Кафедра гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кафедра гастроэнтерологии и диетологии СПб. МАПО ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ассистент к. м. н. Семенов Николай Владимирович

Лабораторные тесты I. Функциональные пробы печени II. Ферментные маркеры III. Иммунологические тесты

Функциональные пробы печени 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Исследование белкового обмена Исследование кроветворной функции Исследование углеводного обмена Исследование липидного обмена Исследование пигментного обмена Исследование обмена аминокислот, мочевины, аммиака, мочевой кислоты Исследование обмена порфиринов Исследование обмена гормонов Исследование водно-солевого обмена

Исследование белкового обмена АЛЬБУМИНЫ В норме содержание альбуминов в сыворотке крови 35 -45 г/л. При хронических заболеваниях печени (уровень < 30 г/л – хронизация заболевания) При неполноценном питании (белковом голодании, мальабсорбции, энтеропатии) При болезни почек (нефротический синдром)

Исследование белкового обмена ГЛОБУЛИНЫ -глобулины Представлены иммуноглобулинами Болезни печени: хронический активный гепатит цирроз вирусной и алкогольной этиологии Ослабление иммунных процессов

Исследование белкового обмена ГЛОБУЛИНЫ 1 -глобулины Острый процесс в организме Обострение хронического процесса (являются острофазовыми белками) Недостаточность 1 -антитрипсина (на 90% 1 глобулин состоит из 1 -антитрипсина)

1 -антитрипсин Ø Ø Ø Ø Ø Патология паренхимы печени (острые гепатиты, цирроз печени в активной форме, некротические процессы). Острые и хронические воспалительные процессы (инфекции и ревматические заболевания). Злокачественные новообразования (рак шейки матки, лимфогрануломатоз, метастазы опухолей). Травма и хирургические вмешательства. Беременность (3 триместр). Восстановительная фаза термических ожогов. Острый и хронический панкреатит. Подострые и хронические ифекционные заболевания. Прием андрогенов.

1 -антитрипсин ØНаследственный дефицит альфа-1 -антитрипсина Ø(холестазы, цирроз печени, ювенильная базальная эмфизема легких, муковисцидоз). ØНефротический синдром. ØГастроэнтеропатия с потерей белка. ØОстрая фаза термических ожогов. ØВирусный гепатит. ØРеспираторный дистресс синдром. ØОстрый панкреатит. ØКоагулопатии.

1 -антитрипсин Показания к назначению анализа: Øострые и хронические воспалительные заболевания (инфекции, коллагенозы); Øонкологические заболевания; Øнарушения питания и синдром мальабсорбции; Øврожденная антитрипсиновая недостаточность; Øэмфизема легких; Øмуковисцидоз; Øнефротический синдром.

Исследование белкового обмена ГЛОБУЛИНЫ 2 -глобулины В состав входят липопротеиды. все болезни печени, сопровождающиеся холестазом А. гликопротеид ГАПТОГЛОБИН (белок острой фазы, связывает свободный гемоглобин)

А. гликопротеид ГАПТОГЛОБИН ØРеакции острой фазы при инфекции. ØТравмы. ØНекрозы. ØХирургические вмешательства. ØСепсис. ØКортикостероидная терапия. ØОбструкция желчевыводящих путей. ØНефротический синдром. ØПрименение андрогенов. ØЗлокачественные опухоли. ØСахарный диабет. ØКоллагенозы. ØГолодание.

А. гликопротеид ГАПТОГЛОБИН ØГенетический дефицит гаптоглобина. ØНаследственный сфероцитоз. ØГемолитическая болезнь. ØАутоиммунная гемолитическая анемия. ØПрименение эстрогенов. ØБеременность. ØПериод новорожденности. ØПатология печени.

А. гликопротеид ГАПТОГЛОБИН Показания к назначению Øанемия; Øподозрение на гемолиз; Øоценка острофазных показателей воспаления и нарушений в альфа-2 -фракции глобулинов

Исследование белкового обмена ГЛОБУЛИНЫ 2 -глобулины Б. металлопротеид ЦЕРУЛОПЛАЗМИН до внедрения меди в белок он называется апоцерулоплазмин, после - холо-церулоплазмин Беременность Лечение эстрогенами Обструкция крупных желчных протоков. Ø Ø Ø

2 -глобулины Ø Б. металлопротеид ЦЕРУЛОПЛАЗМИН Болезнь Вильсона – Коновалова - низкий аномальный синтез церулоплазмина ATP 7 В (13 -я хромосома (участок 13 q 14 -q 21) Ø Болезнь Менкеса - нарушение поглощения меди из пищи и передачи в другие клетки ATP 7 A (замедление роста, патологии нервной системы, характерное закручивание волос) Ø Тяжелый декомпенсированный цирроз печени Ø Гипоальбуминемия

ЦЕРУЛОПЛАЗМИН Показания к назначению анализа: Ø Ø Ø скрининговый тест в диагностике болезни Вильсона-Коновалова; диагностика ацеруплазминемии, состояний, связанных со снижением уровня церулоплазмина (в том числе, связанных с нарушениями питания); заболевания ЦНС неясной этиологии; при необходимости углубленных исследований, связанных с оценкой оксидантно/антиоксидантного статуса, риска сердечно-сосудистых заболеваний; тотальное парентеральное питание.

Исследование белкового обмена ГЛОБУЛИНЫ 2 -глобулины В. фермент ХОЛИНЭСТЕРАЗА (фермент, образующийся в печени и содержится в нервной ткани, скелетных мышцах участвует в регуляции возбудимости и сократимости гладкой мускулатуры и миокарда) Ø Ø Ø Начальные стадии ОВГ (при тяжелой форме на протяжении всего желтушного периода) Хронические болезни печени (печеночноклеточная недостаточность) Поражение больших участков печени (первичный рак печени, эхинококкоз)

Исследование белкового обмена ГЛОБУЛИНЫ глобулины А. металлопротеид ТРАНСФЕРРИН (является основным переносчиком железа) При идиопатическом гемохроматозе > чем на 90% насыщен железом. При циррозе печени, гемохроматозе

Гемохроматоз v v Гемохроматоз I типа - наследственный HFEассоциированный гемохроматоз локус 6 p 21. 3 C 282 Y и H 63 D (избыточное всасывание железа). 95% всех гемохроматозов Гемохроматоз II типа - ювенильный гемохроматоз – ген HAMP (локус 1 q 21) синтез гепсидина (ингибирование всасывания железа). Манифестация 10 -30 лет Гемохроматоз III типа (наследственный HFEнеассоциированный гемохроматоз). HJV(локус 7 q 22), кодирующего синтез рецептора трансферрина-2 (Tf. R 2). Гемохроматоз IV типа (аутосомно-доминантный гемохроматоз). SLC 40 A 1 (локус 2 q 32). 60 -70 лет.

Исследование белкового обмена ГЛОБУЛИНЫ глобулины Б. металлопротеид ФЕРРИТИН (является основным показателем запасов железа в организме) При избыточном поступление железа и нарушении его обмена (гемохроматоз, гепатоцеллюлярный рак, цирроз и остром некроз печени, при поздней кожной порфирии, спру, голодании, гемолитических анемиях, повторных гемотрансфузиях, после наложения портокавальных анастомозов) При дефиците железа в организме.

Б. металлопротеид ФЕРРИТИН Показания к назначению анализа: v подозрение на гемохроматоз v дифференциальная диагностика анемии v опухоли v хронические инфекционные и воспалительные заболевания

Исследование белкового обмена ОСАДОЧНЫЕ ПРОБЫ Тимоловая проба (N 0 -4 или 0 -6 мл) При ОВГ При хронических диффузных болезнях печени При повышении уровня и -глобулинов При снижении уровня -ЛП и липидов сыворотки При нефрозе, диффузных болезнях соединительной ткани и др. заболеваниях (коррелирует с повышением СОЭ и глобулинов) Сулемовая проба (N 1, 6 -2, 2 мл) При активном гепатите и циррозе печени (резкое снижение – ниже 1 мл– свидетельствует о печеночноклеточной недостаточности)

Исследование белкового обмена компонент С 3 КОМПЛЕМЕНТА При компенсированном билиарном циррозе N При хроническом гепатите При циррозе печени (снижение синтеза печенью) В ранней иммунокомплексной стадии острого гепатита В При активации системы комплемента (повышение потребления)

Исследование кроветворной функции Протромбиновый индекс (N - 80 -100%) Протромбиновое время (N -11, 0 -14, 0 сек) протромбиновой активности или ПВ (гипокоагуляция) Ø Ø Ø субмассивные и массивные некрозы печени (печеночноклеточная недостаточность) вторичный дефицит витамина К (выраженный холестаз, со стеатореей, при дисбиозе кишечника на фоне антибактериальной терапии) выраженный дефицит фибриногена в крови (наследственный или приобретенный)

Исследование кроветворной функции протромбиновой активности или (гиперкоагуляция) ПВ Ø тромбозы различной локализации Ø наследственные и приобретенные тромбофилии Ø длительный прием гормональных контрацептивов

Исследование кроветворной функции Проконвертин –фактор VII (N – 80 -120%) (витамин К – зависмимый) при печеночноклеточной недостаточности врожденный дефицит фактор VII геморрагический диатез (болезнь Александера)

Исследование углеводного обмена Уровень глюкозы При тяжелых формах острых гепатитов При гепатоцеллюлярной карциноме При алкогольном поражении печени При циррозе печени - нарушение толерантности к глюкозе и развитие инсулинорезистентности.

Исследование липидного обмена Холестерин При тяжелых заболеваниях печени (печеночно-клеточная недостаточность) При декомпенсации цирроза При голодании При хроническом холестазе

ПОРТАЛЬНЫЙ И ЭКСТРАПОРТАЛЬНЫЙ ПУТИ ЦИРКУЛЯЦИИ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ 1 4 2 3 9 6 7 5 8 1 - система кровообращения 2 - печеночная артерия 3 - печень 4 - печеночные вены 5 - воротная вена 6 – тощая кишка 7 – подвздошная кишка 8 – толстая кишка 9 – лимфатическая система

ТРАНСПОРТ БИЛИРУБИНА В ПЕЧЕНОЧНОЙ КЛЕТКЕ Разрушенные эритроциты альбумин Ранний билирубин свободный билирубин синусоид Y- и Z-протеины УДФ –глюкоронилтрансфераза Связанный билирубин глюкуроновая кислота желчный каналец кишка гепатоцит

Исследование пигментного обмена Патогенетическая классификация желтух Надпеченочная 2) Печеночная 3) Подпеченочная 1)

Исследование пигментного обмена Надпеченочная желтуха v v v непрямого билирубина, нормальная активность ЩФ, Ал. АТ, Ас. АТ и ГГТП, отсутствие билирубинурии, уробилинурией (не всегда) в кале стеркобилина, ретикулоцитозом и нередко анемией, продолжительности жизни эритроцитов

Исследование пигментного обмена Патогенетическая классификация желтух Типы желтух, фракции билирубина Причинно-следственные связи Надпеченочная желтуха Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция Гемоглобинопатия Серповидно-клеточная анемия Ферментопатии Дефицит глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы Нарушение строения эритроцитов Сфероцитоз Неэффективный эритропоэз Сидеробластная и В 12 -дефицитная анемия Лекарственные препараты и другие химические соединения Допегит, алкоголь

Исследование пигментного обмена Патогенетическая классификация желтух Типы желтух, фракции билирубина Причинно-следственные связи Надпеченочная желтуха Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция Инфекции Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис Несовместимость групп крови и резус-фактора Переливание крови Травма форменных элементов крови Искусственные клапаны сердца, (разрушение) переохлаждение Аутоиммунные приобретенные Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты Злокачественные заболевания Лейкозы

Исследование пигментного обмена Внутрипеченочная желтуха с непрямой гипербилирубинемией v v v непрямой билирубин отсутствие билирубина в моче и уробилинурии нормальная активность в крови Ал. АТ, Ас. АТ, ЩФ, ГГТФ, холестерина отсутствие ретикулоцитоза, анемии, изменений эритроцитов содержание стеркобилина в кале снижено или нормальное

Исследование пигментного обмена Внутрипеченочная желтуха с прямой гипербилирубинемией v v v общего билирубина в крови с преобладанием конъюгированной фракции активность Ал. АТ, Ас. АТ часто превышает норму в 5 и более раз ЩФ обычно не более чем в 2 раза гипо- и нормо-холестеринемия билирубинурия, уробилинурия со снижением содержания стеркобилина в кале

Исследование пигментного обмена Патогенетическая классификация желтух Типы желтух, фракции билирубина Причинно-следственные связи Внутрипеченочная желтуха Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция Инфекции, интоксикации, лекарства Постгепатитная гипербилирубинемия Нарушения коньюгации билирубина Синдром Жильбера, Криглера — Найяра и гепатиты Нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гипербилирубинемия — (внутриклеточный холестаз) Синдромы Дабина— Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др. ) Доброкачественная желтуха беременных

Исследование пигментного обмена Патогенетическая классификация желтух Внутрипеченочная желтуха Повреждения клеток печени (некрозы, воспаления и др. ), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции Гемохроматоз. Дефицит α-1 -антитрипсина. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты острые, хронические. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептоспироз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени первичный, метастатический Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гипербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз) Первичный билиарный цирроз. Склерозирующий холангит. Лекарственные холестатические гепатиты

Исследование пигментного обмена Подпеченочная желтуха v прямой билирубин, билирубинурия, уробилин в моче отсутствует v стеркобилин в кале отсутствует или количество его снижено v содержание в сыворотке крови холестерина v повышена активность ЩФ (выше нормы в 3 и более раз), ГГТФ, АЛТ, АСТ

Исследование пигментного обмена Патогенетическая классификация желтух Типы желтух, фракции билирубина Причинно-следственные связи Подпеченочная желтуха Нарушения оттока желчи по внепеченочным желчным протокам Инфекционные заболевания Восходящий холангит Желчнокаменная болезнь Холедохолитиаз Травма Стриктура желчного протока Злокачественные новообразования Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы

Исследование обезвреживающей функции печени Обмен аминокислот При тяжелых заболеваниях печени Фенилаланин, тирозин, триптофан, метионин Валин, лейцин, изолейцин При минимальных поражениях печени снижение уровня Пролин

Исследование обмена гормонов Гормон Повышение Снижение Альдостерон цирроз, острый алкогольный гепатит - Эстрадиол, эстрон обострения тяжелых заболеваний печени - Эстриол - обострения тяжелых заболеваний печени Тестостерон нетяжелые заболевания печени (активный цирроз печени с асцитом) Серотонин печеночно – клеточная и портально- печеночная недостаточность - Трийодтиронин - тяжелые острые и хронические заболевания печени (особенно алкогольных) Гастрин хронические заболевания печени - Инсулин хронические заболевания печени - Соматотропный гормон хронические заболевания печени - Глюкагон хронические заболевания печени -

Лабораторные тесты I. Функциональные пробы печени II. Ферментные маркеры III. Иммунологические тесты

Ферментные маркеры гепатобилиарных заболеваний Маркеры цитолиза и печеночно - клеточных некрозов ü ü ü Аминотрансферазы АЛТ АСТ Альдолаза Глутаматдегидрогеназа Сорбитдегидрогеназа Орнитин-карбамилтрансфераза ЛДГ и ее изоферменты

Ферментные маркеры гепатобилиарного заболевания Маркеры холестаза ü ü ü Щелочная фосфатаза 5 -нуклеотидаза Лейцинаминопептидаза γ – глутамилтранспептидаза прямой билирубин холестерин

Синдром цитолиза Гистологически: зернистая, а затем балонная дистрофия гепатоцитов и развитие некрозов. Развивается при • вирусном гепатите • • лекарственных и токсических повреждениях печени обострении хронического гепатита циррозах печени при быстро развивающейся и длительной подпеченочной желтухе Характеризуется: активности Ал. АТ, Ас. АТ, Гл. ДГ, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтрансферазы, ЛДГ уровня билирубина прямого (связанного) концентрации вит. В 12, железа.

Синдром холестаза Гистологически: гиперплазия гладкой цитоплазматической сети гепатоцита, изменение его билиарного полюса, накопление компонентов желчи в гепатоците. При внутрипеченочном холестазе - накопление желчи в желчных ходах, при внепеченочном – расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с последующим накоплением компонентов желчи во всей билиарной системе и гепатоцитах. Характеризуется: активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 5 нуклеотидазы, ГГТП уровень холестерина, фосфолипидов, желчных кислот уровень прямого билирубина

Синдром печеночно - клеточной недостаточности Гистологически: выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и (или) значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений. Характеризуется: содержания в сыворотке крови общего белка, особенно альбуминов, факторов свертывания крови, протромбина, холестерина, активности холинэстеразы уровня непрямого билирубина концентрации аммиака, фенолов, аминокислот

Мезенхимально-воспалительный синдром Гистологически: лимфомакрофагальная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозом гепатоцитов вокруг них, васкулиты. Характеризуется: уровня гамма-глобулинов сыворотки крови (часто с гиперпротеинемией) тимоловой пробы СОЭ, СРБ, серомукоида и др. продуктов деградации соединительной ткани. уровня Ig. G, Ig. M, Ig. A, появление неспецифических антител, в т. ч. к ДНК, к гладкомышечным волокнам, митохондриям, изменение РБТЛ и РТМЛ, изменение количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов.

Спасибо за внимание