Кафедра гастроэнтерологии и диетологии СЗГМУ имени И И

Кафедра гастроэнтерологии и диетологии СЗГМУ имени И. И. Мечникова Искусственное питание Харитонов Андрей Геннадьевич 2015 г.

Частота недостаточности питания в многопрофильном стационаре • • • Хирургия-27 -48 % Терапия- 46 -59 % Гериатрия- 26 -57% Ортопедия- 39 -45% Онкология- 46 -88% Инфекция- 59 % Пульмонология- 33 -53 % Гастроэнтерология- 46 -60 % ХПН-гемодиализ- 31 -59 % (отчет ESPEN для Совета Европы, 2001)

Нутриционная поддержка комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и/или парентерального питания ).

Естественное Искусственное Энтеральное Пероральное Зондовое Парентеральное

Энтеральное питание искусственное введение питательных веществ в гастроинтестинальный тракт

Виды энтерального питания ПЕРОРАЛЬНОЕ (sip feeding) ЗОНДОВОЕ (tube feeding)

Показания к энтеральному питанию A. Wretlind, A. Shenkin (1980): КОГДА ПАЦИЕНТ: • не может есть • отсутствие сознания, нарушения глотания и др. • не должен есть • желудочно-кишечное кровотечение и др. • не хочет есть • нервная анорексия, инфекции и др. • ест, но питается неадекватно потребностям • травмы, ожоги, гиперкатаболизм

Показания к энтеральному питанию (приказ N 330): • белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов: • новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка; • расстройства ЦНС, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса; • лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях; • заболевания ЖКТ: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей; • питание в пред- и послеоперационном периодах; • травма, ожоги, острые отравления; • осложнения послеоперационного периода • инфекционные заболевания; • психические расстройства • острые и хронические радиационные поражения.

Показания к энтеральному питанию 1) Монотерапия (только энтеральная смесь с естественным питанием или без такового): • высокий риск развития недостаточности питания (прогрессирующая потеря нутриентов при нормальном состоянии питания на момент осмотра) • недостаточность питания легкой степени 2) Комбинированная терапия (энтеральная смесь + парентеральные растворы): • Недостаточность питания средней или тяжелой степени

Определение степени недостаточности питания Показатель норма Баллы 3 1. Индекс массы тела (кг/м 2) Недостаточность питания легкая 2 средней тяжести тяжелая 1 0 5, 0 -19, 0 19 -17 17 -15 15 2. Окружность плеча (см) Мужчины 29 -26 26 -23 23 -20 20 Женщины 28 -25 25 -22, 5 -19, 5 3. Кожно-жировая складка над трицепсом (мм) Мужчины 10, 5 -9, 5 -8, 4 -7, 4 Женщины 14, 5 -13, 0 -11, 6 -10, 1 4. Окружность мышц плеча (см) Мужчины 25, 7 -23, 0 -20, 5 -18, 0 Женщины 23, 4 -21, 0 21 -18, 8 -16, 4 >65 65 -55 55 -45 45 35 -30 30 -25 25 1, 8 -1, 5 -0, 9 5. Общий белок (г/л) 6. Альбумин (г/л) 7. Абсолютное число лимфоцитов (тыс. в мкл. )

Противопоказания к энтеральному питанию (приказ N 330) • • • кишечная непроходимость (илеус); острый тяжелый панкреатит; тяжелые формы мальабсорбции; мезентериальная ишемия; перфорация кишки продолжающееся ЖКТ-кровотечение.

Пути осуществления доступа для энтерального питания Пути введения смесей Продолжительность питания Пероральный прием Без ограничений (при хорошей переносимости и наличии показаний) Назогастральный или назоеюнальный зонд До 3 недель Чрезкожная эндоскопическая гастростомия или еюностомия От 3 недель до 1 года и более Хирургическая гастростомия или еюностомия От 3 недель до 1 года и более

Способы доставки питательных смесей в ЖКТ: 1) Самостоятельный прием смесей – в режиме сиппинга (от англ. sip feeding – питье мелкими глотками или через трубочку для коктейля) 2) Введение через зонд: • пассивный (гравитационно-капельный) • активный (ручной или аппаратный). Насос Энтеропорт плюс Зонд для энтерального питания из ПВХ

Общая характеристика энтеральных смесей • Не содержат лактозы, глютена, пурина, сахарозы, холестерина • Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/1 мл) • Адаптированные - в 1, 5 литрах содержатся все витамины и микроэлементы в среднесуточной потребности • Оптимальная осмолярность < 340 мосм/л • Низкая вязкость (для капельного введения) • Ясно указано место производства смеси

Классификация энтеральных смесей • • Стандартные Полуэлементные Смеси направленного действия Модульные

1. Стандартные ЭС содержат все необходимые макро- и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма. – Белки в негидролизованном виде (молочные и/или соевые). – жиры - растительные масла (подсолнечное, соевое, кукурузовое) – Углеводы в виде мальтодекстринов (гидролизаты крахмала). Стандартные смеси используются в большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания для энтерального питания, за исключением выраженных нарушений пищеварения и всасывания нутриентов, а также органной патологии (печеночной, почечной)

Стандартные ЭС • Стандартные изокалорические (содержат 1 ккал/мл) – Изосурс стандарт – Нутрикомп стандарт ликвид – Фрезубин оригинал – Нутризон и нутризон сухая смесь – Берламин модуляр – Нутриэн стандарт и т. д.

Стандартные ЭС • Стандартные гиперкалорические (содержат 1, 2 – 1, 5 ккал/мл) – Нутрикомп энергия файбер ликвид (1, 5 ккал) – Изосурс энерджи файбер (1, 6 ккал) – Нутрикомп дринк плюс (1, 5 ккал) – Нутризон Энергия (1, 5 ккал) – Нутридринк (1, 5 ккал) – Фрезубин энергия с пищевыми волокнами (1, 5 ккал) – Осмолайт (1, 2 ккал) и др.

Стандартные ЭС • Стандартные гиперкалорические гипернитроненные (содержат повышенное количество белка и энергии) В 100 мл смеси: – Суппортан - 1, 5 ккал и 10 г белка – Фрезубин ВП энергия - 1, 5 ккал и 7, 5 г белка – Прошур - 1, 2 ккал и 6, 65 г белка – Эншур-2 - 2 ккал и 8, 5 г белка – Русурс 2. 0 Файбер - 2 ккал и 8, 5 г белка – Нутридринк компакт протеин – 2, 4 ккал и 14, 4 г белка

Гиперкалорические (>1, 5 ккал/мл) смеси имеют риск диареи при осмолярности более 340 мосмоль/л Фрезубин ВП Энергия Нутрикомп Энергия Нутризон Энергия Джевити Изосурс энерджи файбер Нутрикомп энергия файбер ликвид Нутридринк Нутрикомп дринк плюс 300 324 360 397 411 439 450 -455 467

Энтеральные смеси имеют разные вкусы… - нейтральный - ваниль, шоколад, кофе, банан, клубника, апельсин, тропические фрукты, персик

Энтеральные смеси имеют разную упаковку. . . - стеклянные бутылки - жестяные банки - пластиковые контейнеры - пакеты

Энтеральные смеси имеют разную консистенцию. . . Сухие (порошок) или Готовые (жидкие)

Состав белков основных ЭС • Казеинаты (молочные) – Нутризон, Изосурс стандарт, Нутридринк, Фрезубин энергия с пищевыми волокнами, Нутридринк, Нутризон энергия, Ресурс 2. 0 файбер, Прошур и т. д. • Соевые – Изокал, Джевити, Нутризон эдванст диазон • Соевые + казеинаты – Нутрикомп стандарт, Нутрикомп файбер ликвид, Фрезубин оригинал, Берламин модуляр, Нутрикомп дринк плюс, Нутризон энергия

2. Полуэлементные ЭС содержат все необходимые макро- и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма. – белки в виде пептидов и аминокислот (белковых гидролизатов) – жиры в виде растительных масел (с включением среднецепочечных жирных кислот или MCT) – углеводы - мальтодекстрины Полуэлементные смеси назначаются при выраженных расстройствах пищеварительной и всасывательной функций (мальабсорбции, диарее), в том числе в раннем послеоперационном периоде

Обоснование применения полуэлементных ЭС Назначаются при выраженных расстройствах пищеварительной и всасывательной функций (мальабсорбции, диарее), в раннем послеоперационном периоде, а также в случае развития у пациента синдрома короткой тонкой кишки. Белки в гидролизованном виде позволяют добиться лучшего и более быстрого усвоения в тонкой кишке по сравнению с полипептидами; можно использовать смеси без применения ферментных препаратов; исключается возможность развития аллергических реакций на белок. Среднецепочечные жирные кислоты, входящие в состав полуэлементных смесей, характеризуются упрощенным механизмом расщепления и всасывания в тонкой кишке.

Полуэлементные ЭС • Полностью гидролизованные белки (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Прегестимил, Нутрамиген. . . ) – детский возраст • Частично гидролизованные белки (Пептамен, Пептамен энтерал, Нутриэн Элементаль, Нутризон эдванст пептисорб) - взрослые Примечание: могут обладать горьким привкусом!

3. ЭС направленного действия Коррегируют нарушения метаболизма, типичные для данной патологии (печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, нарушениях иммунитета, сахарном диабете): а) иммунные смеси б) смеси типа «диабет» в) смеси типа «нефро» г) смеси типа «пульмо» д) смеси типа «гепа» е) смеси для беременных и кормящих ж) смеси с пищевыми волокнами з) смеси при ВЗК

Иммунные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, аргинином, глутамином, антиоксидантами, омега-3 жирными кислотами используются при критических и иммунодефицитных состояниях (сепсис, тяжелая термическая, сочетанная и нейротравма, полиорганная недостаточность), в пред- и послеоперационный период

Обоснование применения иммунных ЭС Эффект иммунных смесей обусловлен спектром активных веществ, входящих в их состав: • Омега-3 жирные кислоты являются предшественниками синтеза лейкотриенов (LTB 5, LTC 5, LTD 5) и простаноидов (простагландины E 3 и I 3), обладающими противовоспалительной активностью при сепсисе и других состояниях. • Высокие дозы селена у больных с тяжелым синдромом системного воспалительного ответа, сепсисом и септическим шоком снижают летальность пациентов (Matthias W. и соавт. , 2007). • Назначение смесей с глутамином непосредственно перед большими операциями или в ранние сроки после их выполнения уменьшает проницаемость стенки тонкой кишки и тем самым снижает вероятность инфекционных осложнений (Zhou Y. и соавт. , 2003; Peng X. и соавт. , 2004).

Иммунные смеси enteral Импакт, Интестамин, Нутриэн иммун, Стрессон, Нутрикомп иммуный ликвид Примечание: могут обладать горьким привкусом!

Смеси типа «диабет» Показания: • Сахарный диабет I и II типа • Непереносимость глюкозы • Гипергликемия любого генеза • Демпинг-синдром

Смеси типа «диабет» • содержит комбинацию: медленно всасываемые мальтодекстрины + фруктоза + пищевые волокна • дает возможность избежать быстрого подъема уровня глюкозы крови • пребиотическое влияние • улучшение функций кишечника

Смеси типа «диабет» • • • Новасурс диабет плюс Нутрикомп диабет ликвид Нутризон эдванст диазон Глюцерна SR Нутриэн диабет

Смеси типа «нефро» Смеси с измененным белковым компонентом, представленным в основном незаменимыми аминокислотами и гистидином, и пониженным содержанием калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D Показания: ОПН терминальная ХПН при коррекции ХПН диализом

Смеси типа «нефро» Введение в формулу смесей типа «нефро» преимущественно незаменимых аминокислот обусловлено тем, что заменимые аминокислоты синтезируются из накопленной в крови мочевины, что приводит к некоторому снижению ее уровня. При коррекции ХПН гемодиализом использование смесей из заменимых и незаменимых аминокислот предпочтительнее, чем содержащих только незаменимые.

Важные ограничения питания при ХПН • Калий - не более 2 -3 гр в сутки • Натрий - не более 2 -3 гр в сутки • Фосфор - не более 1000 мг/сутки (3000 мг фосфатов) или 10 -13 мг на 1 гр белка • Магний - 200 -300 мг/сутки • Витамин А - исключить

Смеси типа «нефро» 1) Нефродиал: - калий – 106 мг - фосфор – 69 мг - магний – 21 мг 2) Ренилон 7, 5 3) Кетостерил в 2 литрах - 2210 в 2 литрах - 1380 в 2 литрах - 420

Смеси типа «пульмо» -назначаются при дыхательной недостаточности, у пациентов на ИВЛ - увеличена доля жиров и уменьшена доля углеводов, включены антиоксиданты – витамины Е и С, бета-каротин, селен и таурин • Пептамен АФ • Оксепа • Нутриэн Пульмо

Смеси типа «пульмо» • Дыхательный коэффициент (отношение поглощения кислорода к образованию углекислоты при окислении 1 ккал вещества) для жиров равен 0, 7, для белка 0, 8 и для углеводов – 1. В случае высокого содержания углеводов в рационе глюкоза превращается в жир с поглощением энергии, при этом дыхательный коэффициент существенно повышается и потребность в кислороде возрастает. • Исследования показали, что низкоуглеводная с высоким содержанием жиров диета (особенно в случае включения эйкозопентаеновой (входящей в состав рыбьего жира) и линолевой кислоты в сочетании с антиоксидантами, положительно влияют на проницаемость легочных капилляров, оксигенацию и обладают противовоспалительным эффектом. • Так, у пациентов с репираторным дистресс-синдромом в случае ЭП смесью типа «пульмо» улучшается оксигенация крови, уменьшается число дней искусственной вентиляции легких и сроки пребывания в отделении интенсивной терапии (Gadek J. E. и соавт. , 1999).

Энтеральные смеси при патологии печени В смесях увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (валин, изолейцин, лейцин) и сокращением ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) и метионин. Развитие печеночной энцефалопатии: - аминокислотный дисбаланс снижение содержание аминокислот с разветвленной цепью и увеличение ароматических аминокислот. - ароматические кислоты предшественники ложных нейромедиаторов

Смеси типа «гепа» • Нутрикомп гепа ликвид • Нутриэн гепа • Гепамин (аминокислоты волокна ) + пищевые

Энтеральные смеси при циррозе печени Сочетанное применение: • растворов аминокислот с разветвленной цепью (тип «гепа» ) • полисубстратных диет, обогащенных пищевыми волокнами (тип «файбер» )

Энтеральные смеси при ВЗК • Стандартные смеси, содержащие природный трансформирующий фактор роста (TGF- ) • Модулен – единственная энтеральная смесь, рекомендованная для лечения язвенного колита и болезни Крона • Нутриционная поддержка + индукция и поддержание ремиссии (у детей) Белки – 18/100 мл Жиры – 23 г/100 мл Углеводы – 54 г/100 мл

Питательные смеси для беременных и кормящих женщин • Думил Мама Плюс, МДмил Мама, Фемилак, Энфа Мама. . . • Изосурс, Нутризон, Берламин модуляр

Смеси, содержащие пищевые волокна (типа Fiber) • Собственно смеси с ПВ: - Нутризон пищевые волокна, Эншур плюс с пищевыми волокнами, Нутрикомп файбер ликвид, Ресурс оптимум - Гиперкалорийные смеси: - Нутрикомп энергия файбер ликвид, Фрезубин энергия с ПВ, Джевити, Ресурс 2. 0 файбер • Смеси «диабет» : - Нутрикомп диабет ликвид, Нутризон эдванст диазон, Глюцерна • Другие смеси: - Нутрикомп иммунный ликвид, Импакт орал, Нутрикомп гепа ликвид

Классификация пищевых волокон • Растворимые: пектин, гемицеллюлоза тип А, инулин, фруктоолигосахариды • Нерастворимые: целлюлоза, гемицеллюлоза тип Б Нормальное потребление пищевых волокон > 20 -30 гр в сутки.

Точки приложения пищевых волокон и их производных • Моторика желудка, толстого и тонкого кишечника • Процессы всасывания питательных веществ • Улучшение трофики тонкой кишки • Барьерная функция «кишечной трубки» • Регенерация эпителия толстой кишки • Нормализация флоры толстой кишки • Снижение скорости всасывания глюкозы • Снижение уровней холестерина и ЛПНП

Профилактика и лечение диареи • Механизм действия: повышение абсорбции натрия и воды из толстой кишки. • Бифидогенный эффект - вытеснение условнопатогенной флоры толстой кишки лакто- и бифидобактериями. (Zimmaro D. M. et al. JPEN, 1989, 13: 117 -123, Frank H. A. et al. Scand J Plast Reconstr Surgery, 1979, 13: 193 -194 Roth J. A. J Surg Res 1995; 15: 240 -6 Shankardass K et al. JPEN 1990, 14: 508 -12)

4. Модульные ЭС • содержат только один из нутриентов (белок, жир) или отдельные аминокислоты (глутамин), регуляторы метаболизма (Lкарнитин). • используются для дополнения рациона искусственного или обычного лечебного питания.

Модульные ЭС • Кальшейк • Ликвиджен энергетический модуль «Протеиновый модуль» Bbraun, «Энергетический модуль» BBraun, «Интенсив модуль» BBraun, «Протеин модуль Берламин Модуляра» «МСТ модуль Берламин Модуляра» «Карнитиновый модуль Берламина Модуляра»

Основные осложнения энтерального питания • Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация и т. д. ) • Технические, связанные с доступом к желудочнокишечному тракту (обструкция зонда, повреждения носоглотки и пищевода, неправильное положение зонда) • Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при наличии стомы). • Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипофосфатемия).

Основные осложнения энтерального питания • желудочно-кишечные расстройства (диарея, тошнота, рвота, вздутие живота, явления функционального демпинг-синдрома), связанные с: - быстрой скоростью введения смеси - большим объемом однократно введенной/выпитой смеси - индивидуальной непереносимостью

Зондовые диеты не должны использоваться! • Зондовые диеты, разработанные в 70 -х гг. 20 века (Зонд-1, Зонд-2) • «Завтрак Спасокукоцкого» . . но используются.

NB! Энтеральное питание для больного это лекарство, а не пища!

Парентеральное питание (ПП) способ введения необходимых организму нутриентов, минующий ЖКТ, непосредственно во внутренние среды организма

Виды парентерального питания • Полное – полностью удовлетворяется потребность организма в нутриентах • Частичное – вводятся отдельные компоненты питания • Через центральный венозный доступ и через периферические вены

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ ПИТАНИЮ • Невозможность перорального (энтерального) поступления пищи в сочетании с недостаточностью питания; • Невозможность перорального (энтерального) поступления пищи длительное время ( >1 нед. ); • Выраженные гиперметаболизм или потери белка; • Обеспечение режима «отдыха» кишечнику.

Правило « 7» ПП показано если больной: - не может питаться более 7 дней или - потерял более 7% веса

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ ПИТАНИЮ • абсолютные: - возможность адекватного энтерального и перорального питания; - отказ больного (или его попечителя); • относительные : - непереносимость отдельных составляющих питания; - нестабильные гемодинамические показатели (шок, гиповолемия); - гипергидратация; - анурия (без диализа); - выраженные метаболические и электролитные нарушения (тяжелая гиперкапния или гипоксия, а также повышение лактата крови более 4 ммоль/л)

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (1) 1) Нутриенты должны вводится в форме, адекватной метаболическим потребностям клеток: белки – в виде аминокислот жиры – в виде жировых эмульсий углеводы – в виде моносахаридов

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (2) 2. Темп поступления нутриентов не регулируется организмом, поэтому: необходимо строгое соблюдение скорости введения питательных субстратов: аминокислоты < 0, 1 г/кг/час (2 г/кг/сутки); жиры < 0, 15 г/кг/час (1, 5 г/кг/сутки); углеводы < 0, 25 г/кг/час (5 г/кг/сутки). + соблюдение максимальных суточных доз. Больного важно не перекормить (!)

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПП Аминоплазмаль 5% - 40 капель в минуту Аминоплазмаль и аминостерил 10% - 25 капель в минуту Инфезол 40 – 60 капель в минуту Липофундин 10% - 40 капель в минуту Липофундин 20% - 20 капель в минуту 10% глюкоза – 60 капель в минуту 20% глюкоза – 40 капель в минуту

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (3 -5) 3. Применение всех незаменимых нутриентов 4. Одновременность введения пластического и энергетического субстратов (АК + углеводы и жиры) 5. Инфузия высокоосмолярных растворов в центральные вены (при осмолярности >900 мосмоль/л). • Через периферические вены – 5 и 10% растворы глюкозы, 5% растворы аминокислот и любые жировые эмульсии • Через центральные вены – растворы глюкозы выше 10 % и растворы аминокислот выше 5 % (!!!)

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (1) Осмолярность растворов

СУБСТРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Пластические Растворы аминокислот Энергетические Растворы углеводов Жировые эмульсии

Аминокислотные растворы низкопроцентные высокопроцентные стандартные специализированные • при почечной недостаточности • при печеночной недостаточности • при оксидативном стрессе

Специализированные растворы (в т. ч. с модифицированным аминокислотным составом) при почечной недостаточности – содержат незаменимые аминокислоты при печеночной недостаточности – содержат аминокислоты с разветвленными цепями – не содержат ароматических аминокислот при оксидативном стрессе – глутамин содержащие растворы

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ АМИНОКИСЛОТНЫЕ РАСТВОРЫ (при печеночной недостаточности) -Аминоплазмаль Гепа 10% - Гепастерил А

Специализированные растворы (при почечной недостаточности): Нефротект • низкопроцентный • 8 незаменимых АК и 2 заменимые АК • общее содержание аминокислот 100 г/л • общее содержание азота 16, 3 г/л • осмолярность 935 м. Осм/л

Противопоказания к назначению аминокислотных растворов: Абсолютные: – не существует Относительные: – почечная и печеночная недостаточность – недостаточность кровообращения – нарушения утилизации аминокислот

Углеводные растворы • • Глюкоза (глюкозомоногидрат) Фруктоза Сорбит - запрещен Ксилит- запрещен

Глюкоза 4 ккал/г (глюкозомоногидрат 3, 4 ккал/г) • физиологичный субстрат • утилизируется в мышцах и мозге • максимальная скорость утилизации 0, 25 г/кг/ч • В условиях метаболического стресса утилизация глюкозы нарушается требуется введение инсулина 1 ед / 5 г глюкозы

Растворы глюкозы 5, 10, 20, 40, 50, 70 % - заводские - произведенные в аптеках Растворы фруктозы 5 -10 % (Левулоза)

Жировые эмульсии Преимущества жировых эмульсий: • • • высокая калорийность низкая осмолярность отсутствие осмотического действия меньшая опасность гипергликемии уменьшение образования СО 2 (риска ацидоза) • наличие эссенциальных жирных кислот • снижение процессов перикисного окисления липидов

Противопоказания к введению жировых эмульсий: • • • гипертриглицеридемия шок микроциркуляторные нарушения ДВС - синдром ацидоз гипоксемия

Контроль при введении жировых эмульсий: - липидов (триглициридов) крови - показателей печени (АЛТ, АСТ, билирубин) - клинический анализ крови - показатели свертываемости крови

Жировые эмульсии Fresenius AG: Интралипид 10 %, 20 %, 30 % Омегавен Липовеноз 10% и 20% Смофлипид (SMOF) – 3 поколение B/Braun: Липофундин MCT/LCT 10 %, 20 % Липоплюс

Технология «все в одном» Порт для добавления жировой эмульсии Дополнительные порты Глюкоза Аминокислоты Липиды Клапан Глюкоза Инфузионный порт Аминокислоты Доп. порт Инфузионный порт Доп. порт

Технология «все в одном» «Периферические» растворы «Центральные» растворы

Технология «все в одном» • Кабивен (Вамин, Интралипид, глюкоза) • Оликлиномель (Синтамин, Глюкоза, Клинолеик) • Нутрифлекс (Аминоплазмаль+Глюкоза) • Нутрифлекс-липид (Аминоплазмаль+Глюкоза+Липофундин)

Технология «все в одном» : разные объемы, разная энергоценность… • Кабивен периферический: 1920 мл – 1400 ккал • Кабивен центральный: 2053 мл – 1900 ккал • Оликлиномель N 7 -1000 E: 1500 мл – 1800 ккал, 2000 мл – 2400 ккал • Нутрифлекс-липид 40/80: 2000 мл – 960 ккал • Нутрифлекс-липид 70/180: 1875 мл – 2215 ккал

Витамины и минеральные вещества • Солювит - смесь водорастворимых витаминов • Виталипид - смесь жирорастворимых витаминов • Церневит - смесь витаминов • Тракутил - смесь микроэлементов • Аддамель - смесь микроэлементов

Осложнения парентерального питания Связанные с непереносимостью препаратов • Аминокислотные растворы – азотемия – легочная дисфункция • Углеводные растворы – гипергликемия – гипогликемия – стеатоз печени – легочная дисфункция

Осложнения парентерального питания Технического характера • Связанные с катетеризацией центральных вен: – пневматоракс, гематома, эмболия • Флебиты, тромбозы Профилактика тромбофлебитов: – снижение осмолярности растворов – смена места введения

Благодарю за внимание!