Кафедра госпитальной Хирургии медицинский факультет l БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Кафедра госпитальной Хирургии медицинский факультет l БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ l Москва 2008 г.

Статистика l В годы ВОВ число раненых в череп составило 5 7% от всех ранений, l Во Въетнаме 11, 8%. l В малых войнах растет частота огнестрельных ранений черепа l Часто ведется прицельный, а нередко снайперский огонь.

История l В нашей стране развитие военной нейротравматологии связано с именами академика Н. Н. Бурденко и профессора В. Н. Шамова.

Механизм повреждения l ранящие снаряды (пули, стрелки, шарики) имеют начальную скорость 900 1200 м/сек и сделаны из материалов, которые при соударении с тканями теряют до 70% кинетической энергии на разрушение тканей. l КРУТЯЩИЕСЯ ПУЛИ

Частота l l l l Тяжесть и множественность. Только защитная каска. В ВОВ огнестрельные ранения составляли 5 6% и сопровождались высокой летальностью. Ранения мягких тканей 1/2 часть, Непроникающие 1/6 часть, Проникающие (когда повреждаются мягкие ткани, кости, твердая мозговая оболочка, мозг) 1/3 часть. Ранения мягких тканей и, особенно, ранения с повреждением костей черепа могут сопровождаться сотрясением и даже ушибом головного мозга.

Классификация Делятся на огнестрельные и неогнестрельные. l Ранения свода черепа делятся на передние, средние и задние. l Огнестрельные на пулевые и осколочные, одиночные и множественные, сквозные и слепые, проникающие и непроникающие. l Учитывается локализация ранения, осложнения. l

классификация l l l l Проникающие: касательные, сквозные, сегментарные, диаметральные, диагональные, слепые, рикошетирующие, право и левосторонние. Огнестрельные переломы: неполный перелом с изолированным повреждением одной лишь наружной и внутренней пластинки; линейный перелом или трещина; вдавленный перелом; раздробленный перелом с мелкими костными отломками на по верхности твердой мозговой оболочки дырчатый перелом оскольчатый перелом с наличием крупных костных отломков

Клиника: 1. Начальный - первые часы до 3 -х суток: доминируют общемозговые симптомы. l 2. Период ранних реакций и осложнений (продолжительность от 3 -х суток до 3 -4 недель). Характеризуются дисциркуляторными расстройствами: менингиты, менингоэнцефалиты, пневмонии. Очень опасен. l 3. Период ликвидации ранних осложнений (спустя 3 -4 недели до 3 -4 месяцев). Продуктивное воспаление и ограничение очагов инфекции. Формируются абсцессы. l 4. Период поздних осложнений: в продолжении 2 -3 лет. Морфологически формируется рубец. Эпилепсии.

Клиника В начальном периоде преобладают общемозговые симптомы над очаговыми и внимание врача должно быть обращено на состояние сознания, дыхания, сердечной деятельности и глотания, на развивающиеся в этом периоде осложнения, угрожающие жизни больного. l Эти симптомы обусловлены прежде всего острым отеком и набуханием головного мозга, которые наступают в результате вазомоторных местных реакций на боль, шок, кровоизлияние, инородные тела. l

Клиника В периоде ранних реакций и осложнений можно уже довольно точно установить степень и характер выпадения функции головного мозга (нарушение чувствительности, речи, зрения, изменения рефлексов, развитие менингита). l Эвакуация в этом периоде чрезвычайно опасна. l

Осложнения неинфекционные (кровотечение, отек, набухание и истечение мозга) инфекционные (остеомиелиты, менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга - ранние и поздние, ликворные свищи и др. ).

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА l. В 1774 году Пти определил три формы закрытого повреждения мозга: сотрясение, ушиб и сдавление.

форм ЗЧМТ l l l Сотрясение Ушиб легкой , средней и тяжелой степени. Сдавление на фоне ушиба и сдавление ГМ без ушиба. l Отсутствие нарушения целостности покрова головы или наличие раны мягких тканей без повреждения апоневроза, а также изолированные переломы черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза. l l l Легкая степень - сотрясение и ушиб ГМ легкой степени; Средняя степень - сотрясение и ушиб средней степени; Тяжелая степень – сотрясение и ушиб тяжелой степени.

Клиника: Сотрясение ГМ l утрата сознания от секунд до минут. Ретро- и антероградная амнезия. Рвота, головная боль, головокружение, общая слабостть, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Легкие оболочечные симптомы. Давление ликвора без существенных изменений. Состояние улучшается в течение первых двух недель.

Ушиб ГМ l Легкая степень - потеря сознания до часа. Умеренное учащение пульса, дыхания. Небольшой подъем АД. Очаговыые симптомы выражены слабо и исчезают на 2 -3 неделе. Возможны субарахноидальные кровоизлияния и переломы костей черепа.

l Средняя степень - выключение сознания до нескольких часов. Нарушение психики, повышение АД, тахипноэ (без нарушения ритма), субфебрилитет. Диссоциация менингеальных симптомов, повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Двусторонние патологические рефлексы. Парезы, расстройства речи. Повышено давление ликвора, в нем кровь.

Ушиб ГМ Тяжелая степень l выключение сознания до нескольких недель. Двигательное возбуждение. Бради - и тахикардия, аритмия. АД повышено. Стволовые симптомы (парез аккомодации, плавающие движения глазных яблок, тонический нистагм, меняющийся мышечный тонус вплоть до церебральной ригидности, патологические рефлексы). Генерализованные или фокальные судорожные припадки. УГМ тяжелой степени, сопровождающийся переломами костей основания и свода черепа, а также массивными субарахноидальными кровотечениями.

Сдавление ГМ l- латентный период может быть выраженным, стертым или отсутствовать. l Причины СГМ - гематомы (эпи- и субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые), очаги размозжения мозга, вдавленные переломы, субдуральные гидромы.

Ликвородинамика l l l Гипотензия в 15 -16% и сопровождается: бледностью лица, кожи, жаждой, сухостью слизистых, снижением АД, сердечно-сосудистой слабостью, может быть ликворея. Больные предпочитают лежать с опущенной головой. Отмечается головная боль, адинамия, тошнота, иногда рвота. Ликворное давление может снижаться от 90 мм вод. ст. до 0 (при норме 120 -180 мм вод. ст. ). При гипотензии средней и легкой степени ликворное давление составляет 100 -50 мм вод ст, сознание сохранено. При тяжелой степени гипотензии (от 40 до 0) наступает глубокая потеря сознания, наблюдается нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коллапс желудочков. Лечение проводится вливанием гипотонических солевых растворов.

Дегидратационная терапия гипертензионного синрома Для дегидратационной терапии используют хлористый кальций 10% р-р -10 -15 мл, сернокислую магнезию 25% рр, уротропин 10 -15 мл 40% р-ра. l Более эффективно в кол-ве 1, 0 -1, 5 г на кг массы пострадавшего применение мочевины или маннитола. l Мочевина применяется в виде 30% р-ра на 10% глюкозе, маннитол - 15 -20% на физрастворе. Снижение внутричечрепного давления наступает через 10 -30 минут после начала введения, а возврат к нормальным показателям давления ликвора присходит в сроки от 12 до 24 часов. l Предварительно ввести катетер в мочевой пузырь.

Синдром сдавления Развивается волнообразно. l Вначале налицо симптомы сотрясения ГМ: потеря сознания, рвота, нарушения сердечнососудистой деятельности. Затем пострадавший выходит из бессознательного состояния и иногда несколько часов и даже дней чувствует себя удовлетворительно. Позднее головная боль резко усиливается. Возникает психомоторное возбуждение: беспокойство, пытается встать, мечется, стонет, страдает бессонницей. l

Синдром сдавления, симптомы раздражения коры l Эпилептические припадки, рвота, сужения зрачка на стороне компрессии, замедление пульса до 40 и менее в минуту, пульс становиться твердым и напряженным (мозговой пульс). Наблюдаются перебои в сердечной деятельности. Стадия раздражения центра блуждающего нерва переходит в стадию паралича вагуса, пульс учащается, становится неровным, слабым.

Расстройства дыхания l Вначале в связи с рефлекторным раздражением коры наблюдается учащение дыхания. При развившемся сдавлении дыхание замедляется, вследствие раздражения соответствующего центра оно становиться редким, глубоким и с храпом. Позднее наступает временная остановка дыхания. Накопление углекислоты раздражает вазомоторный центр. АД вновь повышается. Улучшение циркуляции приводит к возобновлению дыхания. Этот тип дыхания называется Чейн-Стокса. Полный паралич дыхательного центра и смерть.

Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (при субарахноидальном кровоизлиянии). l Затем наступает период угнетения деятельности мозга: больной апатичен, сонлив, отказывается от еды, наблюдается непроизвольная дефекация и мочеиспускание. l

Местные симптомы сдавления l проявляются в виде парезов и параличей ЧН на стороне компрессии (анизокория, косоглазие и т. д. ). На противоположной стороне возникает парез и паралич мышц конечностей.

Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга. ВОВ 0, 5 -2%, l летальность составляла 20 -30%, а инвалидность 50 -70%. l В специализированных госпиталях спинальные ранения составляли 8, 2%, а в госпиталях глубокого тыла до 7%. l Огнестрельные раны позвоночника в 94% случаев сопровождались повреждением спинного мозга и корешков. l

1 й период (острый) продолжается 1 3 дня. В этом периоде l преобладают нарушения нервной проходимости спинного мозга, параличи, анестезия ниже зоны повреждения, нарушение функции тазовыхорганов, что обусловлено не только повреждением спинного мозга, но и развитием торможения в его клетках (спинальный шок). l

2 й период (ранний) продолжается также клиническая картина спинального шока, которая к концу 3 4 недели постепенно ликвидируется. В случае отека и набухания спинного мозга явления нарушения нервной проводимости исчезают. l Организация очагов инфекции, очищение раны, отторжения в ране, спинном мозге, мочевыводящих путях. l

3 й период (промежуточный) продолжается 2 3 месяца, ликвидируются признаки спинального шока. l При тяжелых повреждениях остаются рубцы, нарушающие ликвородинамиику и кровообращение, развивается арахноидит, менингит, эпидуральные процессы, пролежни на спине. l

l 4 й период (поздний) продолжается 2 5 и более лет. Идет восстановление нервной проводимости сохраняющих элементов спинного мозга.

Лечение на ЭМЭ l Лечение пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями черепа и головного мозга имеет много общего, так как при них почти всегда отмечается сотрясение или ушиб головного мозга, что требует охранительной терапии, покоя, применения седативных средств, тщательного наблюдения за больными, начиная с передовых этапов эвакуации.

Первая помощь l Оказание первой помощи заключается, прежде всего в предупреждении попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхательные пути, для чего раненого или его голову поворачивают на бок. На рану накладывают асептическую повязку.

Первая врачебная помощь исправляют повязку и внутримышечно вводят антибиотик, столбнячный анатоксин. l применяют средства, стимулирующие сердечно сосудистую и дыхательную деятельность, — камфору, кофеин, эфедрин, цититон. l Желательно поставить в первичной медицинской карточке ориентировочный диагноз с отметкой о сохранности или утрате сознания, речи, зрения, глотания, о возможности самостоятельного передвижения. l

Эвакуация l укладывают на подушку или сложенную шинель l фиксируют шинами лишь при сочетанных повреждениях черепа или шейного отдела позвоночника, а также при парабазальных ранениях, когда возможны повреждения сосудов шеи.

Квалифицированная хирургическая помощь при закрытых повреждениях головы в первую очередь выделяют пораженных с продолжающимся внутричерепным кровотечением (гематомой). l Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего внутричерепного сдавления. l экстренно оперируют по жизненным показаниям. l

острый травматический отек мозга картина, сходная с симптомокомплексом внутричерепной гематомы. l развитие гипертензионного синдрома в этих случаях происходит мягче, нет нарастания очаговых симптомов и удается получить отчетливый терапевтический эффект от применения дегидратирующей терапии (внутривенно 50— 60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 15% раствора натрия хлорида, внутривенно капельно 15% раствора маннитола или 15% раствора уроглюка на глюкозе из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы больного, внутримышечно 2 мл раствора фуросемида или 0, 04 мл внутрь, меркузал и другие мочегонные). l

l Проведение диагностических мероприятий не должно отодвинуть первоочередность лечебных мер при нарушении дыхания у пострадавших. В подобных случаях жизненно показаны аспирация из полости рта, гортани и трахеи слизи или крови, искусственная вентиляция легких, вставление воздуховода, интубационной трубки и, как крайняя мера, трахеостомия.

эмэ Все пораженные подлежат эвакуации в госпитальную базу. l с сотрясением мозга с незначительными клиническими проявлениями могут быть направлены в ВПГЛР; l пострадавших с сотрясением мозга с выраженными клиническими проявлениями, а также с ушибом мозга эвакуируют в неврологический госпиталь. l Наиболее тяжело пострадавших с подозрением на переломы черепа, имеющих ликворею из носа или уха, направляют в госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник. l

Сортировка на этапе квалифицированной помощи l l l Следует разделить поток раненых по трем направлениям: а) в перевязочную или операционную направляют раненых, у которых подозревают продолжающееся внутричерепное кровоизлияние или ранение желудочка с обильной ликвореей, а также пострадавших с продолжающимся наружным кровотечением; a) в тяжелом или крайне тяжелом состоянии или в состоянии агонии. Они нуждаются лишь в симптоматической терапии; в) в специализированный госпиталь направляют всех остальных раненных в череп. До эвакуации им следует ввести внутримышечно антибиотик (канамицин, ампициллин, цепорин и др. ), а также при наличии показаний — раствор маннитола, уроглюка, лазикса и другие дегидратирующие средства. На данном этапе необходимо исправить или заменить плохо наложенные или промокшие повязки, особенно у тяжелораненых.

КМП l Оперативные вмешательства раненным в череп и мозг на этапе квалифицированной помощи производят лишь по жизненным показаниям.

Операции на ЭКМП l l l при внутричерепной гематоме: иссечение краев раны мягких тканей, трепанирование костного дефекта, удаление гематомы (эпидуральной, субдуральной или, что реже встречается, внутримозговой — по ходу раневого канала). удалить путем аспирации или вымывания струей жидкости из резинового баллона разрушенные частицы мозга (детрит) и проникшие в мозг костные отломки. Остановка кровотечения электродиатермией, прошиванием сосудов, наложением клипсы. При ранении венозного синуса гемостатическое действие оказывает применение мышцы (взятой по соседству — с виска, а также с бедра). При паренхиматозном кровотечении 3% раствор перекиси водорода. Промывание раны теплым изотоническим раствором хлорида натрия и особенно применение гемостатической губки с антибиотиком (канамицином).

Операции на ЭКМП При обильном истечении цереброспинальной жидкости из раны, что бывает при ранении желудочка мозга. l Принципы операции при ликворее сводятся к экономному иссечению краев раны, трепанированию травматического дефекта черепа, удалению костных отломков из раневого канала и обязательному наложению глухого шва на мягкие ткани с целью прекращения ликвореи. Глухой шов обязателен и при радиационном поражении. l

Эвакуация Раненые с проникающими ранениями черепа после операции нетранспортабельны не менее 3 нед. Эвакуация вертолетом возможна ранее этого срока при условии очень бережной доставки от места посадки до госпиталя. l Остальные раненые (90— 94% всех раненных в череп) подлежат эвакуации в госпитальную базу. l Исключение могут составить лишь очень легко раненные в мягкие ткани черепа, с поверхностными (не проникающими глубже апоневроза) ранами, почти не терявшими сознания при ранении и отсутствии у них жалоб на головные боли или какие либо неврологические нарушения; их можно оставить в команде выздоравливающих со сроками лечения, не превышающими 7— 10 дней. l

В госпитале для раненых в голову в первую очередь пострадавших с компрессией мозга С закрытыми переломами черепа со смещением (особенно вдавление) костных фрагментов. Первичная краниопластика быстро твердеющей пластмассой (норакрил, протакрил и др. ). l Переломы без смещения (трещины) свода или основания черепа лечат консервативно. Для профилактики арахноидитов и эпилепсии необходимо при кровоизлиянии вводить в субарахноидальное пространство 15— 20 мл кислорода. l Для профилактики менингита, помимо кислорода, во время люмбальной пункции следует вводить 25 000 ЕД канамицина или другого антибиотика широкого спектра действия. l l

В специализированных госпиталях для раненных в голову, шею и позвоночник получившим огнестрельные черепно мозговые ранения l Для этой цели госпитали общехирургического типа дополняются группами специализированной помощи — нейрохирургической, офтальмологической, челюстно лицевой и отоларингологической. l Прибывающих в госпиталь раненых направляют в диагностическое отделение. Для уточнения характера ранения могут быть произведены рентгенологическое исследование, люмбальная пункция, лабораторные анализы, а также осуществлено наблюдение за динамикой процесса. l

l Всех раненых с повреждением мягких тканей черепа направляют в перевязочную, где наряду с уточнением диагноза производят первичную хирургическую обработку раны (чаще специально инструктированным общим хирургом). Вмешательство непременно включает ревизию кости. Если последняя не повреждена, то после операции раненого можно направить в ВПГЛР, при условии, что у него нет очаговых и оболочечных симптомов поражения нервной систе мы. Раненых с повреждением костей черепа (непроникающие и проникающие ранения) после рентгенологического исследования направляют в операционную. Все огнестрельные раны черепа и мозга независимо от давности ранения подлежат одномоментной радикальной первичной хирургической обработке, которая предусматривает удаление из раневого канала инфицированных или нежизнеспособных тканей.

l Противопоказания к первичной обработке черепно мозговой раны: несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся обширными разрушениями черепа и мозга (особенно базальных и глубинно стволовых его отделов); выраженные нарушения дыхания, сердечно сосудистой деятельности и глотания; кома или преагональное состояние. Опе рацию на черепно мозговой ране при наличии у раненого острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанного ранения — груди, живота и других органов или тяжкого сопутствующего заболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда его состояние улучшится.

Принципы хирургической обработки l Полное иссечение краев раны, l Полное скусывание и удаление поврежденной кости l Удаление инородных тел из раны l Индивидуальный подход к вскрытию твердой мозговой оболочки и наложению первичных швов l Полная остановка кровотечения

l Противопоказания к первичной обработке черепно мозговой раны: несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся обширными разрушениями черепа и мозга (особенно базальных и глубинно стволовых его отделов); выраженные нарушения дыхания, сердечно сосудистой деятельности и глотания; кома или преагональное состояние. Опе рацию на черепно мозговой ране при наличии у раненого острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанного ранения — груди, живота и других органов или тяжкого сопутствующего заболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда его состояние улучшится.

Сочетанные повреждения l При непроникающих ранениях лобной пазухи, т. е. при сохранении целости ее церебральной стенки, следует очистить пазуху от костных отломков и сгустков крови, тщательно выскоблить слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда дренаж (резиновая трубка) и наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа через 6— 8 дней.

Сочетанные повреждения l При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают поврежденную лобную пазуху: удаляют ее содержимое, скусывают костные стенки, остатки пазухи промывают слабым дезинфицирующим раствором и временно закрывают марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода, а затем обрабатывают мозговую рану по методике, изложенной выше. Рану при подобных повреждениях обычно несколько ушивают с краев, чтобы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича.

l При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производят радикальную операцию на ухе со вскрытием антрума и удалением звукопроводящих косточек, а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизации заушной раны.