КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ Туберкулез беременность и материнство Подготовила Ченгельбаева

КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ Туберкулез, беременность и материнство Подготовила: Ченгельбаева Т. 658 Проверил: Потапчук М. Г

Из истории вопроса… q q q В древней Индии, за 1400 лет до нашей эры, закон Ману запрещал жениться на девушках из семьи, где есть больной туберкулезом В древности Гиппократ и Гален учили, что беременность благоприятно влияет на легочный процесс Со второй половины XVII века до начала XIX столетия медики признавали, что беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулеза.

q Заболеваемость беременных и родильниц в 1, 5 – 2 раза выше общей заболеваемости женщин; q Заболевание может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 месяцев после родов; q Заболевание, возникшее во время беременности и в послеродовом периоде обычно протекает тяжелее, чем выявленное до беременности.

Нормальное течение беременности В период беременности все органы и ткани, весь организм как единое целое работают с повышенной нагрузкой с тем, чтобы удовлетворить собственные потребности и потребности растущего плода. Эти морфологические и функциональные изменения у здоровой женщины при нормально протекающей беременности не вызывают патологического состояния организма.

Для постройки костной системы плода необходим кальций, поглощаемый не только из крови матери, но и из старых, заживших очагов ранее перенесенного туберкулеза, которые в этих условиях размягчаются, что может явиться причиной прогрессирования специфического процесса При беременности возникает физиологическое разрыхление соединительной ткани, что приводит к увеличению количества плазмы и внесосудистых жидких сред. Происходит набухание и разрыхление старых туберкулезных очагов, которое облегчает лимфогематогенное рассеивание микобактерий туберкулеза

q Развиваются функциональные изменения и тканевые дистрофии в нервной системе, приводящие к нарушениям обмена веществ; q Изменяется реактивность организма; q Развиваются изменения функционирования дыхательной, сердечно-сосудистой систем, почек; q Гормональная перестройка организма женщины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса.

Группы риска по туберкулезу Ранее перенесенный туберкулез различных локализаций (менее 1 года) после окончания лечения; Лица: q имеющие контакт с больным активным туберкулезом; q ВИЧ-инфицированные и с вторичным иммунодефицитом; q длительно принимающие ГКС, цитостатики и иммунодепрессанты. q

с впервые установленным «виражом» , гиперергической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ); q имеющие тяжелую сопутствующую патологию (сахарный диабет, ХОБЛ, заболевания почек, язвенную болезнь, желудка и ДПК); q употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни. q

Клиническая картина Клиника на фоне беременности более стертая; она может маскироваться гестозами, респираторными заболеваниями; q Синдром интоксикации: слабость, потливость, снижение аппетита, массы тела, длительная субфебрильная температура, повышенная раздражительность, требующий выявления причины его развития; q Бронхо-легочный синдром: кашель с мокротой или без неё, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка; q

При изучении анамнеза беременной необходимо выяснение перенесенного в прошлом туберкулеза, возможного контакта с больными туберкулезом, случаев туберкулеза в семье, наличие заболеваний группы риска; q При подозрении на туберкулез акушер-гинеколог должен обследовать беременную (клинический минимум) и направить в противотуберкулезный диспансер; q

В диспансере q Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л; q Клинические анализы крови и мочи; q При наличии мокроты – бактериоскопия и культуральные методы; q Рентгенологическое исследование (по показаниям).

Рентгенологическое исследование q Проводят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным фартуком; q Плановое проведение беременным, не предъявляющим жалоб со стороны ОД оно запрещено (вредное влияние рентгеновских лучей на развивающийся плод).

Беременность+туберкулез=? Консилиум акушера-гинеколога и фтизиатра Решение вопроса зависит от: q q q оценки общего состояния; формы, фазы и особенностей процесса; согласия иметь ребенка, результатов проводимой терапии, переносимости ПТП; акушерского анамнеза; наблюдения и лечения пациентки.

Показания к прерыванию беременности при туберкулезе q Прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулеза легких, туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза; q ФКТ, ДТЛ, цирротический туберкулез (с ЛСН); q Туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (ЛС, ССС, ПН); q Туберкулез легких с необходимостью оперативного вмешательства.

Прерывание беременности проводится: q q q с письменного согласия женщины; в ранние сроки (до 12 недель); прерывание беременности в более поздние сроки способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса; в период подготовки и после прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию; повторная беременность рекомендуется не раньше, чем через 2 -3 года.

Роды q Беременные с установленным диагнозом состоят на учете у участкового фтизиатра и акушера-гинеколога; q Роды в специализированном роддоме.

Ведение родов при туберкулезе Роды чаще преждевременные; q Стараются вести через естественные родовые пути; q Возможно раннее излитие околоплодных вод и кровотечение; q Родоразрешающие операции проводятся при гипоксии плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во втором периоде родов. q

Показания к кесареву сечению Тяжелая акушерская патология (клинически и анатомически узкий таз); q Предлежание плаценты, со значительным кровотечением при неподготовленных родовых путях; q Поперечное положение плода; q Легочно-сердечная недостаточность. q Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

У детей, рожденные от матерей, больных туберкулезом легких Малая масса тела; q Нарушен период адаптации в первые дни после рождения (нарушения со стороны центральной нервной системы, повышение уровня билирубина, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром); q Возможно развитие аспирационного синдрома. q

Ведение ребенка, рожденного от матери, больной туберкулезом (независимо от МТБ+ или МТБ-) q q q q Врачей роддома заранее оповещают о туберкулезе у роженицы и её помещают в отдельный бокс; Сразу после рождения ребенка изолируют от матери; Переводят ребенка на искусственное вскармливание; Ребенку проводят вакцинацию БЦЖ; Ребенка разобщают с матерью не менее чем на 8 недель; При наличии противопоказании к вакцинации или невозможности разобщения – химиопрофилактика; Перед выпиской ребенка – проведение обследования его будущего окружения и дезинфекции всех помещений; Госпитализация матери для лечения.

При контакте с матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медучреждения) Госпитализация матери для лечения q Изоляция ребенка q Вакцинацию БЦЖ не проводят q Назначают ребенку химиопрофилактику на 3 месяца q После ХП проведение пробы Манту с 2 ТЕ q При отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проведение вакцинации БЦЖ-М q После вакцинации ребенок остается разобщенным с матерью не менее чем на 8 недель q

Родильнице q Через 2 -3 суток после родов производят рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Тактика в отношении ребенка, рожденного от матери, больной туберкулезом. Ребенка вакцинируют вакциной БЦЖ (если не имеется противопоказаний) q Разобщают ребенка с матерью; q Назначают ребенку профилактическое лечение; q Диспансерное наблюдение за ребенком в ПТД. q

q q Грудное вскармливание новорожденного возможно, если у матери неактивный туберкулез, МБТрешается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра.

В период грудного вскармливания мать не должна принимать ПТП, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ.

Противопоказания к грудному вскармливанию Туберкулез молочной железы; q Остро прогрессирующие формы туберкулеза; q Активный туберкулез органов дыхания с бактериовыделением; q Активный туберкулез любых органов, выявленный в конце беременности или после родов; q Обострение или рецидив туберкулеза во время беременности. q

Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики.

Лечение проводят у беременных, а также во время лактации (особенно если заболевание выявлено во время беременности); q Стандартные режимы химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол); q Не следует применять ПТП в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3 -й по 12 -ю недели). q

При выборе препаратов необходимо учитывать Возможные побочные реакции на ПАСК и Протионамид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности; q Эмбриотоксический эффект S и К; они могут вызвать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами; q Возможный тератогенный эффект Этамбутола, Протионамида. q

Наименее опасный для беременной и плода препарат – Изониазид. Его следует назначать с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулеза

Результаты лечения При положительной динамике наблюдается q Прекращение бактериовыделения; q Закрытие полостей распада; q Рассасывание перифокального воспаления.

Туберкулезный процесс в легких, особенно активный, оказывает отрицательное влияние на течение беременности и родов; q Новорожденные дети у матерей, больных туберкулезом легких, являются группой высокого риска по развитию неонатальной патологии. q