Кафедра госпитальной педиатрии Эндокринопатии новорожденных Мельникова Л Н

Кафедра госпитальной педиатрии Эндокринопатии новорожденных Мельникова Л. Н. , к. м. н.

Внутриутробный синтез гормонов Пролактин – 6 нед. СТГ, АКТГ – 7 нед. ГТГ – 10 нед. ТТГ, инсулин – 12 -13 нед. АДГ, кортизол, альдостерон – 2324 нед.

• • Причины транзиторных метаболических и эндокринных синдромов у новорожденных адаптация новорожденных к новым условиям жизни морфофункциональная незрелость ребенка нарушения гомеостаза в системе матьплацента-плод наличие эндокринной патологии у матери

Фазы адаптации новорожденных • I фаза, стрессорная, продолжается первые 3 часа жизни. В крови новорожденных определяют высокую концентрацию материнских плазменных (эстриол и кортизол ) и плодовых (Т 4, Т 3, ТТГ, СТГ ) гормонов. • II фаза длится до конца 3 -х суток, характеризуется снижением содержания гормонов материнского происхождения и повышением концентрации собственных гормонов новорожденных, прежде всего гипофизарно-тиреоидной системы ( увеличение СТГ, АКТГ, ТТГ). • III фаза - с 4 -х до 6 -х суток жизни. В этот период наступает стабилизация показателей гормонов новорожденных.

Транзиторные метаболические и эндокринные синдромы у новорожденных 1. Транзиторные нарушения функции щитовидной железы • • Транзиторный неонатальный гипотиреоз Транзиторный неонатальный тиреотоксикоз 2. Транзиторные нарушения функции поджелудочной железы • • Диабетическая фетопатия Транзиторный сахарный диабет

Врожденный гипотиреоз ( ВГ) -заболевание, обусловленное сниженной продукцией тиреоидных гормонов или отсутствием чувствительности к ним в тканях Классификация. • Первичный ВГ - патология самой щитовидной железы, • Вторичный ВГ -гипофизарные нарушения, • Третичный - гипоталамические нарушения. • Периферическая форма-нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в тканях или резистентность тканей к ним.

Клиника ВГТ у новорожденных: • • • • дети часто рождаются переношенными масса тела нормальная или более 4 кг прогрессирует адинамия, вялость отмечается низкий грубый голос при плаче, крике имеются затруднения при вскармливании ( вялое сосание) дыхательные нарушения в виде апноэ, шумного стридорозного дыхания затрудненное носовое дыхание склонность к гипотермии затяжная желтуха сухость, мраморность кожных покровов отечное лицо, губы, веки, язык брадикардия, глухость тонов сердца позднее отхождение мекония склонность к запорам ранняя анемия макросомия

неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз • I этап- родильный дом. 3 -5 день жизни (у недоношенных на 7 -14 день) Уровень ТТГ до 20 мк. Ед/мл-вариант нормы. Уровень ТТГ выше 20 мк. Ед/мл - необходим повторный анализ. • II этап- поликлинический. Проводится забор крови из вены и исследование на ТТГ и Т 4. Группа А - дети, у которых на I этапе концентрация ТТГ 20 -50 мк. Ед/мл - ждут результатов исследования. Группа Б - Дети, у которых на I этапе концентрация ТТГ более 50 мк. Ед/мл - начинают лечить, не дожидаясь результатов II этапа. После получения результатов II этапа: 1) Если ТТГ и Т 4 в норме - эутиреоз: группа А - не лечится группа Б - лечение прекратить, проводят контроль ТТГ и Т 4 через 12 месяца. 2) Если ТТГ повышен, а Т 4 низкий ( менее 120 нмоль/л)-первичный гипотиреоз ( группа А начинает лечится, группа Б продолжает лечение).

Дополнительные критерии диагностики • клинический анализ крови ( характерна анемия) • биохимический анализ крови гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипопротеинемия • ЭКГ- синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов, замедление проводимости • УЗИ щитовидной железы • рентгенограмма лучезапястных суставов задержка темпов окостенения после 3 -4 месяцев.

Лечение • Начальная доза L-тироксина составляет 10 -15 мкг в сутки в 1 или 2 приема перед едой. • Каждые 5 -7 дней дозу увеличивают до появления симптомов легкого гипертиреоза ( тахикардия, беспокойство, учащенный стул ) и затем снижают до субтоксической ( максимально переносимой) дозы. • Показателями адекватности дозы служат отсутствие симптомов гипо- или гипертиреоза, нормальный уровень ТТГ, Т 4. • В комплекс лечебных мероприятий также включают витамины, ноотропы, гепатопротекторы, массаж, ЛФК.

Транзиторный неонатальный гипотиреоз Этиология и патогенез. • Недостаток функциональной активности гипотоламогипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных, • нарушение синтеза и периферического метаболизма тиреоидных гормонов при гипоксии, внутричерепной родовой травме, СДР, ВУИ, сепсисе, анемии; блокаде синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами при аутоиммунном тиреоидите у матери; • также он может быть вызван тиреостатиками, избытком йода, некоторыми медикаментами ( бромиды), проникающими к плоду через плаценту. • Наиболее часто встречается у недоношенных детей.

Диагностика. • Умеренное снижение в крови Т 4 ( ниже 120 нмоль/л), реже Т 3, повышение уровня ТТГ или сохранение его в пределах 40 м. Ед/л. • Исчезновение клинических симптомов и нормализация лабораторных показателей происходит от 2 -х до 12 -ти месяцев.

Лечение • в возрасте до 1 года по схеме лечения ВГТ с 2 -х недельной отменой -L-тироксина и исследованием уровней Т 3, Т 4 и ТТГ • При получении нормальных показателей лечение не возобновляется. • Осуществляют контрольные осмотры и определение уровня гормонов в сыворотке крови через 2 недели, затем через 1 мес. и 6 мес. после прекращения лечения.

Транзиторный неонатальный тиреотоксикоз • Этиология и патогенез. Трансплацентарный перенос тиреостимулирующих антител (LATS-фактор) из крови женщин с диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом стимулирует функцию щитовидной железы плода и новорожденного. • Клиника. С рождения имеются признаки тиреотоксикоза: • ЗВУР по типу гипотрофии • синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости ( беспокойство, тремор) • увеличение щитовидной железы • нистагм, отечность век, экзофтальм • тахикардия • артериальная гипертензия • кожа влажная, гиперемированная • аппетит повышен, но масса тела увеличивается медленно • учащенный стул • возможно развитие сердечной и острой надпочечниковой недостаточности.

• Дифференциальная диагноз. Заболевания, сопровождающиеся синдромом гипервозбудимости, внутричерепная родовая травма, спинальная травма (острый период), церебральная ишемия, инфекционное поражение ЦНС; врожденные пороки сердца; миокардит; гастроэнтериты различного происхождения. • Диагностика. Обнаружение в крови матери и ребенка тиреостимулирующих антител. Повышение в крови ребенка Т 3, Т 4 , снижение ТТГ.

Лечение • раствор Люголя по 1 -2 капле 3 раза в день или 0. 5 % раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в день в течение 7 -10 дней. • В более тяжелых случаях используют тиамазол ( мерказолил) 0. 5 -1 мг/кг в сутки или пропилтиоурацил 5 -10 мг/кг в сутки.

• диабетическая гаметопатия – патологичесие изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанным абортам, врожденным порокам развития, наследственным (хромосомным) заболеваниям. • диабетическая бластопатия - повреждения зиготы в первые 2 недели после оплодотворения, вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, ВПР. • диабетическая эмбриопатия- поражение зародыша до 12 недели внутриутробной жизни, проявляющееся ВПР отдельных органов и систем, тератомами. • диабетическая фетопатия - общее название болезней плода, возникающих с 12 -й недели внутриутробной жизни и до начала родов.

Диабетическая фетопатия Варианты диабетической фетопатии: • Гипертрофический, который развивается в случае отсутствия должной компенсации сахарного диабета у беременных, но протекающем без его поздних сосудистых осложнений. Характерна макросомия. • Гипотрофический, как следствие ангиопатии плаценты и плода. Весьма вероятны гибель плода, ЗВУР, пороки развития.

картинка

Признаки диабетической фетопатии • • • макросомия, диспластическое ожирение, лунообразное лицо, короткая шея, гипертрихоз, пастозность, отеки, кушингойдный тип ожирения, гепатоспленомегалия.

Осложнения 1. Болезнь гиалиновых мембран 2. Гипогликемия в первые 3 дня жизни 3. Гипокальциемия 4. Тромбогеморрагический синдром 5. Сердечная недостаточность 6. Затяжная желтуха

Дополнительные методы диагностики • Конроль уровня глюкозы в крови (каждые 1 -2 часа после рождения первые 4 -6 часов, затем каждые 4 -6 часов в течение первых суток) • Биохимический анализ крови ( Са и Mg) • Клинический анализ крови • УЗИ • ЭКГ

Особенности выхаживания ребенка от матери с сахарным диабетом • кювез или кроватка с подогревом • кормление каждые 2 часа без ночного перерыва первые 2 суток ( при отсутствии сосательного рефлекса - через назогастральный катетер) • при развитии гипогликемии – интрагастральное или в/в введение 10% глюкозы из расчета 5 -7 мг/кг/мин • при развитии гипогликемических судорог - в/в струйное введение 10%глюкозы 0, 2 г/кг, затем продолжают капельное ее введение. • если сохраняется тенденция к гипогликемии, то дополнительно назначают глюкагон или преднизолон из расчета 1 -2 мг/кг ( на 2 -3 введения) • коррекция электролитного состава крови препаратами Са, Mg. В/в введение глюконата кальция 0. 5 -1 мл/кг/сутки в течение 5 -7 дней, затем препараты кальция перорально.

Патология коры надпочечников • Недостаточность коры надпочечников (НКН) - острая (синдром Уотерхауза-Фридериксена) - хроническая - первичная - вторичная - врожденная гипоплазия коры надпочечников - врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

Врожденная гиперплазия коры надпочечников • Синонимы: врожденная дисфункция коры надпочечников, адреногенитальный синдром, врожденная адренальная гиперплазия. • Врожденная гиперплазия коры надпочечников ( ВГКН) это группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит недостаточность ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов корой надпочечников. • Тип наследования -аутосомно-рецессивный. • Частота - 1: 5000 – 1: 20000 новорожденных. Соотношение по полу 1: 1. Среди людей европейской расы гетерозиготное носительство встречается с частотой 1: 55.

Клинические формы АГС • простая или вирильная (частичный блок 21 -гидроксилазы) • сольтеряющая (полный блок синтеза 21 гидроксилазы, проявляющийся нарушением синтеза глюко- и минералокортикоидов) • гипертоническая (дефицит 11 гидроксилазы).

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Диагностика. • неонатальный скрининг • консультации эндокринолога, хирурга, генетика. • при аномалии строения наружных половых органов необходимо определение полового хроматина, исследование кариотипа, ДНК-диагностика ( изучение мутации CYP-гена). • повышение уровня 17 -ОН-прогестерона в крови ( более 5 мг/мл) • повышение активности ренина плазмы, АКТГ • высокая экскреция 17 КС в суточной моче ( более 1 мг) • гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз при синдроме потери соли.

Пренатальная диагностика • с 9 -10 недель беременности • проводится HLA-генотипирование, • молекулярно-генетический анализ ДНК клеток ворсин хориона или околоплодных вод, • определение уровня гормонов (17 -ОНпрогестерона, кортикостерона, 11 дезоксикортикостерона, метиландростерона).

Лечение Сольтеряющая форма - проводится регидратация (глюкоза + физиологический раствор) и купирование признаков надпочечниковой недостаточности (гидрокортизон в/в или в/м). В дальнейшем -постоянная заместительная терапия кортизоном и 9 фторкортизоном в индивидуально подобранных дозах под контролем уровня 17 -ОН-прогестерона, активности ренина плазмы и АКТГ. • Простая форма - заместительная терапия глюкокортикоидами ( преднизолон 4 -10 мг/м 2/с или кортизон ацетат 25 -50 мг/м 2/с ). Дозы также подбираются индивидуально. • Гипертоническая форма - терапия глюкокортикоидами, при необходимости дополнительно назначают 9 -фторкортизон. Адекватность дозы гормонов определяют по нормализации уровня 11 -дезоксикортизола крови. • Девочкам проводится поэтапная пластика наружных гениталий с 2 -х летнего возраста. •

Врожденная гипоплазия коры надпочечников Клиника. • Пигментация сосков, белой линии живота, наружных гениталий. • Снижение аппетита. • Прогрессирующее снижение массы тела. • Срыгивания, рвота, диарея. • Полиурия. Диагностика. Увеличение АКТГ, снижение кортизола, альдостерона, андрогенов, 17 -ОК, 17 -КС в моче.

Диагностика нарушения половой дифференцировки. Определение полового хроматина Половой хроматин «+» Кариотип (46, хх), (47, хху), (45 х/46, ху) ложный женский истинный гермафродитизм АГС с-м в/утробной вирилизации Половой хроматин «--» Кариотип (46, ху), (45 х/46, ху) ложный мужской гермафродитизм -дисгенезия гонад - с-м неполной маскулинизаци - с-м тестикулярной феминизации

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!