Кафедра Фтизиатрии Тема Диссеминированные процессы в легких диссеминированный

Кафедра: Фтизиатрии Тема: Диссеминированные процессы в легких диссеминированный туберкулез и диагностические особенности 2015 г Подготовила: Какышева А. А Курс: 6 Группа: 606 -1 Факультет: терапия Проверяла:

Диссеминированный туберкулез — клиническая форма, которая объединяет специфические процессы в результате распространения МБТ в основном гематогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие патоморфологических, клинических и рентгенологических проявлений.

Заболевание нередко протекает с развитием очагов диссеминации не только в легких, но и в других органах (слово «диссеминация» (disseminatio) переводится с латинского языка как «рассеивать, распространять» ). Распространение МБТ бронхогенным путем в легких имеет место при развитии каверн в легких и самостоятельного значения не имеет.

Диссеминированный туберкулез может протекать как самостоятельная форма или быть осложнением любой другой формы туберкулеза первичного или вторичного генеза. В таких случаях процесс распространяется всеми возможными путями — гематогенно, лимфогенно и бронхогенно.

Для развития диссеминированного туберкулеза должны иметь место по крайней мере три условия: Наличие в организме активно текущего туберкулеза или остаточных изменений после ранее перенесенного туберкулеза; Микобактериемия, т. е. выход в кровь МБТ из какого-либо выше перечисленного эндогенного источника; Иммунологическая недостаточность и специфическое сенсибилизированное состояние сосудов и легочной ткани, способствующие выходу МБТ из кровеносного русла и возникновению фиксации их в легких.

острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких; подострый диссеминированный туберкулез легких; хронический диссеминированный туберкулез легких. В соответствии с клинической классификацией туберкулеза гематогенно-диссеминированные формы делят на три основные группы.

Острый милиарный туберкулез легких был известен клиницистам ранее всех других форм гематогенного происхождения. При гематогеннодиссеминированном туберкулезе легких многообразны патофизиологические расстройства и клинические симптомы.

- пониженный аппетит; - резкая головная боль; - сухой кашель (возможно выделение слизистой мокроты в небольшом количестве); - слабость, помутненное сознание; - повышение температуры до 40 градусов; - отдышка; - цианоз кончиков пальцев и губ.

Туберкулиновые пробы обычно имеют ложноотрицательный результат. При обследовании больного можно обнаружить жесткое или ослабленное дыхание, немного увеличенные размеры печени и селезенки, тахикардию, выраженный лабильный пульс, мелкие сухие (влажные) хрипы больше в паравертебральном пространстве. Легочный звук при перкуссии прослушивается с тимпаническим оттенком.

а — рентгенограмма; б — схема При рентгенологическом исследовании вначале обнаруживают усиление легочного рисунка и добавочные тени воспалительно-измененной межуточной ткани, затем — тотальную диссеминацию мономорфными продуктивнонекротическими очагами, расположенными по ходу кровеносных сосудов. Величина их, не более 2. . . 3 мм или еще меньше. Важным является признак обеднения легочного рисунка с возможным появлением мелкосетчатых элементов. Только крупные стволы легочного рисунка вблизи корней прослеживаются в виде ограниченных фрагментов независимо от величины очагов. Корни легких у детей младшего возраста, как правило, расширены с одной или обеих сторон, наружные контуры их расплывчаты, структурность понижена, а у подростков корни не изменены или содержат кальцинаты. В легких определяются фиброз, кальцинированные очаги в верхушках.

- в моче присутствует белок. - в крови повышены: СОЭ, лейкоциты, моноциты; снижены или полностью отсутствуют эозинофилы; наблюдается нейтрофильный сдвиг влево. При недостаточном и несвоевременном лечении больной умирает по причине тяжелой туберкулезной интоксикации, гипоксии. Выявить заболевание помогают рентгенограмма и исследование глазного дна (здесь довольно рано можно обнаружить высыпание туберкулезных бугорков).

Клиническая картина характеризуется функциональными расстройствами, проявляться которые могут под маской разных острых инфекционных заболеваний. Явные симптомы: кровохаркание, боль в горле, охриплость голоса. Хотя они могут и вовсе отсутствовать. При обследовании больного можно услышать шум трения плевры, мелкопузырчатые/среднепузырчатые хрипы, небольшое укорочение перкуторного звука. Туберкулиновые пробы дают положительный результат. В анализах отражается следующим образом: в крови повышены СОЭ, лейкоциты, палочкоядерные нейтрофилы, число лимфоцитов понижено. При правильном и своевременном лечении положительных результатов можно добиться уже через год, а при неэффективности принятых мер болезнь переходит в фибрознокавернозный туберкулез легких или казеозную пневмонию.

Хронический диссеминированный туберкулез легких формируется при несвоевременном выявлении или в связи отсутствием рационального лечения подострого диссеминированного туберкулеза. Чаще наблюдается улиц, уже состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, однако иногда диагностируется у впервые выявленных больных.

- кашель с мокротой; слабость; отдышка; адинамия; высокая температура; бессонница; снижение трудоспособности; отеки нижних конечностей и др.

а — рентгенограмма; б — схема Корни легких смещаются в сторону более грубых структурных изменений, что соответствует сегментам верхней доли. Передислокация корней приводит к их деформации, искажению должной структуры. Прослеживаемые сосудистые стволы в нижнем отделе приобретают более вертикальное положение. Рисунок может терять свое должное отображение в силу эмфизематознорубцовой редукции паренхиматозной и межуточной ткани и суммации с патологическими элементами. Тень сердца видоизменяется, она приобретает митральную конфигурацию с уменьшением поперечника, иногда приближаясь к картине так называемого «капельного» . При двустороннем симметричном процессе сердце располагается срединно, при более выраженных рубцовых изменениях в одном легком — смещается в сторону поражения.

Признаки Острый Подострый Хроническии 1. Начало Острый подострый, безсимптомний, постепенный, 2. Основные клинические проявления высокая температура, интоксикация, позже одышка интоксикация и бронхолегочной синдром бронхолегочные и интоксикационны е симптомы во время обострения 3. Перебежал без лечения прогресс, через 1 - прогресс, через 5 - волнообразное 1, 5 мисс. - смерть 7 мес. - смерть течение, 4. Изменения на рентгенограмме тотальная диссеминация мелкими мономорфными неинтенсивными очагами большие (до 1 см) сливные очаги, склонные к слиянию и распаду в верхних и средних отделах легких или тотально очаги разной величины и интенсивности, на фоне фиброзной сетки, деформация корня, возможные каверны Возможные результаты лечения полное рассасывание очагов, выздоровление с остаточными изменениями (очаги, фиброз); выздоровление, двусторонний цирроз;

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима (стол № 11). Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лечения — двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами. При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15 -20 мг/сут в течение 6— 8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном. При своевременно начатой и правильно проведенной комплексной терапии прогноз острых форм диссеминированного туберкулеза большей частью благоприятный. В сомнительных случаях, когда диагноз «милиарный туберкулез» невозможно исключить из дифференциального ряда, показано назначение противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) exjvantibus с последующей оценкой клиникорентгенологической динамики процесса в легких.