Кафедра фтизиопульмонологии БГМУ Лечение туберкулеза лекция
План лекции • Исторические сведения • Принципы лечения больных туберкулезом • Противотуберкулезные препараты и их свойства • Стратегия DOTS • Побочные действия препаратов • Хирургические методы лечения • Патогенетические методы лечения больных туберкулезом
1796 г. – Англия, санаторий для лечения детей больных туберкулезом 1841 г. – Швейцария – санаторий для взрослых больных туберкулезом 1842 г. – Зейдлиц (Петербург) 1882 г. - Forlanini (Италия) 1943 г. – Waksmann 1952 г. – Fox, Bernstein, Offe
• В первых санаториях начали разрабатывать принципы гигиенодиетического режима лечения больных туберкулезом. • Основные методы лечения в первых санаториях: климатотерапия (аэро- и гелиотерапия), диетотерапия (в Росси с конца XIX века применяют кумысотерапию), рациональный режим труда и отдыха.
КАРЛО ФОРЛАНИНИ (1847 -1918 гг. ) В 1882 г. итальянский врач К. Форланини предложил первый достаточно эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения туберкулёза лёгких посредством искусственного пневмоторакса.
• 1941 г. – Бернхейм опубликовал данные о ПАСК (парааминосалициловой кислоте) • 1952 г. – Fox опубликовал данные о противотуберкулезной активности изониазида (синтезирован в 1912 г. ) • 1961 г. – синтезирован этамбутол • 1943 -1944 гг – Waksman получил стрептомицин • 1963 г. – получен капреомицин • 1965 г. – синтезирован рифампицин
СОВРЕМЕННЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДОЛЖНЫ: 1. ОКАЗЫВАТЬ БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ; 2. ОКАЗЫВАТЬ ВЫСОКИЙ БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ; 3. НЕ ОКАЗЫВАТЬ ЗНАЧИТЕЛЬНЫХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ; 4. НЕ ОБЛАДАТЬ ТЕРАТОГЕННОСТЬЮ.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИТ ОТ: - СВОЕВРЕМЕННОСТИ НАЧАЛА ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ПТП) - КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА - ВОЗРАСТА БОЛЬНОГО - ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ОСНОВНОГО КУРСА ХИМИОТЕРАПИИ - НАЛИЧИЯ У БОЛЬНОГО СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Принципы (подходы) химиотерапии лечение должно быть: • • ранним (своевременным) длительным комплексным комбинированным регулярным и систематическим преемственным контролируемым этапным
Курс химиотерапии туберкулеза этиотропное (специфическое), длительное, непрерывное, комбинированное лечение до излечения процесса с применением адекватных доз и оптимальной комбинации ПТП
Критерии эффективности химиотерапии больных туберкулезом легких исчезновение клинических и лабораторных признаков ТБ воспаления; стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями (абациллирование); регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (закрытие полости распада); · восстановление функциональных возможностей и трудоспособности пациента
Различают: эффективный курс химиотерапии ( ХТ); не эффективный курс ХТ(неудача лечения); досрочное прекращение лечения (лечение прервано).
Классификация противотуберкулезных препаратов основные (жизненно важные) Изониазид Рифампицин Этамбутол Пиразинамид Стрептомицин Резервные Канамицин Амикацин Капреомицин (капостат) Рифабутин (микобутин) Протионамид (этионамид) Ломефлоксацин (моксаквин) Левофлоксацин (таваник) Офлоксацин (таривид) Ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, ципринол) Моксифлоксацин (авелокс) Тиоацетазон ПАСК Флоримицин Циклосерин Гатифлоксацин Линезолид (зивокс)
Группы противотуберкулёзных препаратов (WHO. . Guidelines for the programmatic management of drugresistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2008. 402) ОСНОВНЫЕ Группа Медикамент Сокращение Isoniazid H ОСНОВНЫЕ Rifampicin R (Препараты первого ряда) Ethambutol E Pyrazinamide Z
РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Streptomycin Kanamycin Инъецируемые Amikacin препараты Capreomycin Moxifloxacin Фторхинолоны Levofloxacin Ofloxacin Ethionamide Пероральные Prothionamide бактериостатические Cycloserine препараты второго Terizidone ряда p-aminosalicylic acid Clofazimine Linezolid Препараты с неясной Amoxicillin/clavulan эффективностью к МТБ Thioacetazone (ВОЗ не рекомендует для рутинного пользования для Imipenem/cilastatin S Km Amk Cm Mfk Lfk Ofk Eto Pto Cs Trd PAS Cfz Lzd Amx/clv Thz Ipm
Деление ПТП с учетом спектра антибактериальной активности ПТП широкого спектра Микобутин Рифампицин Стрептомицин Канамицин Амикацин Циклосерин Фторхинолоновые антибиотики Кларитромицин Тиоацетазон ПТП, действующие только на МБТ Изониазид Этамбутол Пиразинамид Протионамид Этионамид ПАСК Клофазимин Изоксил (тиокарлид) Капреомицин
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АБП 1. 2. 3. 4. 5. Изониазид – подавление синтеза ДНК МБТ, угнетение синтеза фосфолипидов, нарушение целостности стенки МБТ; Рифампицин – ингибирование ДНК – зависимой РНК-полимеразы МБТ; подавление синтеза ДНК, ответственной за активацию рибосомальных генов; Пиразинамид – блокирование фермента МБТ; Этамбутол – подавление синтеза РНК МБТ, блокируется синтез клеточной стенки; Стрептомицин– подавление синтеза белка МБТ.
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПТП 6. Канамицин - блокирует специфические протеины рибосом МБТ; 7. Тиамиды - угнетают синтез белка и другие метаболические процессы МБТ; 8. ПАСК - конкурентное действие с ПАБК, пантотеновой кислотой, биотином; 9. Фторхинолоны - ингибирование ДНК–гиразы (размножение); 10. Рифабутин - ингибирование РНК, воздействие на биосинтез ДНК МБТ.
Что такое “DOTS”? • DOTS – (Directly Observed Treatment, Short-course) - это «лечение под непосредственным контролем коротким курсом» . В настоящее время DOTS является наиболее эффективной из всех существующих ныне стратегий борьбы с эпидемией туберкулеза.
Основные элементы стратегии DOTS • Политическая поддержка правительством страны • Выявление ТБ с помощью бактериоскопии мазков мокроты у больных, с симптомами заболевания (по обращаемости) • Лечения по стандартным схемам под непосредственным контролем • Регулярные поставки всех основных противотуберкулезных препаратов • Стандартизированная система регистрации и отчетности.
Целью стратегии DOTS является снижение бремени туберкулеза в республике Задачи стратегии: • снижение заболеваемости ТВ среди населения; • сокращение количества случаев ТВ с БК+ • снижение смертности от туберкулеза; • повышение числа успешно излеченных больных ТВ
Курс ХТ делится на два этапа (фазы) • 1 – интенсивный (или начальная фаза, бактерицидная) цель – подавить размножение и уменьшить количество МБТ, достигнуть дезинтоксикации, прекратить бактериовыделение, уменьшить воспаление в легочной ткани. Длительность 2 -3 мес. • 2 – продолжения терапии (или фаза долечивания); цель – полностью уничтожить МБТ, восстановить функциональные возможности организма. Длительность 4 -5 мес. МЛУ ТБ требует не менее 18 мес. лечения
Современная стандартная химиотерапия – это лечение больного туберкулезом в течение не менее 6 мес. с применением 4 -х основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 2 -3 х мес. в интенсивную фазу лечения и 2 -х препаратов в течение 4 -5 мес. - в фазу долечивания.
Группы регистрации больных туберкулезом I - впервые выявленные больные с БК+; с распространенным ТБ (БК-); с тяжелыми формами внелег. ТБ; с сочетанием ТБ и ВИЧ Срок лечения 6 мес. II - ранее леченные больные: рецидив, неудачное лечение, после перерыва Срок лечения 8 мес. IV - больные с МЛУ и полирезистентностью Срок лечения индивидуально, по назначению консилиума (18 мес).
Стандартные режимы для лечения ТБ больных (соответственно группе регистрации) Группа регистрации и схема (режим) лечения Режим лечения Интенсивная фаза лечения Фаза продолже ния Режим лечения новых больных 2 HRZE или 2 HRZ 4 HR (I группа) † Режим для повторного лечения режимы для препаратами 2 HRZES/1 HRZE 5 HRE лечения ранее первого ряда лечившихся II группа больных ( II, IV группы) Режим лечения Индивидуальный режим МЛУ IV группа лечения по назначению
Стандартные режимы для лечения ТБ больных (соответственно группе регистрации) Группа регистрации • Вновь выявленные больные (I группа) Режим лечения • Интенсивная фаза лечения 2 HRZE или 2 HRZ • Фаза продолжения 4 HR • Ранее лечившиеся • Интенсивная фаза лечения больные (II и IV группы) 2 HRZES/1 HRZE - Режим для повторного лечения • Фаза продолжения 5 HR препаратами первого ряда II группа - Режим лечения МЛУ IV группа • Индивидуальный режим лечения по назначению консилиума
Рекомендуемые дозировки противотуберкулезных препаратов для детей Изониазид рифампицин Микобутин (рифабутин) пиразинамид 5 10 -15 мг/кг/с (10) 300 мг/сутки 15 (10 -20) 600 мг/с 300 мгс 35 (30 -40) 2000 мгс этамбутол 20 (15 -25) 1200 мгс Стрептомицин сульфат 15 1000 мгс Канамицина сульфат 15 1000 мгс
Рекомендуемые дозировки противотуберкулезных препаратов для детей Амикацин 15 -20 мг/кг 1, 0 г/с Протионамид, этионамид 15 -20 мг/кг 1, 0 г/с Офлоксацин (таривид) 15 -20 мг/кг Моксифлоксацин 7, 5 -10 мг/к ПАСК 150 мг/кг Капреомицин 15 -30 мг/кг Левофлоксацин (таваник) 800 мг/с 400 мг/с 12 г/с 1, 0 г/с 7, 5 -10, 0 мг/кг 750 мг/с 500 мг для в/в введения во флаконе (5 мг в 1 мл) Норфлоксацин (нормакс) в виде капель (глазных)
Рекомендуемые дозировки противотуберкулезных препаратов для взрослых Изониазид 5 -10 мг/кг/с 300 мг/сут рифампицин 10 600 мг/с пиразинамид 25 2 гс этамбутол 20 1, 6 гс Стрептомицин сульфат Канамицина сульфат 15 -20 15 1 гс
Рекомендуемые дозировки противотуберкулезных препаратов для взрослых Амикацин 15 -20 мг/кг 1, 0 г/с Протионамид, этионамид 15 -20 мг/кг 1, 0 г/с Офлоксацин (таривид) 15 -20 мг/кг Моксифлоксацин 7, 5 -10 мг/к ПАСК 150 мг/кг Капреомицин 15 -30 мг/кг Левофлоксацин (таваник) 800 мг/с 400 мг/с 8 -12 г/с 1, 0 г/с 7, 5 -10, 0 мг/кг 750 мг/с 500 мг для в/в введения во флаконе (5 мг в 1 мл) Норфлоксацин (нормакс) в виде капель (глазных)
Рекомендуемые дозировки ПТП При сопутствующих заболеваниях печени, ЖКТ: изониазид – 5 мг/кг в сутки парентерально или применять изофон, феназид. • При нарушении функции почек: снижение дозы аминогликозидов (стрептомицина, канамицина, амикацина) до 7 -8 мг/кг и фторхинолоновых антибиотиков до 400 мг в сутки, лучше применять интермиттирующим методом.
Схемы химиотерапии в зависимости от категории больных туберкулезом Категории больных Начальная фаза Фаза продолжения Всего прод-ть лечения Препараты 1. Новый случай туберкулеза с бактериовыделением. Тяжелый случай без бактериовыделения. Тяжелый случай внелегочного туберкулеза Сроки лечения Препараты Сроки лечения ИРПЭ (СИРП) ИРПЭ СИРП) И 3 Р 3 П 3 Э 3 2 мес. ИР 4 мес. 6 мес. 2 ИЭ 6 8 2 И 3 Р 3 4 6 2 ИЭ 6 8
Схемы химиотерапии в зависимости от категории больных туберкулезом Категории больных Начальная фаза Фаза продолжения Всего прод -ть лечения Препара ты 2. Продолжение бактериовыделения после лечения: рецидив, другие случаи повторного лечения (отсутствие бактериовыделения, лечение после перерыва) 3. Новый случай туберкулеза без бактериовыделения (не тяжелый). Новый случай внелегочного туберкулеза (не тяжелый) 4. Хронические формы туберкулеза легких Сроки лечения Препарат ы Сроки лечения ИРПЭ С Затем ИРПЭ 2 5 1 ИРЭ или И 3 Р 3 Э 3 ИРП И 3 Р 3 П 3 2 2 ИЭ ИР И 3 Э 3 И 3 Р 3 6 4 4 4 8 6 6 Препара ты резерва 12 18 ИРП инд. схема 8 5
Эффективность ПТП при интермиттирующем приеме • Не снижают эффективность: Микобутин Рифампицин Изониазид Пиразинамид Стрептомицин • Повышает эффективность: Этамбутол • Не применяется интермиттирующим методом: Тиоацетазон
Режим приема ПТП в зависимости от времени приема пищи ПТП, которые принимают натощак ПТП, прием которых допускается через 30 -60 мин после еды ПТП, прием которых допускается через 1 -2 часа после еды ПТП, прием которых не зависит от приема пищи Этамбутол Офлоксацин Циклосерин Изониазид Протионамид Микобутин Пиразинамид Этионамид Ломефлокса. ПАСК Рифампицин Тиоацетазон Противотуберкулезные препараты лучше назначать 1 раз в сутки (суточная доза)
Главная задача контролируемого лечения – обеспечить ежедневный визуальный (прямой) контроль медицинского работника за приемом противотуберкулезных препаратов на всех этапах лечения
Контролируемое лечение в стационаре – прием противотуберкулезных препаратов в специальном помещении или на посту в присутствии медицинского персонала (медсестра, врач) с постепенным переходом на однократный прием.
Контролируемое лечение в амбулаторных условиях: - доступность медицинского учреждения, тубкабинета (ФАПа); - ежедневный однократный прием ПТП (6 или 5 раз в неделю); - создание условий для приема ПТП; - стимулирование к лечению; - обучение медицинского персонала.
Республиканская больница ИК № 12 в системе исполнения наказаний оказывает противотуберкулёзную помощь с 1957 г.
Финансовые затраты на специфическую терапию пациента с МЛУ-ТБ в 2010 -2011 гг. (ИК № 12) 1. Интенсивная фаза - 9 месяцев: Сm+Lfx+Pro+Cs+Pas+Amoxc = 8 612 270 2. Фаза продолжения – 16 месяцев: Lfx+Pro+Cs+Pas+Amoxc = 10 530 390 Итого: 19 142 660 рублей = 6 175 $ (1$ = 3100 БР)
Эффективность лечения в/в туберкулёза в Республиканской больнице ИК № 12 2009 -2011 гг. (%)
Комплекс в лесу, студия звукозаписи, дорожки для бега трусцой, коттедж для свиданий с родственниками
Программа социальной поддержки и обеспечение мотивации к лечению больных ТБ разработана с целью предупреждения уклонения от лечения в рамках Глобального фонда для борьбы со СПИДом, ТБ и малярией. С 2007 г. перечислено более 13 млн. $, лекарства закуплены для 15 тыс. больных, более 6 тыс. оказана социальная поддержка. На амбулаторном этапе при условии, что пациент будет принимать ПТП 6 раз в неделю: - проездной билет на 1 -2 вида транспорта; - продовльственный набор 2 раза в месяц (сумма 16 $)
Причины уклонения от лечения (по результатам анкетирования): - необходимость зарабатывать средства на жизнь (30%); - употребление алкогольных напитков (вместо противотуберкулезных препаратов – 30%); - считают себя здоровыми (15%); - нет объяснения причин (20%) Больше всего пациентов, прервавших лечение, проживает в Минске (здесь наибольшее число употребляющих алкоголь, наркотики и 50% всех больных, ранее пребывавших в местах заключения).
Прогноз неудовлетворительного результата лечения ТБ у пациента возможен, если больной : - ранее пребывал в заключении; - злоупотребляет алкоголем; - не работает; - табакозависим; - проживает более 20 км от места лечения; - малообеспеченный
ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ (ЛУ) • Первичная ЛУ – устойчивость МБТ к • Приобретенная (вторичная) ЛУ – противотуберкулезным препаратам (ПТП) у больных туберкулезом, которые ранее не получали специфическую терапию, или получали менее 1 мес. • Начальная ЛУ – устойчивость МБТ к ПТП у больных туберкулезом, которые ранее могли их получать. Начальная ЛУ включает первичную ЛУ и не выявленную приобретенную. устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам у больных получавших ранее лечение от туберкулеза.
ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ (ЛУ) • Монорезистентность МБТ– устойчивость МБТ к одному из основных ПТП. • Полирезистентность МБТ – устойчивость МБТ к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина • Множественная ЛУ (МЛУ) – устойчивость МБТ как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина. • Широкая ЛУ (XDR) – (МЛУ + устойчивость к любому фторхинолону + к одному из трех препаратов в инъекциях (амикацину, канамицину или капреомицину).
Перекрестная резистентность МБТ к ПТП Аминогликозиды • МБТ резистентные к стрептомицину сохраняют чувствительность к канамицину и амикацину; • резистентность к канамицину индуцирует устойчивость к амикацину; • резистентность к канамицину и амикацину индуцирует устойчивость к стрептомицину; • МБТ резистентные к стрептомицину, канамицину и амикацину сохраняют чувствительность к капреомицину. Рифампицин • МБТ резистентные к рифампицину в 24 -44% сохраняют чувствительность к рифабутину (микобутин).
Перекрестная резистентность МБТ к ПТП Тиамиды и тиоацетазон • МБТ резистентные к тиоацетазону обычно сохраняют чувствительность к тиамидам (этионамид и протионамид); • МБТ резистентные к этионамиду и протионамиду, более чем в 70% случаев устойчивые к тиоацетазону. Фторхинолоны • резистентность к офлоксацину, ципрофлоксацину и спорфлоксацину индуцирует устойчивость ко всем фторхинолонам.
Схема образования и распространения лекарственной устойчивости МБТ Колонии МБТ 1) Мутация Естественные факторы Устойчивые мутанты 2) Селекция обусловленная неадекватной терапией Ятрогенные факторы Вторичная устойчивость 4) Занос инфекции 3 а) Передача инфекции Первичная устойчивость поздняя диагностика неадекватный контроль за инфекцией ВИЧ - инфекция Больше 3 в) первичная C. S. Lambregts –van Weerenbeek, 1997 )
Диагностика полирезистентного туберкулеза Клинические критерии: Прямые: • отсутствие клинико- R эффекта или прогрессирование процесса при адекватном стандартном лечении; • возобновление МБТ+ после наступившей конверсии мокроты, когда после резкого уменьшения бактериовыделения, через 1 -2 месяца МБТ вновь обнаруживается в мокроте.
Диагностика полирезистентного туберкулеза Клинические критерии: Косвенные: • больной ранее лечился от туберкулеза (особенно при не соблюдении им режима химиотерапии); • больной находился продолжительное время в контакте с бактериовыделителем с множественной лекарственной устойчивостью; • больной прибыл из района с высокой распространенностью лекарственно резистентного туберкулеза; • у больного распространенная форма и остропрогрессирующее течение туберкулеза; • ВИЧ-инфицированные.
Способность препаратов препятствовать развитию резистентности МБТ к другим ПТП • В наибольшей степени обладают: Изониазид микобутин рифампицин • В меньшей степени выражены: стрептомицин этамбутол ПАСК Фторхинолоновые антибиотики Все остальные ПТП не обладают такой способностью или они выражены незначительно.
Изофон (изониазид + метилурацил)- ОБЛАДАЕТ АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНЫМ И ИММУННОСТИМУЛИРУЮЩИМ ЭФФЕКТОМ Разовая доза - 400 -800 мг, Суточная - 800 -1600 мг в 2 приема до еды Феназид (изониазид + Fe 2+). Изозид (изониазид + вит. В 6) – проведены клинические испытания в РФ, рекомендован для лечения, химиопрофилактики. Свойства препаратов: лучше переносятся, меньше побочных эффектов, показаны при нарушениях функции печени, почек, ЦНС.
ИЗОНИАЗИД – табл. 100 мг, 300 мг, р-р для инъекций 10% 5, 0 (внутрь, в/мышечно). Дозы взрослым 5 -10 мг/кг, детям – 10 мг/кг ежедневно; до 300 мг в сутки Побочные реакции: неврологические расстройства, токсические психозы, судороги, гепатиты (редко). РИФАМПИЦИН –макролид, капс. , табл. 150 мг, 300 мг (внутрь, в/в). Дозировка взрослым и детям 15 мг/кг, до 600 мг в сутки ежедневно. Побочные реакции: гепатиты, расстройства ЖКТ, лихорадка, дерматит, гриппоподобный синдром. СТРЕПТОМИЦИН –аминогликозид, порошок для инъекции 1 г (сульфат) во флаконе. Только для в/мышечного введения. Дозы взрослым 15 -20 мг/кг, детям – 15 мг/кг: ежедневно или 3 раза в неделю, до 1000 мг в сутки. Побочные реакции: ото- и нефротоксичность, реже – анемия, агранулоцитоз.
ЭТАМБУТОЛ –табл. 100 мг, 400 мг; раствор для в/ ведения (миамбутол), выводится с мочой, калом. Дозы взрослым и детям: 20 мг/кг ежедневно; 25 мг/кг 3 раза в неделю, сут. доза до 1200 мг. Побочная реакция: неврит зрительного нерва (уменьшение остроты зрения, сужение полей зрения). ПИРАЗИНАМИД –табл. 400 мг, 500 мг, стерилизирующий эффект в кислой среде, действует на персистирующие МБТ, выводится с мочой. Дозы взрослым и детям: 35 мг/кг ежедневно; 35 мг/кг 3 раза в неделю, сут. доза до 2000 мг. Побочные реакции: расстройства ЖКТ, артралгии (редко).
Классификация побочных реакций противотуберкулезных препаратов 1. Токсические а) токсико-метаболические (общие реакции организма); б) токсико-органные (поражение органов и тканей). 2. Аллергические побочные реакции а) немедленного типа – образование АТ (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница); б) Замедленного типа, связанные с цитотоксическими лимфоцитами (поражение кожи, слизистой, почек, нервной и других систем) в) псевдо-аллергические. 3. Токсико-аллергические 4. Дисбактериоз.
Характер и выраженность побочного действия лекарства зависят от: • Уровня метаболизма и состояния иммунореактивности организма; • Распространенности и длительности патологического процесса • Массивности микобактериальной популяции • Сопутствующих заболеваний, возраста больного, предшествующего лечения • Вида применяемых препаратов • Степени безопасности лекарственного средства (N- до 0, 1%).
Антигены системы HLA – B 40, CW 1 ассоциированы с лекарственной непереносимостью. Маркеры резистентности к развитию лекарственной непереносимости – антигены HLA – A 11, A 28, B 15 Фенотип HLA – CW 3 – риск аллергии к антибиотикам. Фенотип HLA – Д 7 –ассоциирован с поливалентной лекарственной резистентностью. У больных с наследственным дефицитом глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы в эритроцитах крови – риск развития острого гемолитического криза приеме этамбутола и изониазида.
Побочные реакции на противотуберкулезные препараты и их устранение Головокружение. Покалывание или онемение кожи вокруг рта Нейротоксическое действие (на ЦНС) Покалывание в пальцах рук и ног, чувство «ползания мурашек» Периферическая нейропатия Боли за грудиной Кардиотоксическое действие Изониазид (коррекция дозы, вит. В 6 60 -100 мг/с При судорогах – седуксен, реланиум и др. ) Изониазид (лечение ИБС) Расстройство желудка, рвота, Раздражение ЖКТ отсутствие аппетита Пиразинамид Этионамид, Протионамид Уровень мочевой кислоты Повышение выше нормы. Боли в суставах содержания в крови (висмут, мочевой кислоты альмагель и др. ) Нарушение координации движений. Снижение слуха. Шум в ушах. Ототоксическое действие Нарушение функции почек (по Нефротоксическое Стрептомицин (коррекция дозы, вит. В 1, В 6)
Побочные реакции на противотуберкулезные препараты и их устранение Тяжелые побочные реакции Признаки и симптомы Побочная реакция Препарат, вызывающий реакцию Высыпание на коже Аллергия Любой препарат Снижение остроты зрения, расплывчатость, нарушение цветовосприятия Нарушение Этамбутол зрения Боли в животе. Нарушение функции печени. Темный цвет мочи. Отсутствие аппетита. Тошнота. Рвота. Пожелтение кожи или белков глаз. Чувство усталости. Лихорадка в течение 3 дней и более. Гриппоподобный синдром. Гепатит Изониазид Пиразинамид Рифампицин
Побочные реакции на противотуберкулезные препараты и их устранение Легкие побочные реакции Признаки и симптомы Побочные реакция Препарат Моча, слезная жидкость, пот могут Изменение Рифампиизменять цвет. окраски жидкостей цин Необратимое окрашивание мягких организма контактных линз Снижение эффективности препаратов, например: пероральных контрацептивных средств, имплантантов, метадона. Лекарственные взаимодействия Рифампицин Боли в суставах Покраснение кожи лица, шеи Артралгия Никотиноподобный эффект Пиразинамид Частые солнечные ожоги Повышенная чувст-ть кожи к солнечному свету Рифампицин
Результаты лечения больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза органов дыхания (2009, 2010 гг. ) (%) 2009 Умерло 6, 7% (271 чел. ) 2010 Успешно закончили основной курс лечения Умерло 6, 1% (248 чел. )
Сроки пребывания больных в стационаре до летального исхода 2009 До 1 суток 1 -3 суток 4 -10 суток 11– 20 суток 2010 До 1 суток 1 -3 суток 4 -10 суток 11– 20 суток
Неэффективность лечения среди впервые выявленных больных туберкулезом (2008 -2010 гг. )
Отношение к лечению (%) 2010 2009. В Минской области не регулярное лечение получали 89, 5% умерших, в Витебской – 87, 9, в Гомельской – 78% 27, 6% 27, 3% 32, 7% 27, 6% самовольно ушли из стационара 27, 3% самовольно ушли из стационара
Хирургическое лечение больных ТОД • Цель оперативного лечения: удаление основного очага инфекции или создание условий для закрытия деструкции. • Операции делятся на: • радикальные: полное удаление патологических изменений (туберкулема, каверна) • условно-радикальные: в легких остаются немногочисленные очаги (множественные туберкулемы) • паллиативные: остаются множественные очаги или полости (созданы условия для заживления – торакопластика); односторонние операции при двустороннем процессе
Показания для оперативного лечения больных туберкулезом ТОД • Три группы показаний: жизненные, абсолютные (срочные), относительные (плановые): • Жизненные (без операции – фатальный исход в ближайшие часы): легочное кровотечение, которое невозможно остановить другими методами, напряженный спонтанный пневмоторакс
Показания для оперативного лечения больных туберкулезом ТОД • Абсолютные – при наличии у больного процесса, который не может быть излечен другими методами: туберкулема более 2 см; казеозная пневмония с МЛУ; цирротический туберкулез; односторонний ФКТ; рецидивирующий пневмоторакс; синдромы сдавления при первичном туберкулезе и др. • Относительные – наряду с данной операцией могут быть с успехом применены другие хирургические и терапевтические методы, при этом устраняются острые проявления. Применяются при хроническом, стабильном течении процесса ( лобэктомия при крупных остаточных кавернах и др. ).
Общие противопоказания к хирургическому лечению больных ТОД • Декомпенсация сердечно-сосудистой системы; ИБС, стенокардия III-IV функ. кл. ; нарушения сердечного ритма; гипертоническая болезнь IIIIIст. И др. • Пневмокониозы с ДН II-IIIст. • Эмфизема легких • Старческий возраст
• Виды операций: диагностические (различные биопсии), лечебные (торакопластика), лечебнодиагностические (видеоторакоскопия). • Оперативное вмешательство является этапом комплексного лечения больных ТБ, обязательным условием является химиотерапия до и после операции. • Операции по жизненным показаниям проводят без предварительной подготовки. • Основной вид лечебных операций – различные резекции (70%); реже проводятся - торакопластика, кавернотомия, удаление казеозных лимфатических узлов, плеврэктомия и др.
Показания для искусственного пневмоторакса • Ограниченные деструктивные процессы при неэффективной химиотерапии в течение 2 -3 мес. • Формирующиеся или эластичные каверны верхней доли легкого, IV, V, VI сегментов. • Лекарственная непереносимость. • МЛУ, XDR-ТБ легких. • Ограниченные диссеминации в фазе распада. • Кровохарканье, легочное кровотечение.
Механизм действия ИП Введение газа в плевральную полость нарушает молекулярное сцепление между листками плевры спадение и уменьшение эластическое напряжения легкого, ограничение его дыхательных движений развитие лимфо- и гемостаз, скорость лимфо- и кровотока не только не уменьшается, но даже усиливается постоянный обмен большого количества иммуннокомпетентных клеток в зоне поражения, более качественное воздействие на МБТ
Механизм действия ИП · Экссудативное воспаление стихает и сменяется пролиферативным. Пораженная часть легкого уменьшается спадение каверны и соприкосновение её стенок заживление каверны
. Аппарат коллапсотерапии
. Положение больного при наложении искусственного пневмоторакса Рис. 8. 3
Искусственный пневмоторакс
Искусственный пневмоторакс слева, КТ
Экстраплевральный пневмоторакс справа
Экстраплевральный пневмоторакс (создание экстраплевральной полости путем отслаивания париетальной плевры от грудной стенки)
Противопоказания к проведению ИП • Казеозная пневмония • Фиброзные каверны , гигантские каверны, полости с уровнем жидкости • Эмпиема плевры • Множественные плевро-пульмональные сращения, грубые рубцы, связанные с плеврой • Поражения бронхов, дренирующих каверну • Выраженная дыхательная недостаточность
Искусственный пневмоперитонеум
Искусственный пневмоперитонеум
Противопоказания к искусственному пневмоперитонеуму • милиарный туберкулез • «блокированные» каверны в базальных сегментах легких • ДН II-III степени • воспалительные процессы в брюшной полости; грыжи белой линии живота, паховой области • амилоидоз внутренних органов • заболевания ССС в фазе декомпенсации
Видеостойка и эндохирургический инструментарий для видеоторакоскопии.
эндофотограмма видеоторакоскопической биопсии лёгкого
Видеомедиастиноскопия. — этап видеомедиастиноскопии.
Видеомедиастиноскопия. видеомедиастиноскоп с эндохирургическим инструментарием;
Торакопластика (задний доступ)
Торакопластика слева
Торакопластика справа
Пневмонэктомия слева • а) через 3 недели после операции, горизонтальный уровень жидкости • б) через 3 месяца, плевральная полость заполнена, средостение смещено влево (фиброторакс слева)
Серия компьютерных томограмм больного с туберкулемой верхней доли левого легкого
Макропрепарат левого легкого того же больного
макропрепарат.
Задачи патогенетической терапии: • Замедление размножения МБТ; усиление действия ПТП; • повышение сопротивляемости организма к инфекции; • улучшение репаративных процессов; замедление формирования рубцовой ткани; • нормализация процессов метаболизма; • подавление или усиление воспалительной реакции; • повышение концентрации ПТП в очаге поражения; • снижение побочного действия ПТП; • устранение или снижение нарушения функции дыхательной и СС систем и повышение качества жизни больных туберкулезом;
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ИНТЕНСИВНУЮ ФАЗУ ХИМИОТЕРАПИИ Гигиено-диетический режим; Симптоматическое лечение; Дезинтоксикационная терапия; Коррекция метаболизма; Гормонотерапия; Иммуномодулирующая терапия.
Патогенетическое лечение в фазу продолжения Физиотерапия; Туберкулинотерапия; Специфическая вакцинотерапия; Неспецифическая вакцинотерапия; Стимуляция репаративных процессов.
Двигательный режим – один из основных факторов адаптации организма в процессе лечения 1. Постельный, полупостельный режим – назначаются в стационаре при тяжелых клинических формах туберкулеза на 2 - 4 недели. 2. Режим относительного покоя (щадящий)– в период обратного развития клинических симптомов заболевания, длительностью 1 -1, 5 месяца. 3. Тренировочный режим с лечебной физкультурой – до окончания курса стационарного лечения.
Лечебное питание Потребность в белках – 120 -130 г в сутки; Потребность в жирах – не более 90 -100 г в сутки, при обострении – 70 -80 г. Углеводы – 400 -500 г в сутки Кальций – 2 -3 г в сутки; Фосфор – 3 г в сутки Соль – 15 г в сутки, при экссудативных процессах – 3 -5 г в сутки Витамины – не менее 50% суточной потребности - с пищевыми продуктами Энергетическая ценность питания: режим покоя – 28803000 ккал. в сутки, режим тренировочный – 3500 -4000 ккал. в сутки
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА 1. ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРЕДНИЗОЛОН ДЕКСАМЕТАЗОН ГИДРОКОРТИЗОН ТРИАМЦЕНОЛОН ЦЕЛЕСТОН КОРТИЗОН 2. ИММУНОМОДЕЛИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ТУБЕРКУЛИН ДИУЦИФОН ВАКЦИНА БЦЖ НУКЛЕИНАТ НАТРИЯ Т-АКТИВИН ТИМАЛИН МЕТИЛУРАЦИЛ ЛЕВАМИЗОЛ ЭТИМИЗОЛ 3. нестероидные противовоспалительные средства ИНДОМЕТАЦИН ДИКЛОФЕНАК 4. АНТИГИПОКСАНТЫ 5. АНТИОКСИДАНТЫ НАТРИЯ ИБУПРОФЕН ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ АНТИОКСИДАНТНЫЙ КОМПЛЕКС 6. ПРЕПАРАТЫ АНАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ МЕТАНДРОСТЕНОЛОН ИНСУЛИН МЕТИЛТЕСТОСТЕРОН ТИОСУЛЬФАТ нерабол МЕТИЛАНДРОСТЕНОЛОН
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА 6. ПРЕПАРАТЫ АНАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ МЕТАНДРОСТЕНОЛОН ИНСУЛИН НЕРОБОЛ РЕТАБОЛИЛ МЕТИЛАНДРОСТЕНОЛОН МЕТИЛТЕСТОСТЕРОН 7. ГРУППА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПИРОГЕНАЛ ПРОДИГИОЗАН ГИАЛУРОНИДАЗА гепарин ФИБС НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА АЛОЭ ПРЕПАРАТЫ ПЛАЦЕНТЫ 8. АНТИКИНИНОВЫЕ И ПРОКИНИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ 9. СТИМУЛЯТОРЫ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА КОКАРБОКСИЛАЗА ЛИПОЕВАЯ КИСЛОТА РИБОКСИН 10. ВИТАМИНЫ 11. МЕТОДЫ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ИНДУКТОТЕРМИЯ ГАЛЬВАНИЗАЦИЯ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ МАГНИТОЛАЗЕРОТЕРАПИя КВЧ-терапия ДМВ 12. ДИЕТОТЕРАПИЯ, КЛИМАТОЛЕЧЕНИЕ, ЛФК, РЕЖИМ ДНЯ АТФ
Физиотерапия – лазерное излучение, ультразвук, индуктотермия Активизируют репаративные процессы; Назначаются при ограниченных формах туберкулезного процесса в легких с торпидным течением и наклонностью к отграничению; Противопоказания: острое течение процесса, обширный фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, склонность к кровохарканью, ИБС, тиреотоксикоз, опухолевый процесс, легочно-сердечная недостаточность II-III степени.
Туберкулин Показан при замедленной инволюции специфических изменений, наклонности к осумкованию при очаговом, инфильтративном, диссеминированном туберкулезе. Туберкулин вводится подкожно, начиная с 0, 1 мл (2 ТЕ ППД-Л) 2 раза в неделю с увеличением дозы на 2 ТЕ. Курс лечения можно продолжать до 20 ТЕ.
Живая вакцина БЦЖ · Применяется при торпидном течении очагового, кавернозного, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза легких; Вакцина вводится три раза в нарастающих дозах (0, 01, 0, 02, 0, 03 мг) с интервалами в 4 -6 недель внутрикожно в область наружной поверхности плеча. При хорошей динамике можно вводить 1 -2 раза.
Результаты анонимного анкетирования пациентов клиники • 22% пациентов принимают ПТП не регулярно. • 8% - не в соответствии с назначенным лечением, из них: - 34% считают «туберкулез безопаснее его лечения» . - 27% заинтересованы продолжать болеть. - 21% не доверяют врачам. - 18% не знают почему, «не хочу» .
Г. Семирадский. Доверие А. Македонского врачу Филиппу
Скачать презентацию Кафедра фтизиопульмонологии БГМУ Лечение туберкулеза лекция План
Лекц. лечение.ppt