КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ КГМУ Центр ревматических заболеваний

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ КГМУ Центр ревматических заболеваний и остеопороза Псориатический артрит

Будущее в настоящем, но будущее – и в прошлом. Это мы его создаем…. . А. Франс Ревматология в РТ ü 2 специализированных ревматологических отделения ü 55 коек ü Амбулаторный прием Городской ревматологический центр при ГКБ № 7, Зав. отделением Мухина Р. Г. ü терапия ГИБП применяется с 2002 года Ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы МЗ РТ, зав. отделением Абдракипов Р. З.

Спондилоартриты - группа генетически связанных заболеваний с общими клиническими чертами и их перекрестом между нозологическими формами, а также с накоплением этих заболеваний в семьях. Анкилозирующий спондилит Псориатический артрит Артрит при БК Псориат. артрит (Пс. А) Анкилоз. Недифф. СА спондилит (АС) Реактивный Артрит артрит Язвенный колит Болезнь Крона при ЯК (Рейтера)

Спондилоартриты: основные клинические признаки, используемые для диагностики I Симптомы Воспалительная боль в спине Артрит Энтезит Увеит Визуализация сакроилиита Лабораторные параметры СОЭ / СРБ Анамнез Хороший ответ на НПВП

Спондилоартриты: основные клинические признаки, используемые для диагностики II Генетические Наличие Семейный факторы HLA-B 27 анамнез Предрасполагающие/ сопутствующие состояния инфекция* псориаз болезнь Крона *положительная окраска на хламидии в синовии 1 1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988; 31: 937 -946

• Псориатический артрит – воспалительное поражение суставов, ассоциированное с псориазом.

Диагностические критерии Moll/Wrigth, 1973 • Воспалительное заболевание суставов (периферический артрит и/или сакроилиит или спондилит) • Наличие псориаза • Обычно отсутствие ревматоидного фактора в крови

Диагностика Пс. А: CASPAR - 2008 Чтобы соответствовать критериям СASPAR пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит, энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий. 1. Псориаз псориаз в момент осмотра 2 псориаз в анамнезе 1 семейный анамнез псориаза 1 2. Псориатическая дистрофия ногтей точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 1 3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме латекс теста) 1 4. Дактилит припухлость всего пальца в момент осмотра 1 дактилит в анамнезе 1 5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на 1 рентгенограммах кистей и стоп Taylor WJ, Gladman DD, Helliwell PS, et al. Arthritis Rheum. 2006; 54: 2665 -2673.

Лабораторная диагностика • Нет специфических лабораторных тестов • РФ – обычно отрицательный (положительный у 13%) • СОЭ и СРБ у 40 -60% остаются в норме • Анализ синовиальной жидкости – м. б. высокий цитоз. • HLA B 27 антиген +/-.

Пс. А – «легкое заболевание? » • Разрушение суставов (эрозии) наблюдают у 2/3 пациентов с Пс. А • У 11%-19% больных к моменту установления диагноза Пс. А уже имеются нарушения функции суставов.

Пс. А – гетерогенное и потенциально тяжелое заболевания, которое нуждается в мультидисциплинарном подходе в терапии (уровень доказательности С). Лечение пациентов Пс. А с преимущественным поражением суставов, позвоночника, энтезов осуществляет врач-ревматолог (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача- ревматолога); больные Пс. А с клинически значимым псориазом кожи и ногтей наблюдаются двумя специалистами - врачом-ревматологом и врачом-дерматологом. Выбор терапии основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Многообразие поражения опорно- двигательного аппарата при псориазе Периферические суставы Энтезисы Позвоночник Псориаз

Раннее выявление Пс. А • Артралгии у больного с псориазом • Энтезопатии (воспаление места прикрепления сухожилия) – может быть первым признаком, а иногда единственным проявлением болезни • Псориаз кожи и ногтей у больного и близких родственников

Основные клинические проявления Пс. А • Поражение опорно-двигательного аппарата: – Периферический артрит (олигоартрит, полиартрит, мутилирующий артрит) – Дактилит – Энтезит – Спондилит • Поражение кожи: – Псориаз кожи – Псориаз ногтей -предшествует появлению артрита -75% -возникает одновременно с артритом -10 -15% -возникает после развития артрита – 10 -15%

Характерные черты периферического артрита • Асимметричное поражение суставов • .

Характерные черты периферического артрита • Осевое поражение суставов (три сустава одного пальца) • .

Часто поражаются дистальные межфаланговые кистей и стоп.

Характерные черты периферического артрита • Разнонаправленные подвывихи кистей и стоп.

Острый дактилит при Пс. А Острый дактилит - отек всего пальца с параартикулярными явлениями (покраснение, отек, утолщение пальца). Встречается у 30 -40%, прогностически наблагоприятный признак для развития эрозий.

Острый дактилит – ранний признак Пс. А Больная Л. , 26 лет. Острый дактилит третьего пальца левой и второго пальца правой стопы Б. Костные разрастания, деструкция (краевой остеолиз) головок основных фаланг тех же пальцев (рентгенограммы выполнены через 5 месяцев от начала заболевания) (собственное наблюдение).

Энтезит при Пс. А Энтезит - воспаление в месте прикрепления сухожилия к кости. Встречается у 40% больных Пс. А

Редко диагностируемые клинические проявления Пс. А • 15 -30% больных Пс. А имеют воспалительные заболевания кишечника • Часто встречается при аксиальной форме у мужчин • Увеит (от 7 до 18%): острый передний увеит как при АС, билатеральный хронический передний и задний увеит ассоциированный с HLA DR 13

Внесуставные проявления Пс. А • Псориаз кожи • Псориаз ногтей

Новые критерии воспалительных БНС (критерии экспертов) 1. Начало в возрасте до 40 лет 2. Постепенное начало 3. Улучшение после физических упражнений 4. Отсутствие улучшения после отдыха 5. Ночная боль (с улучшением после пробуждения) Чувствительность и специфичность критериев, если присутствует 4 из 5 параметров, составила 77. 0% и 91. 7% соответственно !!!!! чувствительность и специфичность касается только наличия в. БНС, но не диагноза

Дифференциальный диагноз Клинические ПА РА АС Ре. А проявления Пол М=Ж Ж>М М>Ж Дист. межф. Очень часто Редко Не набл. суст. Дактилит Часто Не набл. Редко Чаще Средняя Энтезит Не набл. Часто частота Средняя Спондилит Не набл. Очень часто частота Сакроилиит Асимм. Не набл. Симм. Асимм. Ср. часто Поражение Редко передний переднего Часто острый Редко глаз увеит увеита, конъюнктивит иридоциклит Олиго, Ниж. кон. , Тип артрита Поли-/симм. Олиго/ниж. кон. поли-/асимм. позвоночник РФ Обычно нет Очень часто Не набл.

Преимущества МРТ по сравнению с рентгенографией? • МРТ позволяет увидеть воспалительный отек в мягких тканях и костях в трехмерном изображении • МРТ на ранней стадии СА обладает большей чувствительностью и специфичностью чем рентгенография МРТ Рентгенография Чувствительность 54 -95% 19% Специфичность 83 -100% 47%

МРТ-изображение нормальных КПС (полукоронарная проекция) Т 1 -режим Т 2 - режим с подавлением жира

Как определить наличие активных воспалительных изменений ( «достоверного сакроилиита по данным МРТ» ) крестцово-подвздошных суставов • Обязательным условием достоверного сакроилиита является наличие отека костного мозга/ остеита, характерного для сакроилиита. • Наличие только синовита, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/ остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 Mai 18 [Epub ahead of print]

Активные воспалительные изменения: минимально необходимое количество сигналов Если присутствуют более чем один сигнал на одном срезе, одного среза может быть достаточно STIR

Основные положения терапевтического воздействия • Имеется многообразие клинических инструментов для оценки качества жизни, поражений кожи и суставов; • Терапевтическая тактика зависит от распространенности кожного процесса и особенностей поражения суставов; • Лечение поражения кожи и суставов часто проводится одними и теми же методами; • Деструктивный артрит можно лечить как традиционными модифицирующими заболевание лекарственными средствами, так и биологическими препаратами; • Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-α) показывают наилучшую терапевтическую эффективность.

Лечение псориатического артрита Treatment recommendations for psoriatic arthritis 9 April 2009 Патология суставов Патология кожи Статус Рекомендован Уровень Статус кожной Рекомендован Уровень суставной ное лечение доказатель- патологии ное лечение доказатель- патологии ности Слабо НПВП A Слабо Локальная, D выражено вс выражено мази кортикостерои D Умеренное или Фототерапия (в А ды т. ч. UVB, PUVA) выраженное: Умеренное Базисные Метотрексат первого или препараты: Ингибиторы А ряда ФНО выраженное сульфасалазин A А Эфализумаб А лефлюнамид A Циклоспорин А метотрексат B циклоспорин B Умеренное или Ацитретин А Выраженное Сульфасалазин А второго или Лефлюнамид А Умеренное Ингибиторы А третьего ФНО рядов или выраженное

Лечение поражения суставов Treatment recommendations for psoriatic arthritis 9 April 2009 Статус суставной Рекомендованное Уровень патологии лечение доказательности Слабо выражено НПВП A вс кортикостероиды D Умеренное Базисные препараты: или сульфасалазин A лефлюнамид A выраженное метотрексат B циклоспорин B Умеренное Ингибиторы ФНО А или выраженное

Рекомендации по терапии псориатического артрита (2012) У больных с активным Пс. А и факторами неблагоприятного прогноза БПВП – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин А – следует назначать как можно на более ранней стадии (длительность Пс. А от нескольких недель до 1 года) Среди перечисленных БПВП метотрексат – препарат первой линии, а при наличии противопоказаний для его назначения используют лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин А.

• Лечение МТ следует начинать с дозы 10 -15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2 -4 недели до 20 -25 мг/неделю в зависимости от эффективности и переносимости • При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата

Когда показано подкожное введение МТ? • Недостаточная эффективность максимально переносимой при пероральном приеме дозы • Гастроинтестинальная непереносимость (серьезные побочные эффекты) • Необходимость назначения высоких доз МТ • Необходимость назначения парентерального МТ и ограниченная возможность пользоваться услугами медицинских учреждений

Иммуновоспалительные заболевания Язвенный колит Болезнь Крона Ревматоидный артрит Анкилозирующий Псориаз спондилит ФНО Увеит Псориатический артрит

• Применение ингибиторов ФНО рекомендуется у больных с активным Пс. А, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом (или при невозможности его использования - другим БПВП) в максимально допустимых (адекватных) дозах в течение ≥ 3 -6 месяцев (уровень доказательности В), а также при наличии эрозий суставов, несмотря на прием БПВП.

Новые биологические агенты • Ингибиторы ФНО в лечении СА – Инфликсимаб 3 – Этанерцепт3, 4 – Адалимумаб 5 • Эффективность всех препаратов продемонстрирована при ревматических болезнях (включая АС, РА, Пс. А) 1 Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2003; 62: 817 -824; 2 Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 316 -320; 3 Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63: 665 -670; 4 Gorman JD, et al. N Engl J Med. 2002; 346: 1349 -1356; 5 van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2006; 54: 2136 -2146.

Публий Овидий Назон Противодействуй болезни вначале; поздно думать о лекарствах, когда болезнь укоренилась из-за долгого промедления