых – тяжелая, прогрессирующая дыхательная недостаточность полиэтиологического генеза, представляющая собой вторичное поражение легких и характеризующаяся прогрессирующей гипоксемией, внутрилегочным шунтированием крови, двусторонней инфильтрацией легочных полей на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, быстрым снижением податливости легочной ткани, легочной гипертензией при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности (давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) 18 мм рт. ст. ). p Син. : шоковое легкое, постперфузионный легочной синдром, синдром влажных легких, некардиогенный отек легких. p
Грипп А (H 1 N 1/09/Калифорния). Первичная вирусная пневмония. ОРДС взрослых.
Альвеолярные кровоизлияния
Подтверждение диагноза гриппа p p На индивидуальном уровне, при наличии циркуляции вируса гриппа в популяции, неосложненный грипп диагностируется на основании клинической симптоматики. Наиболее чувствительным методом, который обеспечивает точное и быстрое обнаружение инфекции, является ПЦР и ОТ-ПЦР. Экспресс-тесты на грипп ( «тесты по месту оказания медицинской помощи» ) могут давать быстрые результаты в течение 15 минут, но имеет значительный процент ложноотрицательных тестов. Отрицательные результаты экспресс-тестов не должны влиять на лечение и принятия решений, касающихся инфекционного контроля.
ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время для лечения и профилактики гриппа используются препараты нескольких групп, среди которых: p ингибиторы М 2 -каналов (ремантадин); p ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир, перамивир, ланинамивир).
Infectious Diseases Society of America – IDSA, International Society for Infectious Diseases – ISID ü ü ü Раннее лечение озельтамивиром или занамивиром (при появлении симптомов гриппа в первые 48 ч) рекомендовано для лечения гриппа типа А (уровень доказательности I). Озельтамивир и занамивир не рекомендованы пациентам с неосложненным течением гриппа с симптомами >48 ч (уровень доказательности I). Эти препараты могут быть использованы для снижения вирусной нагрузки у госпитализированных пациентов или для лечения пневмонии, вызванной гриппом (уровень доказательности III)
УСТОЙЧИВОСТЬ К ОЗЕЛЬТАМИВИРУ На сегодняшний день 98, 5% штаммов чувствительны. p Считается, что риск возникновения резистентности более высокий у людей, которые принимали озельтамивир в качестве так называемой «постэкспозиционной профилактики» после контакта с больным гриппом, но у которых все же возникли симптомы болезни. p Также считается, что более высокий риск возникновения резистентности есть у пациентов с угнетенным иммунитетом, которые болели на протяжении длительного времени, проходили лечение озельтамивиром (особенно длительно), но все еще имеют признаки вирусной репликации.
Seasonal influenza vaccines 2017 -2018 1. Trivalent influenza vaccine p p p A/Michigan/45/2015 (H 1 N 1)pdm 09–like virus, A/Hong Kong/4801/2014 (H 3 N 2)-like virus B/Brisbane/60/2008–like virus (Victoria lineage) 2. Quadrivalent influenza vaccines p p A/Michigan/45/2015 (H 1 N 1)pdm 09–like virus, A/Hong Kong/4801/2014 (H 3 N 2)-like virus B/Brisbane/60/2008–like virus (Victoria lineage) B/Phuket/3073/2013–like virus (Yamagata lineage)
EUROPEAN MEDICINES AGENCY BWP Ad-hoc Influenza Working Group 06 april 2017 http: //www. ema. europa. eu/docs/en_GB/document_library/Regulatory_and_procedural_guideline/2017/03/WC 500224400. pdf
Скачать презентацию кафедра инфекционных болезней НМУ имени А А Богомольца
6fa5f5a46b021eb1763d9c3f72dea8b8.ppt