Кафедра госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО

Кафедра госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО КГМУ Клинический разбор Больная 4 лет 4 мес. Ds: Болезнь Рандю-Ослера-Вебера.

Поступила 1. 03. 13 в нефрологическое отделение ДРКБ с жалобами на: o изменения в анализе мочи в виде макрогематурии, o периодические боли в околопупочной области живота.

Анамнез заболевания o o 11 день жизни – желудочное кровотечение? 3 мес. – носовые кровотечения с частотой 1 раз в месяц Январь 2010 г. – носовое кровотечение, не купировалось в течение 7 дней. Предварительный Ds: Тромбоцитопатия? 4. 03. 10 -15. 03. 10 г. – стац. лечение по месту жительства, Ds: Геморрагическая гематомезенхимальная дисплазия. Рецидивирующие носовые кровотечения с эрозией зоны Киссельбаха.

o o o Март, 2011 г. – в ОАК эпизод тромбоцитопении. Январь, 2012 г. – изучение адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов. Ds: Геморрагическая гематомезенхимальная дисплазия. Тромбоцитопатия с нарушением функции агрегации тромбоцитов с коллагеном. Рецидивирующие носовые кровотечения с эрозией зоны Киссельбаха. 18. 12 г. – заочная консультация в поликлиническом отделении ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» МЗ РФ.

Заключение: o по результатам проведенного исследования (коагулограмма, активность факторов VIII, X, антиген фактора Виллебранда, агрегация Tr с АДФ, ристомицином, коллагеном, иммунофенотипирование Tr) у ребенка не выявлено данных за тромбоцитопатию, патологию системы прокоагуляции и антикоагуляции. Девочка осмотрена ЛОР-врачом, выявлены сосудистые звездочки на слизистой носа, расширение сосудов зоны Киссельбаха с обеих сторон, что может являться причиной рецидивирующих носовых кровотечений. Учитывая семейный анамнез у ребенка заподозрена болезнь Рендю-Ослера-Вебера. Рекомендовано: МРТ головы в сосудистом режиме.

o o o 11. 01. 13 г. – проведено МРТ головы. Заключение: аномалия Арнольда-Хиари. Двухсторонний гайморит, этмоидит. 21. 01. 13 -5. 02. 13 г. – стационарное лечение в ЛОР отделении ДРКБ с Ds: Двухсторонний острый гнойный гаймороэтмоидит. Эрозия зон Киссельбаха. Рецидивирующие носовые кровотечения. Болезнь Рандю-Ослера. 31. 01. 13 г. – операция двухсторонняя отслойка слизистой оболочки носовой перегородки.

o o 17. 02. 13 г. – обратились к педиатру с жалобами на повышение t тела, Ds: ОРВИ. Рекомендовано сдать ОАК, ОАМ. В ОАМ (18. 02. 13): удельный вес-1015, цветрозовая, слегка мутная, Ley-0 -1 в п. з. , Erсплошь, эпителий-8 -10 -15 в п. з. , сахар, белок, ацетон – отр. Появились жалобы на боли в околопупочной области, с Ds: Острый гломерулонефрит? направлены к нефрологу по месту жительства 28. 02. 2013 г. – направлены в нефрологическое отделние ДРКБ. Ds: Гематурия неясной этиологии.

Анамнез жизни o Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, угрозы прерывания беременности (предыдущие 2 беременности – самопроизвольные выкидыши). Роды II, срочные, путем кесарева сечения. M при рождении=3000 гр. , рост=50 см. По Апгар 7 -8 баллов. К груди приложена на 4 сут. На 11 день жизни переведена в ОПН г. Нижнекамска с подозрением на желудочное кровотечение. Ds: ПП ЦНС. Анемия недостаточная фетоплацентарная трансфузия.

o o o БЦЖ сделано в ОПН Вскармливание искусственное. Прикормы введены по схеме Психомоторное развитие: начала держать головку-1, 5 мес. , сидеть-6 мес. , стоять-9 мес. , ходить- 1 год. Речевое развитие соответственно возрасту. Профилактические прививки: с м/о Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, ЖДА, инфекционный мононуклеоз (2010 г. ), острый гнойный гаймороэтмоидит (2013 г. ) Аллергологический анамнез: не отягощен.

Семейный анамнез:

Объективный статус o o Т=36, 6 С, ЧД=30 в мин. , ЧСС=105 в мин. , АД=85/50 мм. рт. ст. Состояние тяжелое за счет геморрагического синдрома. Самочувствие не нарушено. Девочка очень активная. Кожные покровы бледные, суховатые, эластичные. Наблюдаются «тени» под глазами. В затылочной области телеангиоэктазии в виде небольших неправильной формы пятнышек розовой окраски; на лбу, между бровями – единичные, в виде узелков, бледно-розовые, при надавливании бледнеют. На передней поверхности груди и животе видна сеть венозных сосудов. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные. Язык обложен белым налетом по всей поверхности. Зев не гиперемирован.

o o o Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Телосложение правильное. М тела=15 кг, рост=102 см (нормосомия, нормотрофия). Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы единичные, 1, 0× 1, 0 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Костная система без деформаций. Мышечная система развита нормально. Мышечная сила удовлетворительная. Суставы не изменены.

o o o Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки правильная. Грудная клетка эластичная. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный. Аускультативно: дыхание проводится по всем полям, везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 102 ударов в мин. , удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Живот не увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Край печени пальпируется у реберной дуги, острый, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову- 9× 5× 4 см.

o o o Селезенка не пальпируется. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез адекватен питьевому режиму. Стул 1 -2 раза в день, оформлен, без патологических примесей.

Проведенные исследования: o ОАК Показатель единицы 4. 03. 13 Эритроциты Млн/мл 4, 44 Гемоглобин г/л 112 Тромбоциты Тыс/мл 303 Лейкоциты Тыс/мл 4, 85 Нейтрофил ы % 30 Лимфоциты % 58 Эозинофил ы % 2, 9 моноциты % 8, 5 базофилы % 0, 6 СОЭ Мм/час 1

ОАМ от 1. 03. 13: o o o o Плотность 1020 р. Н – 7 Лейкоциты – 15 в п. зр. Эритроциты-22 -25 в п. зр. Аморфные фосфаты+++ Белок-отр. Сахар-отр. Ацетон-отр.

o o o ОАМ от 4. 03. 13 Цвет – желтая р. Н – 6, 5 Лейкоциты – 9, 5 кл/мкл (до 9, 2 кл/мкл) Эритроциты – 2, 2 кл/мкл (до 19, 1 кл/мкл) из них: измененные – 1, 3 кл/мкл лизированные – 0, 9 кл/мкл Эпителий плоский – 2, 5 кл/мкл ( до 7, 7 кл/мкл) Эпителий перех. /почечный – 1, 8 кл/мкл (до 4, 5 кл/мкл) Цилиндры – 0, 52 кл/мкл (до 025 кл/мкл) Цилиндры патологические – 0, 26 кл/мкл (до 0, 17 кл/мкл) Бактерии – 37, 8 кл/мкл (до 34, 8 кл/мкл) Слизь – 5, 29 кл/мкл (до 0, 6 кл/мкл) Кристаллы – 0, 2 кл/мкл (до 0, 1 кл/мкл)

Биохимический анализ крови показатель единицы норма 4. 03. 13 Общий белок г/л 60 -80 63, 7 Билирубин общий Ммоль/л 3, 4 -13, 7 3, 8 АЛТ ЕД До 40 8 Холестерин Ммоль/л 3, 74 -6, 5 2, 85 Мочевина Ммоль/л 4, 3 -6, 8 1, 9 Железо/ОЖСС Мкмоль/л 9, 3 -33, 6/32 -56 12, 7/54, 6 Гаптоглобин г/л 0, 9 -1, 4 0, 33 ЛДГ Е/л 140 -350 245, 8 АСЛ-О Е/мл До 200 123, 5 С-реактивный белок Мг/дл До 0, 5 0, 06 Мочевая кислота Мкмоль/л До 362 189, 8

o Коагулограмма показатель единицы норма 5. 03. 13 фибриноген г/л 2 -4 1, 7 ПТИ % 70 -120 84, 2 МНО 1, 05 АЧТВ Сек. 28 -40 40, 1 ТВ Сек. 14 -21 20, 7

o Иммунограмма: Показатель 5. 03. 13 Норма Ig A 0, 49 г/л 0, 52 -12, 1 Ig. G 7, 41 г/л 5, 4 -14, 4 Ig. M 0, 9 г/л 0, 52 -2, 0 C 3 88 мг/дл 90 -180 C 4 13, 5 мг/дл 10 -40

o o o Анализ суточной мочи на белок (4. 03. 13): диурез – 1250 мл, белок – отриц. Клиренс (4. 03. 13): креатинин крови – 23 мкмоль/л креатинин мочи – 2, 54 ммоль/сут клубочковая фильтрация – 198, 8 мл/мин. канальцевая реабсорбция – 99, 5% Бактериологическое исследование мочи (6. 03. 13): количество бактерий в 1 мл мочи = 0. Микрофлоры не выявлено. ЭКГ от 4. 03. 13: синусовый ритм с ЧСС 112 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Анализ мочи по Нечипоренко(11. 03. 13): лейкоциты2000, эритроциты-250.

o Доплерография сосудов почек (11. 03. 13): Справа почечная артерия расположена в типичном месте, диаметр основного ствола 4, 2 мм (в пределах возрастной нормы), гемодинамические показатели на внутрипочечном уровне и в основном стволе в пределах нормы. Индексы периферического сопротивления на внутрипочечном уровне – в междолевых артериях 0, 50, в основном стволе – 0, 73 (незначительно повышен). Слева почечная артерия расположена в типичном месте, диаметр основного ствола 4, 8 мм (в пределах возрастной нормы), гемодинамические показатели на внутрипочечном уровне и в основном стволе в пределах нормы. Индексы периферического сопротивления на внутрипочечном уровне – в междолевых артериях 0, 62, в основном стволе – 0, 73 (незначительно повышен). Заключение: незначительное повышение индекса резистентности по основным стволам с обеих сторон. Данных за стеноз почечных артерий нет.

Заочная консультация врача гематолога ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» МЗ РФ (5. 03. 13): 1. 2. 3. 4. Основный клинический диагноз: Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия). Заключение: в соответствии с критериями диагноза (критерии Кюрасао) у девочки имеет место: Рецидивирующие носовые кровотечения; Телеангиоэктазии на слизистой полости носа и коже лица; Мальформации сосудов головного мозга; Близкие родственники имеют подобные симптомы. Исходя из этого, 4 из 4 -х критериев имеют место – болезнь возможна. По международным рекомендациям всем пациентам с подозренем на Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (2 из 4 -х критериев), также с доказанной болезнью (3 из 4 -х критериев) показано обследование в объеме МРТ ангиографии головного мозга, ЭХО-КГ для исключения легочной гипертензии, КТ или МРТ брюшной полости с обязательным в/в контрастированием для исключения поражения печени.

Рекомендовано: o Контроль гемограммы с определением Er индексов 1 раз в 3 мес; o Контроль ферритина сыворотки 1 раз в год для определения показаний к терапии препаратами железа; o Обязательное профилактическое назначение антибактериальных препаратов при любых стоматологических манипуляциях, операциях в полости носа и пазух, эндоскопии (риск абсцедирования в головной мозг); o Противопоказано заниматься дайвингом; o Центральные и периферические венозные доступы при необходимости должны быть оснащены антибактериальными фильтрами; o Наблюдение профильными специалистами в зависимости от выявленния поражения внутренних органов.

На основании o Жалоб o Анамнеза o Клинико-инструментальных методов исследования o Заключений консультантов ФБГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» МЗ РФ выставляется Ds: Болезнь Рандю-Ослера-Вебера.

Лечение o o Стол № 5 Дицинон ½ таб. 2 раза в день

Болезнь Рендю-Ослера. Вебера

Болезнь Рендю-Ослера-Вебера o o заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся трансформацией мелких сосудов в множественные телеангиэктазии, вследствие их структурной неполноценности, которые располагаются на коже, слизистых и серозных оболочках, в виде артериовенозных шунтов и аневризм во внутренних органах, что клинически проявляется кровоточивостью. Синоним: болезнь Ослера, синдром Ослера, болезнь Рандю — Вебера — Ослера, семейная наследственная телеангиэктазия, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз

История Анри Жюль Луи Мари Рандю Фредерик Паркс Вебер Уильям Ослер

Генетические аспекты o o o Аутосомно-доминантный тип наследования Чаще гетерозиготная форма 4 типа мутации: I тип – мутация в гене, кодирующем образование мембранного гликопротеида эндоглина, расположенного в 9 хромосоме; II тип – мутация в гене активиноподобного рецептора для фермента киназы I (АЛК I), расположенный в 12 хромосоме; III тип – мутация гена, расположенного в 5 хромосоме; IV тип – мутация гена SMAD 4, сходной при ювенильном полипозе.

Патогенез o мутации (4 типа) Расширение просвета микрососудов неполноценность эндотелия Локальная дилатация посткапиллярной венулы Растяжение стенки артериолы Формирование прямого соединенения венулы и артериолы без образования промежуточной капиллярной сети Снижение давления крови и скорости кровотока

Телеангиоэктазии o Локальное расширение сосудов

Кровоточивость Ангиоматозный тип кровоточивости o o o анатомическая перестройка сосудов, недостаточное развитие субэндотелиального каркаса мелких сосудов, неполноценность эндотелия на отдельных участках сосудистого русла, очаговые истончения стенки микрососудов, расширение их просвета, дефицит коллагена Вторичное нарушение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, вследствие анатомической и функциональных изменений сосудов, длительные кровотечения, приводящего к анемии. Активация внутрисосудистого фибринолиза в зоне телеангиэктазий.

Клиника o o o o носовые кровотечения (90%), которые возникают спонтанно или после небольшой механической травмы; кожные телеангиэктазии (75%); вовлечение дыхательной системы и печени (артериовенозные мальформации) (30%); желудочно-кишечные кровотечения (15%); поражения ЦНС (5 -10%); поражение женских половых органов (2 -3%); известны случаи дебюта заболевания с повторной макрогематурей.

Телеангтоэктазии o o o В классическом описании В. Ослера выделены три типа телеангиэктазий: ранний – телеангиэктазии в виде небольших неправильной формы пятнышек; промежуточный – в виде сосудистых паучков; узловатый тип – в виде ярко-красных круглых или овальных узелков диаметром 5– 7 мм, выступающих над поверхностью кожи или слизистой оболочки на 1– 3 см.

Локализация телеангиоэктазий: o o o o слизистая оболочка полости носа - у 93% кожные покровы лица и ушных раковин 71%; слизистая оболочка губ и языка - 64%; кожные покровы туловища и пальцев рук 55%; слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и на задней стенке глотки -22%; на деснах - 15%; конъюнктива глаза - 11%.

Особенностями телеангиэктазии в развернутой фазе болезни служат: • кровоточивость; • множественность; • преимущественная локализация на слизистых оболочках и кожных покровах; • отсутствие выраженной пульсации над ними; • исчезновение их при надавливании; • увеличение числа телеангиэктазий (десятки-сотни) с возрастом.

Критерии диагноза (критерии Кюрасао) 1999 г. : o o множественные телеангиэктазии на характерных участках (губы, ротовая полость, нос, ушные раковины); повторяющиеся, спонтанные кровотечения; висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках; семейный характер заболевания.

Диагностика o o o o o ОАК ОАМ Коагулограмма Тесты агрегации тромбоцитов Биохимический анализ крови Исследование газового состава крови при вдыхании 100% кислорода ФЭГДС ЭКГ ЭХО-КГ КТ, МРТ

o o o o o Цистоскопия Колоноскопия Бронхоскопия Ангиопульмонография Селективная ангиография сосудов мозга Гистологическое исследование сосудов Биопсия кожи Биомикровазоскопия бульбарной конъюнтивы Определение ангиопоэтина 2 и растворимого эндоглина в крови

Лечение Клинические манифестации Направления терапии Носовые кровотечения 1. обычная временная тампонада носа с использованием гемостатических средств; 2. -аминокапроновая кислота, транексамовая кислота; 3. эстроген-прогестероновые препараты, тамоксифен; 4. лазерная локальная фотокоагуляция; 5. эмболизация кровоточащих сосудов; 6. операция резекции слизистой носа с последующей пластикой; 7. гипербарическая оксигенация Желудочно-кишечные кровотечения 1. эстроген-прогестероновые препараты 2. даназол 3. октреотид 4. термическая лазерная коагуляция кровоточащих телеангиэктазий 5. лазерная фотокоагуляция при

Сосудистые мальформации печени 1. транскатетерная эмболизация сосудов 2. трансплантация печени Артериовенозная мальформация легких 1. транскатетерная эмболизация сосудов 2. резекция доли лёгкого Церебральные мальформации 1. транскатетерная эмболизация сосудов 2. стереотаксическая радиотерапия Постгеморрагическая анемия 1. пероральная и парентеральная железотерапия 2. трансфузии эритроцитарной массы

o o o Бевацизумаб Тамоксифен Ралоксифен N-ацетилхолин Талидамид

Прогноз o o чаще всего неблагоприятный выздоровление наблюдается в редких случаях высокий риск осложнений родственники пациентов с Болезнью Рандю. Ослера-Вебера должны быть обследованы на это заболевание

Спасибо за внимание!