Кафедра госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии БГМУ

Кафедра госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии БГМУ Недоношенные новорожденные Профессор Ахмадеева Эльза Набиахметовна

2

Уильям Шекспир. «Ричард III» (пер. Анна Радлова) «Меня природа лживая согнула И обделила красотой и ростом. Уродлив, исковеркан и до срока Я послан в мир живой; я недоделан, Такой убогий и хромой, что псы, Когда пред ними ковыляю, лают. » 3

Определение недоношенности Недоношенным является ребенок, родившийся от преждевременных родов до окончания нормального срока беременности, то есть при сроке беременности менее 37 недель ( ранее 259 дней с первого дня последнего менструального цикла). 4

Недоношенные дети это дети, родившиеся ранее 37 недели гестации 5

Определение преждевременно закончившейся беременности и недоношенности являлось предметом многочисленных дискуссий. n В настоящее время по предложению ВОЗ вместо распространенного ранее понятия "недоношенность", главным критерием которого служила недостаточная масса тела новорожденного, рекомендуется термин "низкая масса тела при рождении", приемлемый ко всем новорожденным, родившимся с массой тела менее 2500, 0 г. -МКБ-Х. 6

Частота недоношенности составляет 5 -12% (Сидельникова М. В. , 1986, Пестрикова Т. Ю. , 1996). • Частота рождаемости недоношенных детей во многом зависит от социальноэкономических факторов и значительно колеблется не только в разных странах, но и в пределах одного государства. • Более высокий показатель недоношенности наблюдается в крупных городах, крупных мегаполисах. 7

Актуальность проблемы Недоношенность представляет одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. n Недоношенным рождается только один на каждые 20 случаев родов, но 2 из 3 -х случаев перинатальной смертности связаны с недоношенностью. n 8

Актуальность проблемы На долю недоношенных детей приходится от 55 до 65% младенческой смертности. n Среди выживших недоношенных отмечается несоразмерная с общим числом младенцев физическая, интеллектуальная и эмоциональная неполноценность. n 9

Нередко у этих детей долго остаются сниженными коммуникационные и вербальные способности. Эти дети в значительной мере пополняют контингент инвалидов с детства. 10

Недоношенные дети чаще всего вырастают полноценными людьми. Гениальные люди, родившиеся недоношенными: Ч. Дарвин, И. Ньютон, Б. Наполеон, Ф. -М. А. Вольтер, Ж. Руссо, У. Шекспир, А Суворов 11

Абсолютное количество детей, родившихся с массой тела 500 -999 г. 3688 4000 3158 2638 3362 3421 2467 2425 12

Актуальность проблемы Недоношенность является наиболее важной причиной неонатальной смертности. Она часто ассоциирована с такими осложнениями как: - интра- и перивентрикулярные кровоизлияния (ИВК, ПВК), - респираторный дистресс синдром, - ВУИ и обуславливает повышенный риск смертности, неврологических и других нарушений у выживших детей. 13

Смертность недоношенных детей (‰) 97, 6 79, 5 58, 9 51, 0 14

Смертность новорожденных детей в зависимости от массы тела при рождении (на 100 родившихся соответствующей массы тела) Показатели 1997 1998 1999 2000 2001 Смертность (всего) 0, 92 0, 87 0, 82 0, 57 0, 54 <1000 71, 4 78, 2 75, 0 73, 2 67, 2 1000 -1499 26, 0 25, 1 23, 7 20, 4 20, 5 1500 -2499 5, 1 4, 9 4, 3 4, 2 3, 8 >2500 0, 25 0, 28 0, 25 0, 55 15

Причины недоношенности n n n В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин преждевременных родов, что объясняется их разнообразием и трудностью сведения их в единую систему. И все же причины, оказывающие влияние на рождение недоношенного ребенка, можно разделить на три группы : а) социально-экономические и демографические, б) социально-биологические, в) клинические. 16

Причины недоношенности n 1. Социально-экономические и демографические причины преждевременных родов - низкий доход семьи, плохие жилищнобытовые условия, условия труда, питание беременной, низкий уровень образования и культуры, неполная семья и др. 17

Причины недоношенности n 2. Социально-биологические факторы - возраст родителей менее 18 лет и старше 35 -40 лет, высокий паритет, маленький интервал между родами, привычное невынашивание беременности, генетические факторы и др. 18

Причины недоношенности n 3. Клинические факторы соматические и инфекционные заболевания матери, осложнения беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, плодные факторы (аномалии развития, инфекция), ятрогенные факторы и другие. 19

Недоношенные новорожденные n n n дефицит поступления нутриентов во внутриутробном периоде отсроченное и неадекватное поступление нутриентов в постнатальном периоде страдают от недостаточного питания в период наибольшей скорости роста

Степени недоношенности 1 степень (35 -37 нед. ) масса - 2001 -2500 г n 2 степень (32 -34 нед. ) масса - 1501 -2000 г n 3 степень (29 -31 нед. ) масса - 1001 -1500 г n 4 степень (< 29 нед/) вес менее 1000 г. n 21

Классификация недоношенных по сроку гестации (1) В связи с особенностями выхаживания детей, родившихся на ранних сроках беременности, выделяют следующие сроки гестации: 1) 22 -27 недель (масса плода -500 – 1000 г. ), 2) 28 -33 недели (масса плода 1000 -2000 г. ), 3) 34 -37 недель (масса плода 2000 -2500 г. ). 22

Классификация недоношенных по сроку гестации (2) При сроке 22 -27 недель рождается примерно 5 -6% от всех недоношенных. n При сроке гестации 28 -33 недели преждевременные роды составляют примерно 55% от всех преждевременных родов. n В 34 – 37 недель - 40% от всех преждевременных родов n 23

Распределение недоношенных детей, родившихся живыми по массе тела при рождении (2003 г. , РФ) Масса тела (г. ) % <1000 4, 22 1000 -1499 7, 84 1500 -1999 21, 93 2000 -2499 66 100 % 12, 06% (9629 детей) 24

22 -27 недель беременности n n Причины родов чаще всего обусловлены истмикоцервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. Высока частота внутриутробного инфицирования. Исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока заболеваемость и смертность. Процент выживаемости у новорожденных с массой тела при рождении 500 -700 г составляет не более 7, а процент инвалидизации среди оставшихся живыми достигает 33, 3% 25

Смертность среди детей с массой тела <1000 г в возрасте 0 -6 суток в акушерских стационарах (на 100 родившихся с данной массой тела) % 26 годы

28 -33 недели гестации n n Роды обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды (инфекционные и неинфекционные заболевания матери, осложнения беременности, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, многоплодие, преждевременное излитие околоплодных вод, нервные потрясения, профессиональные вредности, криминальные вмешательства и др. ). Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, назначением глюкокортикоидов удается добиться их ускоренного созревания через 2 -3 суток, поэтому исход для плода в этой группе гестации более благоприятен, чем в предыдущей. 27

28

n n Причины преждевременных родов в 34 -37 недель еще более разнообразны, чем в предыдущих группах. Легкие плода при этом сроке практически зрелы, поэтому пролонгирование беременности и стимуляция созревания сурфактанта не имеют существенного значения для прогноза жизни ребенка. 29

Анатомо-морфологические особенности недоношенных детей характеризуются незрелостью Зрелость - это состояние, характеризующееся готовностью органов и систем к внеутробному существованию n Зрелость плода устанавливается по комплексу внешних признаков - пропорции тела, - развитию подкожной клетчатки, - зрелости кожных покровов и половых органов и др. 30

Анатомо-морфологические особенности недоношенных детей Недоношенные дети имеют непропорциональное телосложение относительно большие размеры головы, короткие шея и ноги, низкое расположение пупочного кольца. n Это обусловлено тем, что темпы роста конечностей увеличиваются во второй половине беременности. n Мозговой череп преобладает над лицевым, открыты малый и боковые роднички черепа. n 31

Признаки незрелости n n n Для недоношенных младенцев характерны малые размеры низкий рост, пониженное питание свойственны почти всем недоношенным. Если масса тела соответствует его длине, то он не производит впечатления гипотрофичного, выглядит скорее миниатюрным. Для детей с низкой массой для гестационного возраста характерны морщинистость и дряблость кожи. 32

n q n n Анатомо-морфологические особенности недоношенных детей Кожные покровы имеют яркий, нередко багровый цвет - гиперемия кожи свойственна всем плодам. Выражено лануго - имеются мягкие пушковые волосы на плече и спине, а у недоношенных они обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы. Характерно недоразвитие ногтей, которые несмотря на хорошую сформированность, нередко не доходят до кончиков пальцев. Недоразвиты хрящи ушных раковин, они подворачиваются внутрь и слипаются. недоразвиты грудные железы, отсутствует их физиологическое нагрубание. 33

Физическое развитие После оценки соответствия гестационному возрасту определяется соответствие его физического развития гестационному возрасту по специальным таблицам физического развития. Используются общепринятые методы оценки физического развития по перцентильным интервалам или по сигмальным отклонениям. Несоответствие показателей физического развития ребенка его гестационному возрасту свидетельствует о нарушении темпов внутриутробного развития плода. 34

Оценка физического развития А) Если антропометрические показатели новорожденного соответствуют гестационному возрасту, то скорость его внутриутробного роста была нормальной от начала до окончания срока беременности; 35

Оценка физического развития Б) Скорость внутриутробного роста может быть замедленной, в этих случаях параметры физического развития отстают от гестационного возраста. Это дети маленькие для своего гестационного возраста. 36

Оценка физического развития В) Внутриутробный рост и развитие считаются ускоренными, если длина и масса тела опережают ГВ. Это дети крупные для своего ГВ. 37

Морфо-функциональная незрелость органов и систем: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Центральная нервная система (ЦНС) Органы дыхания Органы пищеварения Органы мочевыделения Иммунная система Сердечно-сосудистая система Эндокринная система 38

Структура заболеваний у недоношенных детей в отделениях 2 этапа (г. Москва, 2001 г. ) % 39

Выхаживание недоношенных детей § § Создание системы организации медицинской помощи недоношенным детям Организация санитарно-противоэпидемического и охранительного режимов Обеспечение мониторинга за состоянием жизненноважных функций Внедрение адекватных методов коррекции нарушений постнатальной адаптации и лечения патологических состояний 40

41

1. Создание системы организации медицинской помощи недоношенным § § § § Специализированные акушерские стационары Отделения реанимации и интенсивной терапии (посты) новорожденных в акушерских и детских стационарах Отделения для выхаживания (2 -й этап) Специализированные отделения для недоношенных детей с поражением ЦНС Кабинеты катамнеза при отделениях 2 -го этапа Отделения коррекции развития и реабилитации ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ 42

2. Организация санитарнопротивоэпидемического и охранительного режима § § Приказ МЗ РФ № 345 от 26. 11. 97 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» Приказ МЗ СССР № 440 от 20. 04. 83 г. «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям» 43

Охранительный режим: 1. Регламентация диагностических и лечебных процедур 2. Использование стандартизированных протоколов по выполнению основных манипуляций в неонатологической практике 44

Охранительный режим 3. Ограждение ребенка от световых и шумовых раздражителей, соблюдение правила «минимального беспокойства» 45

3. Обеспечение неинвазивного мониторинга за состоянием жизненно-важных функций § § Контроль ЧСС, ЧД, АД с использованием неонатальных мониторов Пульсоксиметрия (определение насыщения крови кислородом чрескожным методом) 46

§ Чрескожная билирубинометрия § Регистрация апноэ 47

Ультразвуковые методы диагностики: § Нейросонография § Допплерометрия 48

Цель: питания недоношенного ребёнка Достичь скорость роста , близкую к внутриутробной. Не допустить: - превышения физиологических возможностей организма ребенка - накопления потенциально опасных метаболитов белка 49

Последствия недостаточного или избыточного поступления белка n Недостаток белка n n n снижение иммунитета снижение АО защиты распад собственных белков нарушения транспорта микронутриентов снижение выработки инсулина Опасность избыточного поступления белка: n n n повышение уровня мочевины метаболический ацидоз высокая нагрузка на почки 50

Рекомендации по потреблению белка в период стабильного роста (г/кг/день) 51

Реакция кишечника на голодание E. Ziegler, 1998 Морфологические изменения Снижение объема слизистой Снижение продукции клеток Снижение высоты ворсинок Проницаемость Увеличивается n Ферменты Снижение активности сахаразы, лактазы n Всасывание n n Снижение всасывания аминокислот

Минимальное энтеральное питание (E. Ziegler, 1998) Цель- предотвращение атрофии кишечника n Начало - в первые 12 - 48 часов n Малый начальный объем (с 4 -10 мл/кг/сут) n Медленное увеличение объема n Капельное введение более благоприятно, чем болюсное n

Источники белка в рационе недоношенных детей Материнское молоко n Молоко донорское n Смеси для недоношенных детей n Стандартные заменители грудного молока n Растворы аминокислот (парентеральное питание) n 54

Особенности минерального обмена у недоношенных детей n n n Дефицит минералов ( т. к. накопление 80% происходит в последнем триместре внутриутробного развития) Более высокие потребности в минералах (кальций, цинк, йод, железо) Сниженные функциональные возможности Диспропорциональность между необходимой скоростью абсорбции минералов (аналогично внутриутробной) и фактическим наличием их в грудном молоке и в стандартных формулах для доношенных детей Снижение минерализации и плотности костной ткани 55

§ § § 4. Внедрение адекватных методов коррекции отклонений в состоянии жизненно-важных функций, связанных с незрелостью и нарушением постнатальной адаптации, профилактики и лечения патологических состояний Создание оптимального температурного, влажностного и кислородного режима окружающей среды с учетом гестационного возраста и массы тела Вскармливание грудным материнским молоком с использованием облегченных методов (зонд, капельно, струйно, соска). Метод «минимального энтерального питания» у глубоконедоношенных детей с первых дней жизни Парентеральное питание Методы респираторной поддержки 56

Не эффективно заниматься только подсчетом смертей. Необходимо использовать самые доказанные подходы для профилактики, неотложной помощи и реабилитации маленьких пациентов 57

Выхаживание недоношенных детей § § Создание системы организации медицинской помощи недоношенным детям Организация санитарно-противоэпидемического и охранительного режимов Обеспечение мониторинга за состоянием жизненно-важных функций Внедрение адекватных методов коррекции нарушений постнатальной адаптации и лечения патологических состояний 58

ДЕВИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТОЛОГОВ ХХI ВЕКА НАША ЗАДАЧА НЕ ТОЛЬКО СОХРАНИТЬ ЖИЗНЬ РЕБЁНКУ, НО И ОБЕСПЕЧИТЬ КАЧЕСТВО ЕГО ЗДОРОВЬЯ 59

1. Создание системы организации медицинской помощи недоношенным § § § § Специализированные акушерские стационары Отделения реанимации и интенсивной терапии (посты) новорожденных в акушерских и детских стационарах Отделения для выхаживания (2 -й этап) Специализированные отделения для недоношенных детей с поражением ЦНС Кабинеты катамнеза при отделениях 2 -го этапа Отделения коррекции развития и реабилитации ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ 60

Организационная система перинатальной помощи Учреждения 1 уровня -профилактика, прогнозирование, распознавание угрожающих состояний; -оказание первичной и реанимационной помощи; -проведение интенсивной терапии (от нескольких часов до нескольких суток); -выхаживание недоношенных детей с массой тела более 2000 г 61 со стабильными функциями

Организационная система перинатальной помощи Учреждения 2 уровня -то же, что в учреждениях I уровня; -проведение этиотропной и интенсивной терапии новорожденным при любой патологии, кроме хирургической; -поддерживающая терапия и выхаживание недоношенных с массой тела более 125062 г

Организационная система перинатальной помощи Учреждения 3 уровня -оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела детей при рождении 63

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР, ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ 1. Оказание консультативно-диагностической медицинской помощи: - лечение выявленной патологии (амбулаторно и в стационаре); - родоразрешение беременных из групп высокого риска; - медицинская помощь новорождённым с полным комплексом лечебно-диагностических мероприятий; - динамическое наблюдение за детьми из группы высокого риска и с перинатальной патологией в различные возрастные периоды их жизни, Повышение квалификации кадров 2. Разработка, внедрение современных технологий, направленных на снижение репродуктивных потерь и сохранение репродуктивного здоровья населения. 3. Организационно-методическая работа службы по охране здоровья матери и ребёнка в области, регионе. 64

Слабое звено в цепочке проблем перинатальной медицины Необходимо ужесточить требования к условиям транспортировки новорождённых за счёт совершенствования технического оснащения специализированного автомобильного транспорта и обеспечения выездных бригад реанимации новорождённых всем необходимым для оказания медицинской помощи в полном объёме 65

66

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Разработка и внедрение стандартизированных протоколов по диагностике и лечению заболеваний § 67

68

69

Спасибо за Ваше внимание! 70

Решение врача Мнение коллег Полученное образование Научные общества, конференции Журналы Кому доверять? ? Пациент ? Врач, принимающий решения ? ? Курсы повышения квалификации 71

Archie Cochrane «Безусловно, огромной критики заслуживает медицина за то, что мы не организовали критического обобщения. . . всех рандомизированных контролируемых испытаний с периодическим обновлением этих наших обобщений» 72

Что делать? n n Следить за литературой Внимательно относиться к пациентам Уметь читать литературу Уметь планировать и проводить исследования 73

ВОПРОСЫ ? 74