Кафедра госпитальной терапии 2 Зав кафедрой акад Сторожаков

Кафедра госпитальной терапии№ 2 Зав кафедрой: акад. Сторожаков Г. И Руководитель СНК: к. м. н. Мелехов А. В Гепатомегалии при аутоиммунных заболеваниях и дегенеративных поражениях печени. Выполнила: студ. 602 в гр. Просорова А. В.

Классификация аутоиммунных заболеваний печени. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Аутоиммунный гепатит Первичный биллиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит Аутоиммунный холангит Перекрестные и комбинированные аутоиммунные синдромы Отторжение трансплантата печени

Аутоиммунный гепатит. Хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к развитию цирроза печени, портальной гипертензии, печеночной недостаточности и смерти.

Триггерные факторы АИГ. Этиология неизвестна ü Вирусы гепатита A, B, C, вирусы герпеса, вирус Эпштейн Барр ü Реактивные метаболиты лекарственных препаратов ü Дефект иммунорегуляции, проявляющийся в потере толерантности к собственным антигенам ü

Гистологическая картина. Плазмацитарная инфильтрация перипортальной области (увеличение х 400)

Хронический гепатит С. Скопление лимфоцитов малых размеров в области портальной дольки, в цитоплазме гепатоцитов видны капли жира (увеличение х 200)

Лобулярный гепатит. Воспалительная клеточная инфильтрация вдоль синусоидов в сочетании с регенеративными или дегенеративными изменениями гепатоцитов (увеличение х 200)

Ступенчатый некроз. Пограничная пластинка портальной дольки разрушена воспалительным инфильтратом (увеличение х 100)

Клиническая картина АИГ Артралгии, миалгии Желтушность кожи и склер Астенический синдром Лихорадка Тяжесть в правом подреберье Аменорея Кожные высыпания(узелковый периартериит) Сосудистые звездочки Ярко розовые стрии на животе и бедрах Кушингоидное перераспределение жира Гепатоспленомегалия

Заболевания, ассоциирова нные с АИГ Ревматоидный артрит Полимиозит Фиброзирующий альвеолит Тиреоидит Хашимото Гломерулонефрит Синдром Шегрена НЯК Гемолитическая анемия Идиопатическая тромбоцитопения

Клинические варианты АИГ Признаки Характерные АТ Органоспецифическ ие антитела (к париетальным клеткам) Аутоантиген 1 тип 2 тип Антигладкомышечные К микросомам 1 Антиядерные типа печени и почек К Антиактиновые Р 450 IID 6 К разновидностям аминокислот 254 271 4% Неизвестен 30% Цитохром P 450 IID 6

Признаки Преимущественный возраст больных Сопутствующие иммунные заболевания Гипергаммаглобулин емия 1 тип Взрослые 17% 2 тип Дети 34% +++ Развитие цирроза печени 45% 82% Эффективность терапии кортикостероидными гормонами +++ ++

Рекомендуемые схемы лечения

Первичный билиарный цирроз Хроническое холестатическое заболевание, поражающее преимущественно женщин среднего возраста и ассоциированное с образованием антимитохондриальных антител(AMA) 95%больных.

Стадия негнойного деструктивного холангита. Стадия дуктулярной пролиферации с новообразованием желчных канальцев и последующей их деструкцией, что сопровождается разрушением пограничной пластинки портальных трактов воспалительными инфильтратами, ступенчатыми некрозами перипортальных гепатоцитов и холестазом (желчные тромбы в перипортальных канальцах).

Стадия рубцевания со значительным уменьшением воспалительной реакции и числа внутридольковых и междольковых желчных канальцев и развитием исходящих из портальных трактов в дольку фиброзных септ в сочетании с выраженным холестазом. Терминальная стадия развитие узлового или смешанного типа цирроза печени с холестазом на фоне резкого обеднения паренхимы печени желчными канальцами.

Поражение на II стадии со значительными скоп лениями лимфоидных клеток. Начинается пролиферация жёлчных протоков. Окраска гематоксилином и эозином, х10

Воспалительное повреждение желчных протоков (гранулематозная деструкция) при ПБЦ. Плохо сформировавшаяс я гранулема, окружающая и разрушающая желчный проток

IV Стадия ПБЦ. Картина билиарного цирроза.

Диагностические критерии ПБЦ Женщины(90%) пожилого и старческого возраста Гепатомегалия У 75% кожный зуд в дебюте заболевания Гиперпигментация Спленомегалия Наличие клинических проявлений холестатического синдрома(зуд, желтуха, ксантелазмы, ксанто мы, дефицит жирорастворимых витаминов) Повышение билирубина(2 N), ЩФ(>3 N) Титр АМА в сыворотке крови 1: 40 и более

Изменения при биопсии печени: деструкция, пролиферация желчных протоков, инфильтрация портальных полей, иногда образование гранулем ЭРХПГ(если диагноз вызывает сомнения): неизмененные внепеченочные желчные протоки

Внепеченочные проявления ПБЦ Конъюнктивит Синдром Шегрена Тиреоидит Хашимото Артропатии Фиброзирующий альвеолит Почечный канальцевый ацидоз

Первичный склерозирующий холангит Хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, облитериру ющим склерозом и сегментарной дилатацией внутри и внепеченочных желчных протоков, приводящее к развитию билиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Склерозирующий процесс может поражать также желчный пузырь и протоки поджелудочной железы.

На ретроградной холангиограмме представлены классические признаки ПСХ: диффузно расположенные стриктуры и четкообразные расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Стадии ПСХ. Воспаление и фиброзирование протоков по типу “шелухи лука” 2. Переход воспаления на ткань печени, пролиферация и фиброз желчных путей 3. Мостовидные некрозы или формирование фиброзных септ 4. Билиарный цирроз 1.

Фиброзный облитерирующий холангит при ПСХ. В стенке междолькового желчного протока видно типичное фиброзное кольцо; эпителий протока не поврежден

Диагностические критерии ПСХ Мужчины 25 45 лет Утомляемость, похудание, тяжесть в правом подреберье Периодически желтуха, лихорадка, кожный зуд, боли в правом подреберье В анамнезе воспалительные заболевания кишечника НЯК 85%, болезнь Крона 15% Повышение ферментов холестаза в 3 раза Гипергаммаглобулинемия(Ig. M) p. ANCA(80%больных)

Лечение ПСХ и ПБЦ Урсодезоксихолевая кислота Холеретический эффект Цитопротективный Антиапоптический Иммуномодулирующий Литолитический Гипохолестеринемический ü Начало после установления диагноза ü 750 1000 мг/сут, по 1 таб 3 4 раза в день ü пожизненно

Стеатоз печени(жировой гепатоз, жировая инфильтрация) Вид гепатоза, проявляющийся жировой дистрофией гепатоцитов; может быть самостоятельным заболеванием или иметь характер синдрома.

Этиологические факторы. Токсические воздействия(алкоголь, ФОС, инсектициды, ч етыреххлористый углерод) Эндокринно метаболические нарушения(СД, с м Иценко Кушинга, ожирение) Заболевания пищеварительной системы(няк, хр. панкреатит) Лечение а/б(тетрациклины), ГКС, цитостатиками Гипоксия (при легочной и СС патологии)

Патогенез. § § § В основе патогенеза лежит увеличенное поступление жира в печень и затруднение его выведения из печени. Потребление преимущественно животной и богатой углеводами пищи, мобилизация жира из депо при обеднении печени гликогеном повышенная секреция соматотропного гормона, нарушение межуточного жирового обмена, сопровождающегося уменьшением окисления жиров.

Выведение жира из печени затруднено при § Нарушениях белкового обмена, что приводит снижению образования бета липопротеидов, выполняющих транспортную функцию § Уменьшении синтеза ферментов, регулирующих содержание жира в органе § Дефиците в рационе липотропных факторов (метионина, липокаина, холина, витамина В 12), что обусловливает нарушение клеточного жирового обмена, характеризующегося повышением синтеза триглицеридов и снижением фосфолипидов. § Имеет значение также нарушение метаболизма и активация синтеза жиров гепатоцитами

Печень имеет гладкую поверхность, плотноватую консистенцию, край печени закруглен, выявляется болезненность при пальпации. Самостоятельные боли в области правого подреберья, Диспептические расстройства Астенические явления. Телеангиэктазии, пальмарная эритема, в редких случаях — спленомегалия. Возможно сочетание стеатоза печени с хроническим панкреатитом, периферическими невритами

незначительное повышение активности аминотрансфераз (чаще ACT), щелочной фосфатазы гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия повышение общего уровня липидов сдвиги коагуляционных проб и протромбинового индекса гипергликемия. Анемия, дефицит сывороточного железа, фолиевой кислоты, витамина В 12.

Лечение продукты, обогащенные липотропными факторами (творог, гречневая и овсяная каши, дрожжи) при общем ожирении ограничивают углеводы. липотропные средства — метионина, липокаина, витамина В 12 (100— 200 мкг внутримышечно), липоевой кислоты, липамида, эссенциале (внутрь и внутривенно) фолиевая кислота по 15— 50 мг в сутки бутамид и глибутид (адебит), стимулирующие синтез альбуминов и увеличивающие запасы гликогена в печени.

Неалкогольный стеато гепатит Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите; однако больные НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени.

Диагностика Возраст Обычно 41– 60 лет Иногда 11– 20 лет Преобладает женский пол Частые сопутствующие заболевания: Ожирение (69– 100% больных) Диабет (36– 75% больных) Гиперлипидемия (20– 81% больных) Жалобы Отсутствуют (48– 100% больных) Незначительный дискомфорт в брюшной полости Боль в верхнем правом квадранте живота Слабость или недомогание Объективные признаки Гепатомегалия Признаки хронического заболевания печени или портальной гипертензии (редко) Лабораторные показатели Повышение активности аспартат и аланинаминотрансферазы в плазме крови в 2– 3 раза Нормальная или слегка повышенная активность щелочной фосфатазы Нормальный уровень белков и билирубина в крови, нормальное протромбиновое время. Возможно повышение уровня сывороточного ферритина

Видны крупнокапельные включения жира, гиалин в цитоплазме гепатоцитов и смешанная воспалительная инфильтрация синусоидов. Окраска гематоксилином и эозином; х200.

Микронодулярный цирроз печени на фоне выраженного стеатоза.

ЛЕЧЕНИЕ Общепринятого лечения не существует, хотя уменьшение массы тела, лечение урсодезоксихолевой кислотой и витамином Е могут оказать благоприятный эффект.