Кафедра госпитальной хирургии Симптоматические гипертонии в хирургии

Кафедра госпитальной хирургии Симптоматические гипертонии в хирургии проф. В. С. Тарасенко

Гипертония Вторичная гипертония Первичная эссенциальная гипертония (причина известна) 20% (причина неизвестна) 80% Почечная Не почечная Конституциональная ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ НАДПОЧЕЧНИКОВЫЕ Пожилой возраст Артериит Феохромоцитома Сосудистая дистония Атеросклероз АДРЕНОКОРТИКАЛЬНЫЕ Na. Cl Тромбоз Синдром Кона-Кушинга Эмболия Кушингоиды Аномалии почечных СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ артерий Коарктация аорты ПОЧЕЧНЫЕ Застойная гипертония ПОСЛЕПОЧЕЧНЫЕ НЕЙРОГЕННЫЕ Каротидный синус Центральная нервная система

Edwards (1948) выделяет: n Взрослый тип; n Детский тип.

Анатомически выделяют: n Изолированная КА; n КА в сочетании с ОАП (предуктальная, юкстадуктальная, постдуктальная) n КА в сочетании с другими ВПС. n Атипические варианты (кинкинг, грудная, абдоминальная аорта)

Патогенез. 1. Проксимальнее сужения. Гипертензия – увеличение ЛЖ – расширение сети коллатералей – активация ЮГА 2. Дистальнее сужения. Гипотензия (градиент давления 50 мм рт. ст. )

Клиника n Малоподвижность n Резкие головные боли n Носовые кровотечения n Расстройство зрения n Пневмонии n Высокое АД, градиент давления 50 мм. рт. ст n Спастические боли в животе n Перемежающаяся хромота

Диагностика n Непропорциональное развитие туловища n Акцент П тона на ЛА n > АД n Расширение тени сердца n Систолический грубый шум на верхушке, с проведением на шею, левую подключ. арт.

Диагностика n Р-гр. грудной клетки – расширение тени сердца влево, выбухание тени восходящей аорты, венозный застой в легких, узурация ребер n ЭКГ - > ЛЖ n ЭХОКС, ЯМР с болюсным контрастирован. n РВГ n Аортография

Причины летальности n Разрыв аорты n СН n Бактериальный эндокардит n Тяжелые пневмонии n Инсульты

Показания к операции n Градиент давления свыше 50 мм. рт. ст. n Возраст 5 -7 лет n В случае градиента давления в 1 -й год жизни, то операция необходима.

Типы операций n Баллонная ангиопластика n Истмопластика n Резекция + сшивание конец-в-конец n Резекция суженного участка + аллопротезирование n Аллопластическое шунтирование

Этиология ВРГ. 1. Врожденные. - гипо- и аплазии - Аневризмы - A-V соустья - Нефроптоз - Синдром Марфана - Кинкинг (перегиб) ножки - Перегибы почечной артерии - ФМД - Экстравазальные сдавления

2. Приобретенные. - Атеросклероз - Неспецифический аортоартериит (НАА, болезнь Такаясу) - Посттравматические A-V соустья - Эмболии, тромбозы - Рестенозы - Экстравазальные компрессии - ятрогенные

Основные причины: - Атеросклероз (40 -65%) - ФМД (15 -30%) - НАА (15 -20%)

Гипертрофия и Стеноз почечной гиперплазия ЮГА артерии – уменьшение магистрального кровотока почка Нарушение внутрипочечного Понижение кровотока -хронический депрессорной функции гломеруло- и пиелонефрит Гиперсекреция ренина НП Повышенное образование сосуды Ангиотензина II Повышение реактивности Гиперсекреция альдостерона сосудов и периферического сопротивления гипертония

Классификация ВРГ по стадиям болезни Особенности течения Стадия Функция почек артериальной гипертензии n. Нормотензия n. Умеренная гипертензия, 1. Компенсация Нормальная корригируемая лекарствами Умеренное снижение функции 2. Субкомпенсация n. Стабильная гипертензия почек Значительное снижение n. Тяжелая рефрактерная к функции почек и уменьшение гипотензивной терапии размеров почек на 4 см 3. Декомпенсация гипертензия Угнетение функции почек и n. Злокачественная (17 - уменьшение размеров на 5 и 20%) более см

Клиника n Кардиальные симптомы n Церебральные n Глазные n Абдоминальные n Вторичный гиперальдостеронизм (слабость) n Надпочечниковый криз

Методы диагностики ВРГ: 1. Определение активности ренина (N до 10 мкг/л) 2. Экскреторная урография 3. Радионуклидные исследования (гиппуран J 131) 4. УЗИ ангиосканирование 5. Спиральная компьютерная ангиография (почексол, иопрамид, иодиксанол 60%- 80 -160) 6. Магнитно-резонансная ангиография (в/в гадолиний 30 -40 мл) 7. Ангиографическое исследование 8. Биопсия

Водорастворимые рентгеноконтрастные в-ва 60 -70% n Сергозин – историческое значение n Верографин n Урографин, уротраст n Кардиотраст n Тразограф n Триомбраст n Омнипак n Ультравист

Диагностический алгоритм для выявления ВРГ: 1. Тяжелая гипертензия в детском и молодом возрасте. 2. Прогрессирующая тяжелая гипертензия, рефрактерная к лекарственным препаратам. 3. Внезапное развитие гипертензии в любом возрасте. 4. Сочетание повышения АД и одностороннего уменьшения размеров почки. 5. Быстрое ухудшение функции почек на фоне повышения АД. 6. Ухудшение функции почек на фоне лечения ингибиторами АПФ. 7. Сочетание гипертензии с атеросклерозом сонных, коронарных артерий. 8. Сосудистый систолический шум на брюшной аорте.

Абсолютные показания к хирургическому лечению n Диффузное поражение поч. Артерий n Аневризма артерии n А-В соустья n Стеноз (рестенозы) артерии n Первично сморщенная почка

Противопоказания n ХСН n ОДН n ОППН

Виды операций n Нефрэктомия n Нефропексия при кинкинге поч. Ножки вследствие нефроптоза n Сосудистые (эндартерэктомия, резекция, аллопротезирование) n Десимпатизация артерии ( опер. Смисвика) n Баллонная ангиопластика

Феохромоцитома-опухоль мозгового слоя надпочечников По течению: n Пароксизмальная; n Постоянная.

Клиника. 1. Приступы пароксизмальной гипертонии (330/250 мм рт. ст. ). 2. Тахикардия. 3. Сильная головная боль. 4. Резкая бледность и похолодание кистей, стоп, онемение. 5. Выраженная пульсация сосудов головы и шеи. 6. Боли в области сердца, эпигастрии, пояснице. 7. Повышение температуры тела во время приступа. 8. Смена бледности на гиперемию. 9. Гипергликемия, глюкозурия. 10. Изменения на глазном дне (спазм сосудов сетчатки, кровоизлияния, отек сосочка зрительного

Диагностика n Урологическое обследование n УЗИ, МРТ n Биохимия: в моче – адреналин (10, 5 мкг). Норадреналин (40 мкг) – повышение в 5 раз n Гипергликемия, глюкозурия

Хирургическое лечение - эпинефрэктомия. n Лапаротомия n Тораколюмбофренотомия n Лапароскопическое удаление