Кафедра Госпитальной хирургии МГМСУ Спонтанный пневмоторакс

Кафедра Госпитальной хирургии МГМСУ Спонтанный пневмоторакс Фомин В. С.

Спонтанный пневмоторакс – состояние, обусловленное внезапным попаданием воздуха в плевральную полость вне связи с травмой или хирургической манипуляцией Эпидемиология Заболеваемость составляет 7, 4– 18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1, 2– 6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин – 0, 3 % от общего числа обратившихся в медицинские учреждения пульмоно- логических больных

Спонтанный пневмоторакс Эпидемиология Чаще встречается : √ У мужчин, чем у женщин, √ Справа, чем слева √ В возрасте 25 – 30 лет или 50 – 70 лет Спонтанный пневмоторакс чаще всего встречается у высоких худых юношей и мужчин до 30 лет

Спонтанный пневмоторакс Клиническое течение: üСкрытая (латентная) форма до 20% ! üСтертая клиническая картина üТипичная форма

Спонтанный пневмоторакс наиболее частые причины вторичного пневмоторакса Заболевания дыхательных путей Интерстициальные заболевания ХОБЛ легких Муковисцидоз Саркоидоз Бронхиальная астма Идиопатический легочный фиброз Гистиоцитоз X Инфекционные заболевания легких Лимфангиолейомиоматоз Пневмония Pneumocystis carinii Туберкулез Опухоли Абсцедирующая пневмония Рак легкого Саркома Системные заболевания соединительной ткани Другие Ревматоидный артрит Эндометриоз Анкилозирующий спондилит Полимиозит/дерматомиозит Системная склеродермия Синдром Марфана Синдром Элерса – Данлоса (синдром «гиперэластичности кожи» )

Гистиоцитоз Х из клеток Лангерганса

Блеб Булла Блеб Буллезная эмфизема Булла Блеб

Классификация спонтанного пневмоторакса Впервые Неосложненный Осложненный выявленный Клапанный = Рецидивный напряженный Пневмомедиастинум По стороне Эмфизема Левосторонний Правосторонний Кровотечение Гемоторакс Двусторонний Ригидный Инфицированный

Классификация спонтанного пневмоторакса по степени коллапса легкого üОграниченный (на 1/3 объема) üСредний (на 1/2 объема) üБольшой (более чем на 1/2 объема) üТотальный (коллапс всего легкого) Схема планиметрии по Киршнеру Объем пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, опреде-ляющих выбор лечебной тактики. Предложено несколько формул для вычис-ления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуа-лизации. Наиболее широкое признание получила формула R. Light, основанная на положении, что объем легкого и объем гемоторакса пропорциональны величине их диаметров, возведенных в третью степень. Объем пневмоторакса (%)=(1 -DL 3/DH 3) х 100, где DL – диаметр легкого, DH – диаметр гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки.

Лечение спонтанного пневмоторакса В настоящее время известны два согласительных документа, посвященных диагностике и лечению больных со спонтанными пневмотораксами: üруководство British Thoracic Society (BTS) üруководство American College of Chest Physicians (ACCP) Несмотря на некоторые отличия в подходах к тактике ведения больных, данные руководства предлагают сходные этапы терапии больных, которые включают: Øнаблюдение и кислородотерапия Øпункция Øдренирование Øхимический плевродез Øхирургическое лечение

Консервативное лечение спонтанного пневмоторакса Наблюдение и кислородотерапия Ограничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмото- раксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмото- раксе у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1, 25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмо- торакса объемом 15% потребуется приблизительно 8– 12 дней Плевральные пункции с проведением аспирации показаны больным спонтанным пневмотораксом объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, кото- рую вводят во 2 -е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи шприца, после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. При неэффективной первой пункции, повторные попытки аспирации успешны не более чем в трети случаев Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, при неэффективности пункции, при рецидиве пневмоторакса, у больных с диспноэ и старше 50 лет. Дренажи малого калибра (10– 14 F) по сво- ей эффективности не уступают дренажам большого калибра (20– 24 F). Дренирование выполня- ется при помощи троакар-катетера, который вводят во 2 -м межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи плевроаспиратора. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84– 97%

Торакоскопические операции при спонтанном пневмотораксе Общие принципы хирургической тактики Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами (лучше всего – СКТ) уточнить характер изменений легочной паренхимы ! ØПри первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативно- го лечения. Исключение составляют профессиональные показания. üв случае его эффективности обязательна СКТ, по результатам которой принять решение о необходимости плановой операции üпри сохраняющемся в течение 24 часов поступлении воздуха по дрена- жам показана срочная торакоскопическая операция ØПри рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирова- ние плевральной полости, сделать СКТ, а операцию выполнить в экстренно-отсроченном порядке

Собираясь оперировать спонтанный пневмоторакс, важно понимать, что буллезная эмфизема - это системное поражение легких и она может иметь совершенно разную выраженность ! От маленькой единичной буллы До вот такой кистозной гипоплазии

Классификация буллезной эмфиземы

В 2006 г. прошел съезд РОЭХ, посвященный проблеме пневмоторакса На нем были обсуждены материалы всех клиник, проведена дискуссия и приняты решения, обязательные для всех членов РОЭХ Принята классификация Wakabayashi: Блеб – субплеврально расположенная воздушная полость с бесструктурной стенкой Булла 1 типа – киста с минимальным сообщением с бронха- ми, имеющая паренхиматозную стенку без трабекулярной структуры Булла 2 типа – конгломераты интрапаренхиматозных булл с плотной фиброзной стенкой без трабекулярной структуры Булла 3 типа – крупные, расположенные в различных отде- лах легкого буллы с трабекулярной структурой, сочетаю- щиеся с диффузной эмфиземой легочной ткани

Торакоскопическая ревизия üТщательный осмотр ВСЕХ отделов легкого üДетальный поиск источника поступления воздуха, в том числе с водяной пробой üОценка состояния «неизмененной» паренхимы легкого

Торакоскопическая ревизия 3 наиболее типичных картины: üЕдиничная булла или несколько булл, расположенных в одной анатоми- ческой зоне легкого, одна из них с разрывом üМножество мелких булл в разных анатомических зонах легкого на фоне диффузной эмфиземы, явного источника поступления воздуха нет üБулл нет, есть только диффузная эмфизема, явного источника поступле- ния воздуха нет Буллы и диффузная Блеб Единичная булла Разрыв буллы эмфизема

Виды торакоскопических операций при спонтанном пневмотораксе Применяемые операции: 1. Только дренирование 2. Только химический плевродез Плевродез 3. Электрокоагуляция булл 4. Лигирование булл эндопетлей 5. Прошивание булл ручным швом 6. Резекция сшивающим аппаратом 7. Плеврэктомия 8. Резекция в сочетании с плеврэк- томией Коагуляция буллы Прошивание буллы Резекция аппаратом Echelon Лигирование буллы

Виды операций, облитерирующих плевральную полость Применяемые операции: ü Механический плевродез – плевроабразия ü Химический плевродез – тетрациклины, 4% сода, 40% глюкоза ü «Клеевая» облитерация – фибриноген, медицинский клей ü Плевродез тальком ü Электрокоагуляция плевры – плевродеструкция ü Аргоно-плазменная коагуляция плевры ü Плеврэктомия Плевродез тальком Плевродеструкция электрокоагуляцией Плеврэктомия

Критерий эффективности операции – количество рецидивов Правление Общества эндоскопических хирургов проанализировало материалы клиник, которые выполняли операции при спонтанном пневмотораксе, а затем подвело итоги: Метод лечения пневмоторакса Рецидивы Дренирование 30 – 36 % Плевродез 8 – 13 % Резекция легкого 4– 8% Резекция легкого и плеврэктомия 1, 5 – 2 %

Критерий эффективности операции – количество рецидивов Терапия Исследование Вид Число Рецидивы, исследования больных Консервативная Schramel, 1997 Метаанализ 1242 30 Тетрациклин Almind, 1989 РКИ 23 13 Взвесь талька Almind, 1989 РКИ 24 8 Пудра талька Tschopp, 1993 Открытое 93 5 Резекция Schramel, 1997 Метаанализ 805 4 Резекция+ Schramel, 1997 Метаанализ 977 1, 5 плеврэктомия Примечание. РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

На съезде Общества эндоскопических хирургов принята единая хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе: Операция выбора – торакоскопическая резекция легкого, обязательно дополненная плеврэктомией

Виды резекции – краевая резекция сшивающим аппаратом

Виды резекции – резекция с ручным швом паренхимы Прошивание паренхимы легкого эндоскопическим швом под буллой

Виды резекции – резекция с ручным швом паренхимы

Виды резекции – краевая резекция ультразвуковым генератором Auto. Sonix

Виды резекции – краевая резекция ультразвуковым генератором Auto. Sonix

Виды облитерации плевральной полости – плевродеструкция электрокоагуляцией Коагуляция плевры Окончательный через влажный тупфер вид

Виды облитерации плевральной полости – плевродеструкция электрокоагуляцией

Виды облитерации плевральной полости – плевродеструкция ультразвуком Плевродеструкция Окончательный ультразвуковым шарик- вид коагулятором Auto. Sonix

Виды облитерации плевральной полости – плевродеструкция ультразвуком

Виды облитерации плевральной полости – тотальная костальная плеврэктомия Гидропрепаровка плевры Рассечение плевры крючком Тракция лоскута плевры Окончательный вид

Виды облитерации плевральной полости – тотальная костальная плеврэктомия

Спасибо за внимание!