Кафедра госпитальной педиатрии с курсом поликлинической терапии Болезни

Кафедра госпитальной педиатрии с курсом поликлинической терапии Болезни поджелудочной железы Мультимедийный атлас к практическому занятию № 23 для студентов 6 курса педиатрического факультета Составитель: д. м. н. А. А. Нижевич Уфа-2011

Клетка поджелудочной железы

Протоки поджелудочной железы

Строение поджелудочной железы

Строение сфинктера Одди

Возрастные изменения массы поджелудочной железы ВОЗРАСТ МАССА, г При рождении 3 -4 месяца жизни 5 -10 лет 15 лет 25 -40 лет После 40 лет 3 -5 4 -8 30 -35 50 90 -100 50 -60

Ферменты поджелудочной железы и их функции

Лекарства вызывающие развитие острого панкреатита Подтвержденные данные Спорные данные Ингибиторы ацетилхолинэстеразы Аминосалицилаты Аспаргиназа Антихолинэстеразы Кальций Клозалин Диданозин Пентамидин Стибглюконат натрия Сулиндак Тиазидные диуретики Вальпроевая кислота Алкалоиды барвинка Азатиоприн Цисплатин Кортикостероиды Циклоспорин Цитарабин Эритромицин Фуросемид Изониазид Меркаптопурин Метронидазол Нитрофурантоин Парацетамол Рифампицин Сульфониламиды Тетрациклин

Патогенез острого панкреатита

Принципы диагностики заболеваний поджелудочной железы

Эхографические признаки хронического панкреатита

УЗИ картина хронического панкреатита I

УЗИ картина хронического панкреатита II

УЗИ картина хронического панкреатита III

Данные компьютерной томографии при ХП Показатель Изменения Размеры органа Обычно – увеличение части или всего органа, редко сморщивание ПЖ Плотность ткани Негомогенный характер, обычно с кистами или калицификацией, обычно слегка повышенная плотность Контур Неровный Проток железы Расширенный (диагностики с помощью КТ возможна если диаметр протока более 5 мм) Желчные протоки Расширены при увеличении головки ПЖ Двенадцатиперстная кишка Сдавлена при увеличении головки ПЖ Селезеночная вена Иногда тромбирована, иногда с увеличением селезенки Другие признаки Утолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ, атрофия ретроперитониальной жировой клетчатки

Симптомы патологии поджелудочной железы

Оценка тяжести острого панкреатита

Классификация хронического панкреатита у детей (А. А. Баранов, Е. В. Климанская, Г. В. Римарчук, 2002) первичный l вторичный Этиология l Клинический вариант l Период заболевания l Тяжесть заболевания l Тип панкреатической секреции l Морфологический вариант l Осложнения l рецидивирующий l болевой l латентный обострение стихание обострения l ремиссия l легкая средняя l тяжелая l гиперсекреторный l гипосекреторный l обструктивный отечный l паренхиматозный l кистозный псевдокисты l асцит l плевральный выпот l желтуха l сахарный диабет (по данным разных авторов в 2/3 больных хроническим панкреатитом наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, а у 1/2 из них развивается сахарный диабет) l кальцификаты l кровотечения l абсцесс l свищи

Принципы лечения хронического панкреатита у детей

Ферментные препараты для лечения патологии поджелудочной железы

Панкреофлат

Диагностика хронического панкреатита по балльной системе Оцениваемые параметры Баллы Кальцификация поджелудочной железы 4 Характерные гистологические изменения 4 Характерные изменения по УЗИ или ЭРХПГ (см. Кембриджскую классификацию) 3 Экзокринная недостаточность поджелудочной железы 2 Приступы панкреатита и/или хроническая абдоминальная боль 2 Сахарный диабет 1 Диагноз хронического панкреатита ставится в случае 4 и более баллов P. Lyer, U. Melle, 2005

Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите Изменения ЭРХПГ УЗИ или КТ Нормальная ПЖ Главный панкреатический проток (ГПП) и боковые ветви протока не изменены Нормальные размеры, четкие контуры ПЖ. ГПП= 2 мм. Паренхима ПЖ гомогенна Сомнительные изменения ГПП не изменен, менее 3 измененных боковых ветвей Один из след. признаков: ГПП=2 -4 мм. Размеры ПЖ в пределах 1 -2 норм. Неоднородная паренхима ПЖ Мягкие изменения ГПП не изменен, более 3 измененных боковых ветвей Два или более признаков: ГПП=2 -4 мм. Незначительное увеличение размеров ПЖ. Неоднородность паренхимы Умеренные изменения Изменения ГПП и более 3 боковых ветвей Нечеткость контуров ПЖ. Маленькие кисты (менее 10 мм). Неравномерный ГПП. острые фокальные некрозы. Повышение эхогенности стенки протока. Неровность контуров ПЖ. Значительные изменения Все признаки из указанных выше+ один или более: l Кисты более 10 мм в диаметре l Внутрипротоковые дефекты наполнения l Камни /панкреатическая кальцификация l Обструкция или стриктуры ГПП l Выраженная дилатация и неравномерность ГПП l Инвазия в соседние органы

Диагноз и классификация хронического панкреатита I Этиопатогенез хронического панкреатита l l l Алкогольный Вызванный курением Наследственный (мутация гена трипсиногена) Аутоиммунный Метаболический/алиментарный l l Тропический (мутации SPINK 1) l l l Тропический калькулезный панкреатит Фибрознокалькулезный пакреатогенный диабет Идиопатический l l l Гиперкальциемия Гиперпаратиреоз Приобретенная или наследственная гиперглицеридермия Раннее начало (мутации SPINK 1) Позднее начало Обструктивный l Легкая обструкция ГПП l l l Травматическая стрикула Стрикула после некроза Стеноз сфинктера Одди Камни Дуоденальная обструкция (дивертикул, кисты дуоденальной стенки) Злокачественная стриктура протока ПЖ (панкреатическая, ампулярная и дуоденальная кальцинома) P. Lyer, U. Melle, 2005

Диагноз и классификация хронического панкреатита II Клинические симптомы l Степень выраженности болевого синдрома l l Наличие боли l l l Без боли Умеренная Тяжелая Продолжительная Рецидивирующая Характер боли l l l Стихающая Устойчивая Прогрессирующая P. Lyer, U. Melle, 2005

Диагноз и классификация хронического панкреатита III Выраженность экзо- и эндокринной недостаточности l Экзокринная недостаточность (стеаторея) l l Отсутствие жира в кале (< 7 г/сутки) Среднее присутствие жира в кале (7 -15 г/сутки) Значительное присутствие жира в кале (> 15 г/сутки) Эндокринная недостаточность l l l Нет Латентный сахарный диабет Клинически выраженный сахарный диабет P. Lyer, U. Melle, 2005

Диагноз и классификация хронического панкреатита IV Выраженность структурных нарушений ПЖ (Кембриджская классификация) l В норме l Сомнительные изменения l Мягкие изменения l Умеренные изменения l Значительные изменения P. Lyer, U. Melle, 2005

Диагноз и классификация хронического панкреатита V Осложнения l l l l Кисты/псевдокисты с инфекцией и без, абсцессы Портальная гипертензия, вызванная тромбозом воротной или селезеночной вены Кровотечение/псевдоаневризмы Асцит Непроходимость /стриктура протоков ПЖ и/или желчного протока Свищ ПЖ Дуоденальный стеноз Рак ПЖ P. Lyer, U. Melle, 2005

Современные рекомендации по ферментной заместительной терапии при хроническом панкреатите Минимикросферы панкреатина 25000 -40000 МЕ единиц липазы/прием пищи при сохранении симптомов Увеличение дозы в 2 -3 раза при сохранении симптомов Проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата посредством анализа фекального хемотрипсина или эластазы-1 Проверка диагноза: синдром бактериального избыточного роста, слепая петля, лямблиоз Да Специфическая терапия Нет Дополнительное подавление кислотообразования в желудке и/или снижение количества жира в диете P. Layer, Current Gastroenterology reports, 2001, № 3

Причины абдоминальных болей при хроническом панкреатите l l l Внепанкреатические Сдавление общего желчного протока Спазм или стеноз большого дуоденального сосочка Дуоденальная гипертензия Внешнесекреторная недостаточность (в т. ч. моторные расстройства пищеварительного тракта) Наличие сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, ЖКБ и др. ) l l l Панкреатические Воспалительный процесс ткани поджелудочной железы Повышение внутриполостного давления в протоках Развитие панкреатического неврита