Кафедра госпитальной хирургии ОСЛОЖНЕНИЯ ЗОБА. РЕЦИДИВНЫЙ ЗОБ.

Кафедра госпитальной хирургии ОСЛОЖНЕНИЯ ЗОБА. РЕЦИДИВНЫЙ ЗОБ. д. м. н. проф. В. С. Тарасенко

Классификация степеней увеличения щитовидной железы по О. В. Николаеву (1995) I степень – пальпаторно определяется увеличение перешейка; II степень – пальпаторно определяется вся щитовидная железа, её хорошо видно при глотательных движениях; III степень – увеличение щитовидной железы заметно при обычном осмотре, наблюдается так называемая толстая шея без изменения её конфигурации; IV степень – увеличенная щитовидная железа резко деформирует шею; V степень – увеличение щитовидной железы достигает очень больших размеров. 0 степенью обозначается не увеличенная железа. Она обычно не прощупывается.

Классификация ВОЗ (1992) 0 степень – зоба нет; I степень – размеры больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден; II степень – зоб пальпируется и виден.

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Легкая форма – не резко выраженные явления неврастении, увеличение щитовидной железы, лабильный пульс – от 80 до 100 в минуту, слабый тремор рук. Небольшое похудание – менее 10% массы тела. Основной обмен не превышает +30%.

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Тиреотоксикоз средней тяжести – выраженные расстройства функций ЦНС (легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость). Частота пульса 100 -120 в минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с сердечной недостаточностью I ст. по Лангу. Значительное снижение массы тела, снижение трудоспособности. Основной обмен повышен до +60%.

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести Тяжелая форма – развивается резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Тахикардия достигает 120 в минуту и более, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью II-III степени по Лангу. Основной обмен +60% и более, масса тела резко снижена. Трудоспособность утрачена.

Классификация тиреотоксикоза по Ш. Милку I стадия – невротическая; II стадия – нейро-гормональная; III стадия – висцеропатическая; IV стадия – дистрофическая (марантическая).

Обследование щитовидной железы. 1. Основной обмен N ± 10%. 2. БСЙ (белково-связанный йод) 3, 5 – 7, 5 мкг. 3. Радиоизотопное исследование I 131 в N ч/з 2 ч. – 5 -10% ч/з 24 ч. – 20 -30%. «холодные» и «горячие» узлы При ТТЗ ↑

Сканограмма при очаговых изменениях щитовидной железы при узловом зобе

4. Тироксин (Т 4) общий – 60 -140 ммоль/л. 5. Трийодтиронин (Т 3) - 1, 17 -2, 18 нмоль/л (в 5 -10 раз активнее Т 4). 6. ТТГ 0, 6 -3, 8 мкг/л 7. Антитела к тиреоглобулину: отриц. <1, 5 мкг/л полож. >1, 5 мкг/л Титр АТ – до 1: 100.

8. Паратиреоидный гормон (парат- гормон) 20 -90 пг/мл. 9. УЗИ + биопсия. 10. Ларингоскопия.

Показания к хирургическому лечению: 1. Средние и тяжелые формы ТТЗ у молодых. 2. ТТЗ у детей. 3. ТТЗ у беременных. 4. ТТЗ у стариков при безрезультатном изотопном лечении. 5. Острые формы ТТЗ. 6. Узловые формы. 7. Ретростернальные формы. 8. ТТЗ + СД + ССН.

Противопоказания: • Кахектическая стадия по Милку.

Осложнения струмэктомии во время операции и в послеоперационном периоде: • Воздушная эмболия – 0, 1%. • Кровотечение – 1 -5% (капиллярное, артериальное, венозное). • Де Кервен «Когда хирург при кровотечении теряет голову – больной теряет жизнь!» • Поражение гортанных нервов (0, 1 -4 -6%)

Правая доля щитовидной железы оттянута кпереди, обнажена ее задняя поверхность, где наиболее вероятно локализуются верхние и нижние паращитовидные железы. Показано взаимоотношение возвратного нерва и нижней щитовидной артерии.

Варианты взаимоотношения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии а – нерв позади а. ; б – нерв впереди а. ; в – нерв перекрещивается с артерией; г – нерв образует замкнутое кольцо вокруг артерии; д – нерв спирально охватывает артерию; е – нерв разветвляется ниже артерии.

Схема ларингоскопической картины нормальной гортани и различных типов паралича голосовых связок по Цегельской (аддукционный паралич)

Лечение консервативное Прозерин 0, 05% - 1 мл в/м Ионофорез с прозерином Вибрационный массаж, ультразвук Вит. Гр. В (1, 6, 12) в больших дозах Работа с фониатором (голосовые упражнения) Легкий парез проходит в течение 2 -4 мес. Стойкий – на всю жизнь.

Тиреотоксический криз (1, 4 - 41%) – Легкая степень (t - 38°C, АД – 130 -140/90 - 95 мм рт. ст. , Ps – 100 -120 уд/мин). – Средняя степень (t – 39 -39, 5°C, АД – 145 - 160/95 -100 мм рт. ст. , Ps >120 уд/мин). – Тяжелая степень (t - 41°С, пароксизмальная тахикардия, гипотония, бред, галлюцинации).

Этиопатогенез ТТК Гипертироксинемия –симптоматика Повышение БСЙ Нарушение ВНС Гиперпродукция адреналина Тяжелая надпочечниковая недостат. Статус тимико-лимфатикус

Причины летальности Острая надпочечниковая недостаточность ОССН ! Поэтому включение глюкокортикоидов в предоперац. подготовку б-х ДТЗ (за 2 - 3 дня) является обязательным.

Лечение ТТК (тяжелая форма) В/в р-р Люголя 1%-250 кап. (Na. J, KJ) Мерказолил 60 -100 мг (10 табл. ) В/в 10% - 10, 0 мл. Na. J на 5 -10% глюкозе ОССН –строфантин 0, 05%, коргликон 0, 06%; обзидан 0, 1%, анаприлин, атенолол (метопролол), эгилок ФД, ОПФ, ГС КЦГ

Аппарат для гемосорбции «Гемос-ПФ. 07» портативный

Аппарат для мембранного плазмафереза

Аппараты для УФО крови

Продолжение Медикаментозная седация – ведение как с эклампсией ! Восполнение энергетических потерь (ОО свыше 60% !) – 20 -40% глюкоза, альбумин, плазма. Борьба с надпоч. недостаточностью: преднизолон 300 мг. в/в (гидрокортизон - 600 мг)+ вит. С 5%- 50, 0 Контрикал 10000, Трасилол 75000 и пр.

При угрозе отека головного мозга Перевод на ИВЛ Медикаментозная седация Кислород увлажненный В/в глюкоза 40% - 200, 0; магнезия 25% - 10 – 20 мл. ; 70 -100 г. маннитол; лазикс 120 -160 мг. Преднизолон 500 -600 мг Детоксикация

Паратиреоидная недостаточность В норме Са 9 -12 мг% (2, 3 -2, 75 ммоль/л) – Острая – ч/з несколько часов после операции. – Подострая – ч/з 2 -3 дня. – Хроническая. – Латентная.

ь с-м Труссо – рука акушера ь с-м Хвостека – подергивание мимической мускулатуры ь с-м Вейса – сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при поколачивании у наружного край глазницы ь с-м Гофмана – появление парестезий при надавливании ь с-м Шлезингера – боли в разгибательных мышцах бедра и стопы при пассивном сгибании стопы в тазобедренном суставе

Клиника (продолжение) Тахикардия Рука Мадонны (бледная влажная кожа) Спастические боли (ангинозные, коликообразные в животе, гр. клетке) Парестезии в пальцах, лице

Причина летальности Ларингоспазм, бронхоспазм, асфиксия Коронароспазм (ОИМ) Судорожные сокращения диафрагмы, межреберных мышц

Лечение Экстренные мероприятия: хлорид Са, глюконат Са 10%-10, 0 в/в х 3 -4 раза/сут. Парат – гормон 40 -100 ЕД (2 -4 мл. ) в/м Затем переводят на вит. Д (дигидротахистерол 2 мг х 4 р/сут; холекальциферол 2 – 4 мкгх 2 р/сут Масляный р-р вит Д 2: 1 -й день – 10 мг (400000 МЕ); 2 -й – 4 мг(160000); с 3 -го – 2 мг. Калькамин (депо вит. Д 2) 2 -3 кап х 1 -2 р/нед.

Хирургическое лечение Операция Оппеля (имплантация «бульонной косточки» - лиофилизиров). Трансплантация комплекса щитовидной ж-зы с паращитовидной на сосудистой ножке

Гипопаратиреоз Неврологическая симптоматика (судороги, «атаки» ) Катаракта, кератиты ССС – проявления ХСН Пораж. соед. ткани – экзостозы суставов, тендиниты, миозиты

Лечение гипопаратиреоза Препараты Са и вит Д Вигантол 200000 МЕ (Д 3) х 1 р/сут Холекальциферол, дигидротахистерол, кальцифедиол, альфакальцидиол, кальцитриол – начало действия 2 -10 дн. и длительность - недели-месяцы. Цитрат Са 950 мг/сут (цитракал) Ацетат Са 667 мг/сут (фосло) Карбонат Са 500 -1250 мг/сут (ТUMS)

Продолжение Диета – ограничение мяса, рыбы Пища богатая Са: молочные, творог, яйца УФО

Загрудинный, аберрантный зоб Ранение трахеи и пищевода Трахеомаляция Озлокачествление

Частично загрудинный двусторонний полинодозный нетоксический зоб. Рентгенограмма до операции.

Частично загрудинныый рецидивный правосторонний полинодозный токсический зоб. Рентгенограмма до операции (трахея сзади – зоб в переднем средостении).

• Гипотиреоз (микседема) – 0, 2 -2%.

Клиника микседемы Одутловатое, амимичное лицо Бледная, холодная, грубая кожа Увеличение массы тела Заторможенность умственная и физическая (вялость) Отечный синдром Жесткие, сухие, ломкие волосы

Лечение микседемы Тиреоидин 30 -120 мг/сут -1/3 до 1, 5 табл Л-тироксин 25 -50 -100 мг/сут. Трийодтиронин 20 -100 мкг/сут. Йодомарин – больше профилактическое действие. Диета - морепродукты

Рецидивный зоб. Вероятность выздоровления после 1 ой операции – 90%, 2 ой операции – 50%, 3 ей операции – 25%.

Схема регуляции функции щитовидной железы

Причины рецидива: ШНерадикальность операции. ШПровоцирующие факторы (психические, физические, нейрогормональные). ШХронические инфекции (тонзилиты, синуситы, аднекситы). ШЙодная недостаточность. ШБольшие регенераторные способности щитовидной железы. ШНаследственная предрасположенность.

Профилактика рецидива зоба Адекватная радикальность операции Социально-медицинские меры: йодированные продукты, морская капуста, тиреодин 25 мг, антиструмин – 1 т/нед. Режим труда и отдыха, сан-курортное лечение Санация очагов хр. инфекции

Остаточные явления ТТЗ (посттиреотоксический невроз – у 10%) • Эмоциональная лабильность (плаксивость, раздражительность, неуживчивость) • Мигренеподобные боли, бессонница • Боли в гр. клетке, сердце • Лабильный пульс, ВСД

Лечение ПТТН Седативные (афабазол, сибазон) Психотерапия Режим труда и отдыха ( исключить ночные смены, командировки, смена работы) Физлечение (эл. сон, воротник Щербакова)

Посттиреотоксическая артериальная гипертензия (ПТТАГ) Причина – нарушение координации ЦНС-гипофиз-гипоталамус-щит. железа – болезнь адаптации. Лечение – седативные препараты Физлечение Гипотензивные препараты Л-тироксин Режим труда, отдыха

Злокачественный экзофтальм Отек и инфильтрация ретро-, периорбитальной клетчатки, лимфостаз Клиника: экзофтальм, фотофобия, боль в глазнице, слезотечение, диплопия, хемоз (отек конъюнктивы), кератиты, атрофия зрит. нерва - слепота

Лечение – трудная задача ! Нейро-седативные (резерпин + седат. ) Тироксин, тиреоидин, трийодтиронин Местно-гормонотерапия (инъекции гидрокортизона, дехсаметазона) Рентгенотерапия диенцефало-гипофизарной зоны Тарзорафия (пластика век) Глазные капли – борьба с кератитами Ношение темных очков