Кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и

Кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНЫХ ВАСКУЛИТОВ Проф. Г. Э. Черногорюк 2012 г.

Легочные васкулиты: - это неинфекционные заболевания, в основе которых лежит острый или хронический некротизирующий воспалительный процесс в сосудах легких различного калибра: от легочной артерии до альвеолярных капилляров; - в большинстве случаев легочный васкулит является проявлением системного васкулита.

- АНЦА-ассоциированные системные васкулиты, патогенетически связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА).

АНЦА- ассоциированные системные васкулиты : Гранулематоз Вегенера Микроскопический полиангиит Синдром Черджа - Строс

Легочные васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани: Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Полимиозит/дерматомиозит Системная склеродермия Первичный антифосфолипидный синдром

Другие легочные васкулиты: Синдром Гудпасчера – легочно-почечный синдром, связан с циркулирующими антителами к базальной мембране клубочков. Васкулиты, вызванные экзогенными веществами и лекарственными препаратами.

Патогенез АНЦА-ассоциированных васкулитов: - эффекты, связанные с действием АНЦА: активация нейтрофилов с высвобождением кислородных радикалов и протеолитических ферментов и увеличение экспрессии молекул адгезии эндотелиальными клетками;

- наибольшее значение имеют цитоплазматические АНЦА со специфичностью к протеиназе 3 (ПР 3) и перинуклеарные АНЦА со специфичностью к миелопероксидазе (МП).

Гранулематоз Вегенера: - формирование гигантоклеточных некротизирующих гранулем, деструктивнопродуктивных васкулитов с поражением сосудов среднего и мелкого калибра: артерий, вен и капилляров; - классическая триада представлена сочетанием поражения верхних дыхательных путей, поражения легких и гломерулонефрита.

ГГранулематоз Вегенера

Диагностические критерии гранулематоза Вегенера (необходимо наличие как минимум 2 -х критериев) : 1) – выделения из носа в виде гнойных или кровянистых корочек или наличие язв в ротовой полости; 2) – изменение мочевого осадка: количество эритроцитов более 5 в поле зрения; 3) – изменения на рентгенограммах легких: узелковые тени, полости распада, легочные инфильтраты; 4) – обнаружение в биоптате гранулематозного воспаления в стенке артерий, в периваскулярной или экстраваскулярной зоне или клинический симптом кровохарканья.

Wegener granulomatosis From David M. Hansell, Radiology, 2002.

Значение АНЦА в диагностике гранулематоза Вегенера: - среди больных генерализованной формой гранулематоза Вегенера АНЦА обнаруживаются в 90% случаев; - положительный тест на цитоплазматические АНЦА к ПР 3 является высоко чувствительным и специфичным для диагностики гранулематоза Вегенера.

Терапия гранулематоза Вегенера. Длительная терапия: Глюкокортикостерои ды, циклофосфамид, в том числе в сверхвысоких дозах – «пульс» -терапия. Rituximab - химерные моноклональные антитела к CD 20 антигену Влимфоцитов; Эффективность терапии: - в 70 -90% ремиссия, улучшение выживаемости Проблемы: - инфекционные Критерии неблагоприятног о прогноза: Диффузная альвеолярная геморрагия Выраженная осложнения (зависят азотемия от кумулятивной дозы циклофосфана).

Уменьшение полостей распада в легких при гранулематозе Вегенера после лечения. From Oristrell J. , 2009.

Синдром Черджа – Строс: - эозинофильный гранулематоз, сочетающийся с периферической эозинофилией; Диагностические критерии синдрома Черджа Строс (необходимо наличие как минимум 4 -х критериев): 1) – астма; 2) – эозинофилия (> 10% от общего количества лейкоцитов); 3) – мононеврит или полинейропатия; 4) – «летучие» легочные инфильтраты; 5) – синуситы; 6) – наличие в биоптате экстраваскулярных эозинофильных инфильтратов.

Поражение легких при синдроме Черджа - Строс. From Man Pyo Chung, Radiology, 2010.

Значение АНЦА в диагностике синдрома Черджа. Строс: - при синдроме Черджа-Строс АНЦА обнаруживаются с частотой 50 -70%, преимущественно со специфичностью к миелопероксидазе.

Микроскопический полиангиит: - негранулематозное поражение сосудов микроциркуляторного русла, легочные нейтрофильные капилляриты; - риск развития легочной альвеолярной геморрагии, высокая (до 90%) частота гломерулонефрита, в том числе быстропрогрессирующего, основная причина легочно-почечного синдрома.

Значение АНЦА в диагностике микроскопического полиангиита: - в 40 -80% случаев у больных МПА выявляются р-ANCA; антитела к ПР 3 и к МП выявляются примерно с одинаковой частотой.

Диффузная альвеолярная геморрагия. Поражение легких при МПА.

Поражение легких при микроскопическом полиангиите Диффузная альвеолярная геморрагия.

Диффузная альвеолярная геморрагия (ДАГ) -характеризуется внезапным появлением кровохарканья, одышки, снижением гематокрита; - в большинстве случаев выявляются двусторонние диффузные изменения плотности легочной паренхимы в виде «матового стекла» .

Системная красная волчанка (СКВ) – системное заболевание, характеризующееся продукцией спектра аутоантител и развитием иммунокомплексного воспаления.

При СКВ поражаются кожа, суставы, серозные оболочки (плеврит), ЦНС, почки, легкие, сердце. Среди больных СКВ 90 % - это женщины детородного возраста, соотношение женщин и мужчин среди заболевших в детском возрасте и после 65 лет составляет 2: 1.

Механизмы иммунокомплексного повреждения при СКВ • активация В-клеточного звена иммунитета, увеличение количества плазматических клеток (как коротко живущих, так и длительно живущих) ; • продукция антител к ядерным структурам (ANA), снижение С 3 компонента комплeмента; • антифосфолипидный синдром; • нарушение Т-клеточного звена иммунитета, как следствие – подверженность инфекции

Поражение легких при СКВ: анализ 90 некропсий. (Quadrelli SA, Поражение легких и почек Общее число больных Lupus 2009) n (%) 90 (100) Альвеолярная геморрагия 33 (37) Поражение плевры 71 (79) Легочные капилляриты 3 (3) Легочная гипертензия 4 (4) Поражение почек 86 (96) Легочная инфекция 52 (58) Оппортунистическая легочная инфекция 13 (14) Инфекция как причина смерти 59 (66) Инвазивный микоз 6 (7)

Поражение легких при СКВ -в большинстве случаев поражение легких у больных СКВ связано с легочной инфекцией (в том числе как осложнение иммуносупрессивной терапии); -поражение легких, имеющее непосредственное отношение к СКВ, представлено редкими вариантами, в том числе различными интерстициальными пневмониями, острым волчаночным пневмонитом и диффузной альвеолярной геморрагией.

Поражение легких у больных СКВ Пневмония, осложнившаяся развитием абсцесса легкого.

Диффузная альвеолярная геморрагия (ДАГ) - для СКВ характерны острые некротизирующие нейтрофильные капилляриты (реже - некротизирующие артериолиты); - внезапное появление одышки, кровохарканья, снижения гематокрита, снижения сатурации Sat. О₂< 95%; - в 50% случаев ДАГ сочетается с нефритом; - отмечаются рецидивы ДАГ; - в 50% случаев ДАГ приводит к летальному исходу.

Острый волчаночный пневмонит – это диффузное альвеолярное повреждение, характерными признаками которого являются: пролиферация фибробластов в легочном интерстиции в сочетании с клеточной инфильтрацией, наличие гиалиновых мембран, могут обнаруживаться капилляриты, альвеолярные геморрагии; – как и при диффузной альвеолярной геморрагии в большинстве случаев выявляются двусторонние диффузные изменения плотности легочной паренхимы в виде «матового стекла» .

Поражение легких при СКВ. Правосторонний гидроторакс. Двустороннее диффузное изменение плотности паренхимы в виде «матового стекла» .

Терапия острого волчаночного пневмонита – пульс-терапия преднизолоном внутривенно капельно по 1000 мг ежедневно на протяжении 3 -х дней в сочетании с циклофосфаном внутрь или в виде пульсов.

Синдром Гудпасчера – характерная триада: циркулирующие антитела к базальной мембране клубочков, диффузная альвеолярная геморрагия и гломерулонефрит; – болезнь чаще поражает мужчин молодого возраста.

Диффузная альвеолярная геморрагия при синдроме Гудпасчера From Nestor L. Muller, Radiology 2010.

Экзогенные вещества и лекарственные препараты как причина легочного васкулита: - лекарства: пропилтиоурацил, гемцитабин, дифенилгидантоин, трансретиноидная кислота, крэккокаин могут приводить к развитию диффузной альвеолярной геморрагии; - тальк, крахмал, целлюлоза и мальтоза в качестве наполнителей входящие в состав таблеток и капсул, при внутривенном введении у наркозависимымых людей вызывают гранулематозный легочный васкулит (гранулемы инородных тел) , который выявляется на КТ в виде мелких центрилобулярных очагов или симптома «дерева в почках» .

Трансретиноидная кислота: - природный метаболит ретинола (витамина А), подавляет пролиферацию злокачественных клеток, применяется в терапии острого промиелоцитарного лейкоза; - неблагоприятный побочный эффект связан с поражением легких, протекающим с плевритом, симптомами диффузной альвеолярной геморрагии и легочных капилляритов.

Диффузная альвеолярная геморрагия, вызванная трансретиноидной кислотой. From Marc R. Nicolls, Am J Respir Crit Care Med, 1998.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Полиорганное поражение с вовлечением легких, почек и верхних дыхательных путей является основанием для обсуждения диагноза легочного васкулита; К признакам, наиболее часто обнаруживаемым на МСКТ при легочном васкулите, относятся: симптом «матового стекла» , очаговые инфильтраты, полости распада, картина «дерева в почках» Важное значение в диагностике легочных васкулитов имеет определение в сыворотке аутоантител: антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), антиядерных антител и антител к ДНК , а также выявление возможных этиологических факторов: экзогенных и лекарственных.

Благ мание ! ю за вни одар