Кафедра Госпитальной терапии 2 Зав кафедрой академик

Кафедра Госпитальной терапии № 2 Зав. кафедрой: академик РАМН, профессор Сторожаков Г. И. Руководитель СНК: асс. , к. м. н. Мелехов А. В. КАРДИОГЕННЫЕ (АРИТМИЧЕСКИЕ) СИНКОПЫ Выполнила: студентка 600 А гр. Махмудова Ю. Г. Москва 2011

Синкопа (“syn”– «с, вместе» ; “koptein” – «отрезать, обрывать» ) это кратковременный эпизод потери сознания, которое развивается при критическом падении АД и величины мозгового кровотока ниже 20 мл на 100 г вещества мозга в минуту.

Статистика • Ежегодно от 3 до 6% госпитализируемых больных поступают с диагнозом «синкопальное состояние» ; • 1/3 – по скорой помощи; • от 3 до 40% людей в общей популяции хоть раз в жизни перенесли синкопе;

Причины синкопальных состояний Желудочковая тахикардия 11% Синдром слабости синусового узла 3% Брадикардия, атриовентрикулярная блокада II – III ст. 3% Суправентрикулярная тахикардия 2% Аортальный стеноз 2% Эпилепсия 2% Транзиторная ишемическая атака 2% Вазовагальный обморок 8% Ситуационные обмороки (при мочеиспускании, 7% дефекации, после еды) Ортостатическая гипотензия 10% Обморок, спровоцированный приемом лекарств 2% Расстройства психики 0, 7% Другие причины 6, 3% Неизвестная причина 41%

Кардиогенные обмороки • Аритмические обмороки- нарушения сознания на фоне расстройств сердечного ритма , связанные с быстро возникающим уменьшением ударного или минутного объемов. • Обструктивные обмороки- развиваются при наличии механических препятствий наполнению сердца кровью или сердечному выбросу (т. е. при нарушениях сердечной гемодинамики).

Аритмические синкопы • брадиаритмические (АВ или СА блокады, СССУ, остановка СА узла, частые блокированные экстрасистолы); • тахиаритмические (пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, включая эпизоды фибрилляции желудочков, реже — наджелудочковой тахикардии).

Пресинкопальный период • короткий, с неприятными ощущениями или болями в области сердца, ощущениями "остановки", "замирания" сердца или сердцебиением, несистемным головокружением, резкой общей слабостью, потемнением перед глазами, звоном в ушах, чувством жара в голове, неприятными ощущениями в эпигастральной области; • иногда может отсутствовать.

Синкопальный период • бледность кожных покровов, нередко с акроцианозом, липкий холодный пот, частое поверхностное дыхание с затрудненным выдохом; • брадикардия с числом сердечных сокращений 32 48 в минуту; • реже — тахикардия до 150 180 ударов в минуту, предшествующая развитию асистолии, АД снижается до 90/60 мм рт. ст. , затем не определяется. • у большинства больных диффузная мышечная гипотония, однако при глубокой потере сознания возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание, прикус языка, что придает им сходство с эпилептическими припадками; • продолжительность потери сознания обычно 1 2 минуты, реже — до 3 минут.

Постсинкопальный период • сознание возвращается сразу и полностью, приступов амнезии нет; • продолжительность от 5 минут до часа, • резкая общая слабость, диффузная головная боль, несистемное головокружение, боли и неприятные ощущения в области сердца; • Как правило, все синкопе развиваются стереотипно, часто отмечается их серийность (по 3 4 подряд при попытке встать после первого пароксизма в условиях отсутствия стабилизации сердечного ритма). Частота синкопальных состояний колеблется от 1 2 в год до 1 2 в 2 3 месяца.

Нарушения ритма и проводимости, приводящие к синкопе: • асимптоматическая синусовая брадикардия (<50 ударов/мин) или синоатриальная блокада; • бифасцикулярная блокада (комбинация блокады каких либо ветвей левой ножки – передневерхней и задненижней – пучка Гиса и блокада правой ножки пучка Гиса); • другие аномалии АВ проведения (продолжительность QRS 0, 12 с и более); • АВ блокады (Mобитц I) и другие варианты; • удлинение интервала QT; • блокада правой ножки пучка Гиса с элевацией сегмента ST в отведениях V 1 V 3 (синдром Бругада); • негативный зубец T в правых грудных отведениях, эпсилон волна и поздние потенциалы желудочков; • врожденная аритмогенная дисплазия правого желудочка; • Q инфаркт миокарда.

Брадиаритмии • обмороки развиваются в случаях острого и значительного (менее 35 в 1 мин) снижения ЧСС либо во время асистолии продолжительностью более 5 с. 1. СССУ 2. СА блокада 3. АВ блокады (II и III ст)

СССУ • • 1. Стойкая синусовая брадикардия. 2. Пароксизмы эктопических ритмов (чаще в виде суправентрикулярной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий). 3. Наличие СА-блокады. 4. Синдром тахикардии–брадикардии (возникновение на фоне синусовой брадикардии приступов суправентрикулярных тахиаритмий).

СА-блокада Пациентка С. , 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени: А - СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада 2 степени II типа с проведением 3: 2.

III степень СА-блокады( «sinus arrest» ) • • остановка синусового узла с образованием паузы 4. 048 сек. отсутствии предсердных зубцов и наличие замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков

АВ-блокада I степени • 1. Увеличение продолжительности интервала P– Q(R) преимущественно за счет сегмента P–Q(R), (больше 0, 22 с — при брадикардии или больше 0, 18 с — при тахикардии). • 2. Нормальная продолжительность зубцов Р и комплексов QRS.

АВ-блокада II степени • тип I Мобитц, 3: 2. Стрелкой указано выпадение желудочкового комплекса • тип II Мобитц с наличием увеличенного интервала P–Q( R ).

АВ- блокада III степени (полная) • ЭКГ при проксимальной форме АВ блокады III степени • ЭКГ при дистальной форме АВ блокады III степени

Синдром Морганьи–Адамса–Стокса • асистолия желудочков длится дольше 10– 20 с, • больной теряет сознание, • развивается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга

Суправентрикулярная тахикардия

Желудочковая тахикардия

Полиморфная желудочковая тахикардия типа “пируэт” (torsade de pointes) • 1. Частота желудочкового ритма составляет 150– 250 в мин, ритм неправильный с колебаниями интервалов R–R в пределах 0, 2– 0, 3 с. • 2. Комплексы QRS большой амплитуды, их продолжительность превышает 0, 12 с. • 3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени. • 4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, можно наблюдать разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция). • 5. Вне приступа ЖТ на ЭКГ регистрируется значительное удлинение интервала Q–Т.

Синдром Бругада • элевация сегмента ST в правых грудных отведениях (V 1 -V 4), • с отрицательной волной Т или нормальной геометрией зубца Т, • признаками блокады правой ножки пучка Гиса.

Трепетание и фибрилляция желудочков • 1. При трепетании желудочков — частые (до 200– 300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. • 2. При фибрилляции (мерцании) желудочков — частые (до 200– 500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

WPW -синдром

Нарушения ритма и проводимости, приводящие к синкопе: • бифасцикулярная блокада (комбинация блокады каких либо ветвей левой ножки – передневерхней и задненижней – пучка Гиса и блокада правой ножки пучка Гиса); • другие аномалии АВ проведения (продолжительность QRS 0, 12 с и более); • АВ блокады (Mобитц I) и другие варианты; • асимптоматическая синусовая брадикардия (<50 ударов/мин) или синоатриальная блокада; • удлинение интервала QT; • блокада правой ножки пучка Гиса с элевацией сегмента ST в отведениях V 1 V 3 (синдром Бругада); • негативный зубец T в правых грудных отведениях, эпсилон волна и поздние потенциалы желудочков; • врожденная аритмогенная дисплазия правого желудочка; • Q инфаркт миокарда.

Диагностика • лабораторные (клинический анализ крови, глюкоза, электролиты: калий. натрий, магний, гормоны); • электрокардиография (позволяет выявить аритмии, блокады); • УЗИ сердца (для выявления пороков сердца и сосудов); • холтеровское мониторирование ЭКГ (очень информативно, в идеале делать в течение 2 3 суток); • электроэнцефалограмма и другие неврологические обследования;

Тилт-тест (проба с пассивным ортостазом) • В ходе теста врач с помощью специального поворотного стола переводит пациента из горизонтального в вертикальное положение. При этом исключаются активные движения. • Принцип метода заключается в обнаружении изменений АД и ритма сердца во время ортостатической нагрузки, длительность которой составляет 45 минут, если обморок не удается спровоцировать в более ранние сроки.

Лечение • Целями лечения являются предупреждение возобновления симптомов, улучшение качества жизни и увеличение продолжительности жизни; • Кратковременный кардиогенный обморок, как правило, не требует специфической терапии. • Если характер аритмии при длительной потере сознания неизвестен проводят реанимационные мероприятия, как при остановке сердца, включая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких. • При тахиаритмии методом выбора лечения служит электроимпульсная терапия. При невозможности проведения дефибрилляции пароксизм желудочковой тахикардии возможно купировать ударом кулака в предсердечную область. • При брадиаритмии –в/в 0, 75 1 мл 0, 1% р ра атропина и начать в/в капельную инфузию 1 мл 0, 02% р ра изупрела в 100 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. • .

Рекомендации • • • Дисфункция синусового узла Постоянная кардиостимуляция , однако отмечено повторение обмороков примерно у 20 % пациенов; Рекомендуются недавно разработанные варианты минимальной чреспредсердной стимуляции желудочков. Исключение приема медикаментов, которые могут обострить или демаскировать предсуществующую склонность к брадикардии, является важным элементом предотвращения повторения обморочных состояний. Нарушения атриовентрикулярной проводимости Методом лечения обмороков, связанных с симптоматичной АВ блокадой, является электрокардиостимуляция. предпочтительнее постоянная правожелудочковая верхушечная ЭКС; У пациентов, которым ЭКС показана по поводу АВ блокады и сниженной фракции выброса левого желудочка, сердечной недостаточности, удлиненного комплекса QRS, следует рассмотреть возможность применения двухжелудочкой ЭКС.

Рекомендации Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии • У пациентов с пароксизмальной атрио вентри кулярной узловой реципрокной тахикардией, атриовентрикулярной реципрокной тахикардией или типичным трепетанием предсердий, связанным с обмороками, лечением выбора является катетерная абляция. • медикаментозная терапия служит в качестве перехода к абляции или используется при неадекватности абляции. • Обмороки вследствие тахикардии типа пируэт встречаются довольно часто и (в случае их приобретенного характера) являются результатом приема медикаментов, удлиняющих интервал QT. Лечение — немедленное прекращение приема предположительно причинного лекарства. • Постановка имплантируемого кардиовертера дефибриллятора показана пациентам с обмороками и сниженной функцией сердца, а также желудочковой тахикардией или фибрилляцией (предсердий) без корригируемой причины. Хотя у этих пациентов имплантация ИКД, как правило, не предотвращает повторения обмороков, она показана для снижения риска внезапной сердечной смерти.

Это новейший кардиостимулятор от Medtronic, представленный на TEDMED 2010, который можно имплантировать в сердце с помощью катетера, после чего устройство закрепляется в органе посредством миниатюрных коготков. • В эту небольшую электронную штучку разработчики умудрились вместить не только жизненно важную электронику, но и сопутствующие системы, позволяющие врачу получать информацию о работе сердца на смартфон

Профилактика • заключается в грамотном лечении существующей у больного патологии и обучение больного и его близких определять приближение обморока, правильному поведению и оказанию доврачебной помощи.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!!