Кафедра физиологии Крас. ГМУ Свертывание крови. Функциональная система

Кафедра физиологии Крас. ГМУ Свертывание крови. Функциональная система поддержания жидкого сстояния крови.

ГЕМОСТАЗ Совокупность механизмов, обеспечивающих целостность сосудистого русла и реологию крови

Свертывающая система крови Совокупность органов и тканей, которые продуцируют, синтезируют и утилизируют факторы, обеспечивающие свертываемость крови

Процесс свертывания крови и последующего разрушения сгустка называется гемостазом: Различают два механизма гемостаза: • сосудисто-тромбоцитарный механизм • гемокоагуляционный механизм 4

Выделяют 3 стадии сосудистотромбоцитарного гемостаза: • временный (первичный) спазм сосудов; • образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикрепления к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) тромбоцитов; • ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки. 5

Эндотелий обладает тромборезистентностью (препятствует образованию тромбов) и играет важную роль в поддержании и сохранении жидкого состояния циркулирующей крови: • синтезирует и выделяет в кровоток ингибитор агрегации тромбоцитов — простациклин, • синтезирует тканевый активатор плазминогена, • препятствует контактной активации факторов свертывания крови эндотелием сосудов, • создает антикоагуляционный потенциал на границе кровь/ткань путем фиксации на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин III, • удаляет из кровотока активированные факторы свертывания крови. 6

Факторы свертывания крови - Плазменные - Пластинчатые - Тканевые

Плазменные факторы свертывания крови I. Фибриноген II. Протромбин III. Тканевой тромбопластин IV. Са 2+ V. Глобулин-акцелератор VI. Исключен из списка VII. Проконвертин VIII. Антигемофилический глобулин (АГГ- А) IX. Фактор Кристмаса (АГГ-В) X. Фактор Стюарта-Прауэра XI. Предшественник плазменного тромбопластина (АГГ-С) XII. Фактор Хагемана или фактор контакта XIII. Фибрин-стабилизирующий фактор или фибриназа

ПЛАЗМЕННЫЕ ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ 9

Функции тромбоцитов • Гемостатическая функция направлена на образование тромба в сосудах микроциркуляции. • Ангиотрофическая функция проявляется в том, что тромбоциты влияют на структуру и функцию сосудов микроциркуляторного русла, питая эндотелиальные клетки капилляров. • Регуляция тонуса сосудистой стенки осуществляется за счет серотонина, находящегося в гранулах тромбоцитов, и тромбоксана А 2. 10

ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ • 1. Адгезивно-агрегационная • 2. Концентрационно-транспортная • 3. Ангиотрофическая • 4. Гемокоагуляционная • 5. Вазоконстрикторная

Тромбоцитарные факторы свертывания крови 1 • Фактор 1 — скоряет трансформацию протромбина в тромбин в присутствии тромбопластина и кальция • Фактор 2 — акселератор тромбина, ускоряет переход фибриногена в фибрин • Фактор 3 — тромбоцитарный (частичный) тромбопластин – фосфолипопротеин • Фактор 4 — антигепариновый фактор • Фактор 5 — фибриноген тромбоцитов 12

Тромбоцитарные факторы свертывания крови 2 • Фактор 6 — тромбостенин — контрактильный белок, подобный мышечному актомиозину • Фактор 7 — котромбопластин – гликопротеин • Фактор 8 — антифибринолизин • Фактор 9 — фибринстабилизирующий фактор • Фактор 10 — вазоконстрикторный фактор (серотонин) • Фактор 11 — АДФ 13

Факторы тромбоцитов

Механизмы временного гемостаза • 1. СОСУДИСТЫЙ ГЕМОСТАЗ • Вазоконстрикция Проницаемость • - нейро-гуморальная Эластичность • - аксон-рефлекс Величина электри • - метаболическая ческого заряда • 2. ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ • - адгезия, агрегация тромбоцитов • - освобождение факторов тромбоцитов • 3. КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ • - свертывание фибрина

Фазы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза 1. Рефлекторный спазм поврежденных сосудов 2. Адгезия тромбоцитов 3. Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов 4. Необратимая агрегация тромбоцитов 5. Ретракция тромбоцитарного тромба

Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза 17

18

Адгезия и агрегация тромбоцитов • Неактивный тромбоцит Факторы адгезии Ф. Виллебранда Коллаген Тромбоксан, NO Активный тромбоцит Факторы агрегации АДФ, Тромбин, Адреналин, Тромбоксан Фактор активации Фибриноген Интегрины мембраны тромбоцитов

Участие простагландинов в гемостазе Арахидоновая кислота Липоксигеназа Циклооксигеназа PGG 2 PGH 2 Лейкотриены В тромбоцитах Тромбоксансинтетаза ТРОМБОКСАН PGA 2 В эндотелии Простациклинсинтетаза ПРОСТАЦИКЛИН PGI 2

ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ № Наименование фазы Длительность 1 Образование протромбиназы Внешняя - 4 -5 мин. Внутренняя – 3 -5 сек. 2 Образование тромбина 3 -5 секунд 3 Образование фибрина 3 -5 секунд 4 Стабилизация фибрина и ретракция сгустка Фибринолиз Минуты 5 Часы

Внешний механизм Контакт с кровью III V IIa Ca 2+ + III + VIIa VII тканевая протромбиназа X Ca 2+ + III + Va + Xa II

I фаза свертывания крови (образование протромбиназы) Внутренний механизм Тромбоксан А, АДФ, факторы адгезии Травма, контакт с поврежденной поверхностью XIIa XII Слипание тромбоцитов (белый тромб) XIa + XIIa + Ca 2+ + Ф 3 XI IXa + VIIIa + Ca 2+ + Ф 3 IX X Ф 1 , Ф 2 , Ф 3 VIIIa Xa + Ca 2+ + Ф 3 + Va Кровяная протромбиназа IIa Va

I фаза свертывания крови (образование протромбиназы) мало

II фаза свертывания крови Протромбиназа Протромбин (II) Тромбин

Основные эффекты тромбина Тромбоциты XI V ТРОМБИН Фибриноген VIII XIII

III фаза свертывания крови ТРОМБИН Фибриноген Фибрин-мономер Растворимый(S) фибрин-полимер XIIIa Нерастворимый(I) фибрин

IV фаза свертывания крови (фаза стабилизации фибрина и ретракции кровяного сгустка) Фибрин-мономер Растворимый(S) фибрин-полимер XIIIa Нерастворимый(I) фибрин

Ретракция кровяного сгустка Тромбостенины (ретрактозим тромбоцитов) Фибрин Уплотнение сгустка Сыворотка (дефибринированная плазма)

V фаза свертывания крови (фибринолиз) Эндогенные - XIIIa Экзогенные Активаторы - тканевые - прекалликреин - эндотелий вен - калликреин - микроорганизмы Плазминоген Плазмин ФИБРИН Фибринолиз

Система фибринолиза Экзогенные Тканевые(легкие, простата), эндотелий вен, микроорганизмы Эндогенные Ингибиторы активаторов Активаторы XIIa Прекалликреин Калликреин Плазминоген Плазмин Фибрин • Фибринолиз

32

Факторы, обеспечивающие жидкое состояние крови в сосудах - Идеальная гладкость сосудистой стенки - Сосудистая стенка вырабатывает ингибиторы свертывания - Микроскопический слой фибрина - Отрицательный заряд сосудистой стенки - Температура крови - Движение крови - Антисвертывающая система

Антисвертывающая система крови Совокупность органов и тканей, которые продуцируют, синтезируют и утилизируют факторы препятствующие свертыванию крови (антикоагулянты)

Противосвертывающие системы (по Кудряшову) 1 система. Имеет гуморальную природу, срабатывает постоянно 2 система. Аварийная, обусловлена нервными механизмами

Естественные антикоагулянты первичные вторичные

Первичные антикоагулянты можно разделить на три основные группы: • антитромбопластины, обладающие антитромбопластическим и антипротромбиназным действием; • антитромбины, связывающие тромбин; • ингибиторы самосборки фибрина, дающие переход фибриногена в фибрин. 37

Основные естественные антикоагулянты (по Баркагану и Бишевскому) • антитромбин III – γ 2 -глобулин • • • • Гепарин α 2 -антиплазмин α 2 -макроглобулин α 1 -антитрипсин C 1 -эстеразный ингибитор α 2 -нейроаминогликопротеид липопротеин-ассоциированный коагуляционный ингибитор аполипопротеин А-11 плацентарный антикоагулянтный протеин С протеин S тромбомодулин кофактор протеина С ингибитор самосборки фибрина плавающие рецепторы аутоантитела к активным факторам свертывания 38

Вторичные антикоагулянты • • • антитромбин-I фибрин дериваты (продукты деградации) протромбина метафактор Va ингибитор фактора Ха метафактор ХIa ингибитор комплекса ХIIа+ХIа фибринопептиды продукты протеолиза фибриногена тромбином продукты деградации фибриногена и фибрина 39

АНТИТРОМБИН III XIIa XI XIa IX IXa ATIII +VIII X Xa II IIa I Ia

Белки - естественные антикоагулянты ТРОМБИН Клетки эндотелия сосуда Тромбомодулин Белок С Белок S Белок С акт. VIIIa Va

ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЕПАРИНА - анти-Ха-эффект -антитромбиновый эффект XIIa XI XIa IX IXa Гепарин +VIII X Xa АТ III +V II IIa I Ia

Механизмы действия антикоагулянтов Кумарин – препятствует образованию тромбина , угнетает протромбиназу Несмачиваемые поверхности, быстрое охлаждение угнетают образование Оксалаты, цитраты, ЭДТА блокируют действие Протромбин + протромбиназа + Са++ Препятствует образованию ГЕПАРИН Тормозит реакцию ГИРУДИН Механическое перемешивание Тромбин + Фибриноген Инактивирует Сгустки фибрина Удаляет Аминокапроновая кислота АНТИПЛАЗМИН Растворимые полипептиды Неконкурентное ингибирование ПЛАЗМИН Угнетает Активаторы, крови и тканей или вырабатываемые микроорганизмами Аминомаслян ая кислота Конкурентное ингибирование Плазминоген

Система регуляции агрегантного состояния крови (РАСК) обеспечивает: • сохранение жидкого состояния крови в норме; • свертывание крови в экстремальных состояниях; • восстановление стенок капилляров и других сосудов после их повреждения под действием тех или иных факторов. 44

Понятие «система PACK» позволяет выделить не системы, а основные механизмы ее деятельности: • механизмы гемостаза обеспечивают остановку кровотечения; • механизмы антисвертывания поддерживают жидкое состояние крови; • механизмы фибринолиза обеспечивают растворение тромба (кровяного сгустка) и восстановление просвета сосуда (реканализация). 45

• ОСНОВЫ • ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ГЕМОТРАНСФУЗИИ • 1. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ( восстановление дыхания, • • • кровообращения, водного баланса) 2. ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ 3. СТИМУЛИРУЮЩАЯ И ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКАЯ 4. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ 5. ДИУРЕТИЧЕСКАЯ 6. ГИПОСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ 7. ПИТАТЕЛЬНАЯ 8. РЕОЛОГИЧЕСКАЯ 9. ОБМЕННАЯ

ГРУППЫ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД • • • 1. КОРРЕКТОРЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ 2. КОРРЕКТОРЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ 3. РЕГУЛЯТОРЫ ГЕМОДИНАМИКИ И РЕОКОРРЕКТОРЫ 4. ДЕЗИНТОКСИКАТОРЫ 5. ДИУРЕТИКИ 6. СРЕДСТВА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ 7. СТИМУЛЯТОРЫ ЗАЩИТНЫХ СВОЙСТВ КРОВИ 8. РЕГУЛЯТОРЫ КОАГУЛЯЦИОННЫХ СВОЙСТВ КРОВИ 9. ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГЕМОКОРРЕКТОРЫ 10. ИСКУССТВЕННАЯ КРОВЬ

ГРУППЫ КРОВИнормальные иммуногенетические признаки крови, позволяющие объединять людей по сходству антигенов их крови Антигены, находящиеся в генетической связи, обьеденены в группы, называющиеся системами групп крови 49

Немного истории гемотрансфузиологии • 1901 г. - К. Ландштейнер - группы А, В, О • 1907 г. - Янский - группа АВ • 1919 г. - Шамов в СССР первое переливание крови с учетом групп. • 1940 г. - К. Ландштейнер - система РЕЗУС

Некоторые важнейшие системы групп крови

Некоторые важнейшие системы групп крови (продолжение)

ГРУППЫ КРОВИ в системе АВО

Условия агглютинации А+ά ά >А или В+β и β >В

Резус-фактор (Rh) в акушерской практике 55