Кафедра госпитальной хирургии ОСЛОЖНЕНИЯ ЗОБА. РЕЦИДИВНЫЙ ЗОБ. д.

Кафедра госпитальной хирургии ОСЛОЖНЕНИЯ ЗОБА. РЕЦИДИВНЫЙ ЗОБ. д. м. н. проф. В. С. Тарасенко

Схема регуляции функции щитовидной железы

Классификация степеней увеличения щитовидной железы по О. В. Николаеву (1995) I степень – пальпаторно определяется увеличение перешейка; II степень – пальпаторно определяется вся щитовидная железа, её хорошо видно при глотательных движениях; III степень – увеличение щитовидной железы заметно при обычном осмотре, наблюдается так называемая толстая шея без изменения её конфигурации; IV степень – увеличенная щитовидная железа резко деформирует шею; V степень – увеличение щитовидной железы достигает очень больших размеров. 0 степенью обозначается не увеличенная железа. Она обычно не прощупывается.

Классификация ВОЗ (1992) 0 степень – зоба нет; I степень – размеры больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден; II степень – зоб пальпируется и виден.

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Легкая форма – не резко выраженные явления неврастении, увеличение щитовидной железы, лабильный пульс – от 80 до 100 в минуту, слабый тремор рук. Небольшое похудание – менее 10% массы тела. Основной обмен не превышает +30%.

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Тиреотоксикоз средней тяжести – выраженные расстройства функций ЦНС (легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость). Частота пульса 100 -120 в минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с сердечной недостаточностью I степени по Лангу. Значительное снижение массы тела, снижение трудоспособности. Основной обмен повышен до +60%.

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Тяжелая форма – развивается резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Тахикардия достигает 120 в минуту и более, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью II-III степени по Лангу. Основной обмен +60% и более, масса тела резко снижена. Трудоспособность утрачена.

Классификация тиреотоксикоза по Ш. Милку I стадия – невротическая; II стадия – нейро-гормональная; III стадия – висцеропатическая; IV стадия – дистрофическая (марантическая).

Обследование щитовидной железы. 1. Основной обмен N ± 10%. 2. БСЙ (белково-связанный йод) 3, 5 – 7, 5 мкг. 3. Радиоизотопное исследование I 131 в N ч/з 2 ч. – 5 -10% ч/з 24 ч. – 20 -30%. «холодные» и «горячие» узлы При ТТЗ ↑

Сканограмма при очаговых изменениях щитовидной железы при узловом зобе

4. Тироксин (Т 4) общий – 60 -140 ммоль/л. 5. Трийодтиронин (Т 3) - 1, 17 -2, 18 нмоль/л (в 5 -10 раз активнее Т 4). 6. ТТГ. 7. Антитела к тиреоглобулину: отриц. <1, 5 мкг/л полож. >1, 5 мкг/л Титр АТ – до 1: 100.

8. Паратиреоидный гормон (парат- гормон) 20 -90 пг/мл. 9. УЗИ + биопсия. 10. Ларингоскопия.

Показания к хирургическому лечению: 1. Средние и тяжелые формы ТТЗ у 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. молодых. ТТЗ у детей. ТТЗ у беременных. ТТЗ у стариков при безрезультатном изотопном лечении. Острые формы ТТЗ. Узловые формы. Ретростернальные формы. ТТЗ + СД + ССН.

Противопоказания: • Кахектическая стадия по Милку.

Осложнения струмэктомии во время операции и в послеоперационном периоде: • Воздушная эмболия – 0, 1%. • Кровотечение – 1 -5% (капиллярное, артериальное, венозное). • Поражение гортанных нервов

Правая доля щитовидной железы оттянута кпереди, обнажена ее задняя поверхность, где наиболее вероятно локализуются верхние и нижние паращитовидные железы. Показано взаимоотношение возвратного нерва и нижней щитовидной артерии.

Варианты взаимоотношения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии а – нерв позади а. ; б – нерв впереди а. ; в – нерв перекрещивается с артерией; г – нерв образует замкнутое кольцо вокруг артерии; д – нерв спирально охватывает артерию; е – нерв разветвляется ниже артерии.

Схема ларингоскопической картины нормальной гортани и различных типов паралича голосовых связок по Цегельской.

• Тиреотоксический криз: – Легкая степень (t - 38°C, АД – 130 -140/9095 мм рт. ст. , Ps – 100 -120 уд/мин). – Средняя степень (t – 39 -39, 5°C, АД – 145160/95 -100 мм рт. ст. , Ps >120 уд/мин). – Тяжелая степень (t - 41°С, пароксизмальная тахикардия, бред, галлюцинации).

Этиопатогенез тиреотоксического криза. 1. Повышение уровня Т 3, Т 4 2. Повышение уровня БСУ 3. Нарушение функции вегетативной 4. 5. 6. нервной системы Повышение уровня адреналина Снижение функции надпочечников Status thymico-limphatycus

• Паратиреоидная недостаточность. – Острая – ч/з несколько часов после операции. – Подострая – ч/з 2 -3 дня. – Хроническая. – Латентная.

ь с-м Труссо – рука акушера ь с-м Хвостека – подергивание мимической ь ь ь мускулатуры с-м Вейса – сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при поколачивании у наружного край глазницы с-м Гофмана – появление парастезий при надавливании с-м Шлезингера – боли в разгибательных мышцах бедра и стопы при пассивном сгибании стопы в тазобедренном суставе

• Ранения трахеи и пищевода.

Частично загрудинный двусторонний полинодозный нетоксический зоб. Рентгенограмма до операции.

Частично загрудинныый рецидивный правосторонний полинодозный токсический зоб. Рентгенограмма до операции (трахея сзади – зоб в переднем средостении).

• Гипотиреоз (микседема) – 0, 2 -2%.

Рецидивный зоб. Вероятность выздоровления после 1 ой операции – 90%, 2 ой операции – 50%, 3 ей операции – 25%.

Причины рецидива: ШНерадикальность операции. ШПровоцирующие факторы (психические, физические, нейрогормональные). ШХронические инфекции (тонзилиты, синуситы, аднекситы). ШЙодная недостаточность. ШБольшие регенераторные способности щитовидной железы. ШНаследственная предрасположенность.

• Остаточные явления ТТЗ – посттиреотоксическая неврастения. • Посттиреотоксическая артериальная гипертония (ПТАГ). • Злокачественный экзофтальм.