Кафедра фармакології клінічній фармакології й фармакотерапії Донгму імені

Кафедра фармакології, клінічній фармакології й фармакотерапії Донгму імені М. Горького КЛІНІЧНА ФАРМАЦІЯ В КАРДІОЛОГІЇ

Клінічна фармація в лікуванні ішемічної хвороби серця (ІХС)

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ Захворювання, обумовлене невідповідністю між потребою міокарда в кисні і його доставці, що приводить до порушень функції серця

ЕТИОЛОГІЯ ІХС атеросклероз (96% всіх випадків); спазм коронарних посудин ПАТОГЕНЕЗ ІХС Хронічна коронарна недостатність частіше пов'язана з поступово наростаючою оклюзією посудини. Гостра коронарна недостатність зі спазмом або тромбоутворенням.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ІХС Константні: вік; підлога (до 55 років чоловіка хворіють в 3 -4 рази частіше, ніж жінки); сімейний анамнез Що модифікують: паління; артеріальна гіпертензія; ліпідний профіль; гіперглікемія й цукровий діабет; малорухомий спосіб життя; ожиріння; дефіцит естрогенов; застосування гормональних протизаплідних засобів

СТЕНОКАРДІЯ Головне й найбільш типовий прояв стенокардії - раптово з'являється короткочасна загрудинна біль, що виникає при фізичній і психо-эмоциональні навантаженні, після рясної їжі, при охолодженні, у спокої. Біль локалізується за грудиною або по лівому її краї, у лівій половині грудної клітки, в області шиї, нижньої щелепи, епигастріі, украй рідко локалізується в правій половині грудної клітки.

СТЕНОКАРДІЯ По характері біль частіше буває що давить, стискаючої, іноді пекучої, свердлувальної, надзвичайно інтенсивної. Біль звичайно не має іррадіації. Може поширюватися на ліве плече, передпліччя, під лопатку, у щелепу, у шию, підложечну область. У рідких випадках біль може відчуватися тільки в зонах іррадіації. Тривалість болю від декількох секунд до 1015 хвилин.

ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ Мети лікування стабільної стенокардії напруги: поліпшення прогнозу (профілактика інфаркту міокарда та раптовій серцевій смерті); поліпшення якості життя пацієнтів Розрізняють: не медикаментозне лікування (вплив на фактори ризику); медикаментозне лікування; хірургічне лікування.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ СТЕНОКАРДІЇ ЗАВДАННЯ ФАРМАКОТЕРАПІЇ ВІДНОСНО НАПАДІВ СТЕНОКАРДІЇ: купирування кожного нападу стенокардії; профілактика нападів стенокардії

ОСНОВНІ АНТИАНГІНАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ Органічні нітрати; Бетаадреноблокатори; Антагоністи кальцію Інші

АНТИАНГИНАЛЬНА ДІЯ Органічні нітрати Застосування нітратів викликає зменшення преднагрузки й постнагрузки. Крім того має значення розширення вінцевих артерій і збільшення коллатерального кровотока. Бета-адреноблокатори Зниження потреби міокарда в кисні; Збільшення часу діастоличного розслаблення міокарда.

АНТИАНГИНАЛЬНА ДІЯ Блокатори кальцієвих каналів Збільшення коронарної перфузії за рахунок помірної вазодилатації; Зниження потреби міокарда в кисні (у представників підгруп верапаміла й дилтиазема). Інші (триметазідін) Сприяє тому, що в міокарді процес утворення АТФ переважно здійснюється за рахунок глюкози, а не за рахунок СЖК. Це приводить до зниження потреби міокарда в кисні

КУПИРУВАННЯ НАПАДУ СТЕНОКАРДІЇ Використають органічні нітрати (нітрогліцерин сублінгвальний) для купирування будь-якого нападу стенокардії (напруги й спокою) таблетки сублінгвального нітрогліцерину призначають у дозі 0, 25 -0, 5 мг на прийом; аерозольні форми (спрей) у дозі 0. 4 мг на прийом Нітрогліцерин короткої дії купирує напад через 1 -5 хвилин Повторні дози нітрогліцерину використають із п'ятихвилинним інтервалом протягом 15 хвилин

ПРОФІЛАКТИКА НАПАДІВ СТЕНОКАРДІЇ Органічні нітрати пролонгованої дії Міжнародна назва Нітрогліцерин Ізосорбит динитрат Ізосорбит мононітрат Патентована назва Добова доза, мг Нитронг, 19, 5 -39, 0 Сустак форте Изодинит, 40 -50 Кардикет или 120 Олікард 10 -20 40 -50 Кратність признченя 2 -3 4 -5 1 -2 2 1

ПРОФІЛАКТИКА НАПАДІВ СТЕНОКАРДІЇ Бета-адреноблокатори Міжнародна назва Патентована назва Добова доза, мг Кратність признченя Пропранолол Анапрілін, Індерал, Обзидан Корвітол, Вазокардин 20 -80 2 -3 100 -200 1 -2 12, 5 -25 2 Метопролол Карведілол Коріол, Ділатренд

ПРОФІЛАКТИКА НАПАДІВ СТЕНОКАРДІЇ Антагоністи кальцію Міжнародна назва Патентована назва Добова доза, мг Кратність признченя Верапаміл Ізоптин, Фіноптин Ніфедіпін Коринфар, Адалат СЛ Дилтіазем Карділ 40 -80 120 -240 10 -20 20 -40 60 90 -180 3 2 3 -4 1 -2 3 2

КОМБІНОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ АНТИАНГІНАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ При неефективності монотерапії необхідно комбіноване застосування препаратів: нітратів з бета-адреноблокаторами; нітратів із блокаторами кальцієвих каналів; бета-адреноблокаторів із блокаторами кальцієвих каналів дигидропірідінового ряду (нифедипин)

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПІЇ Зменшення частоти й ваги нападів стенокардії; Підвищення толерантності до фізичних навантажень; Зменшення потреби в нітрогліцерині (сублінгвально)

ПРОФІЛАКТИКА ІНФАРКТУ МІОКАРДА ТА РАПТОВОЇ СЕРДЦЕВОЇ СМЕРТІ Застосування ацетилсаліцилової кислоти в дозі 75 -325 мг/доб. значно знижує ризик розвитку інфаркту міокарда й раптової смерті. Позитивний вплив на прогноз робить призначення гіполіпідемічних засобів (симвастатин, правастатин й ін. ). Оптимальні рівні для: загального холестерину не більше 5 ммоль/л (190 мг%), для холестерину ЛПНП не більше 3 ммоль/л (115 мг%).

Відсутність лікування стенокардії або недостатня його ефективність можуть привести до розвитку інфаркту, тобто некрозу ділянки міокарда з наступною його заміною рубцевою тканиною.

Клінічна фармація в лікуванні хронічної серцевої недостатності (ХСН)

ХРОНІЧНА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ Стан, при якому серце не в змозі забезпечити кровопостачання органів і тканин відповідно до їх

ЭТИОЛОГІЯ Поразки міокарда: - ИБС; - кардиомиопатії; - міокардити; - токсичні впливи (алкоголь); Перевантаження міокарда тиском: - стенозирующие пороки серця; - артеріальна гіпертензія; Перевантаження міокарда обсягом: - пороки серця по типі клапанної недостатності

ХСН. Ціаноз

ХСН. Асцит

Зовнішній вигляд хворого із ХСН

КОМПЕНСАТОРНІ МЕХАНІЗМИ екстракардиальні: активація симпато -адреналової і ренін-ангиотензинової систем. За рахунок цього збільшується ЧСС і ССС, затримується Na+ і рідина, підвищується тонус посудин.

КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ кардіальні: - при перевантаженні міокарда тиском основним фактором компенсації є гіпертрофія серцевого м'яза; - при перевантаженні міокарда обсягом важливим компенсаторним механізмом є дилатація ЛЖ

ГІПЕРТРОФІЯ ЛІВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ЛІКУВАННЯ ХСН Немедикаментозне лікування - обмеження повареної солі (5 -6 г/доб. ) і рідини (1 -1, 5 л/доб. ); - оптимізація фізичної активності (помірна фізична активність - ходьба 20 -30 хв. 3 -5 разів/тиж. Повний фізичний спокій при важкій серцевій недостатності)

ЛІКУВАННЯ ХСН Медикаментозна терапія Кінцева мета лікування - поліпшення якості життя й збільшення її тривалості

ЛІКУВАННЯ ХСН Оптимальною комбінацією препаратів при вираженій серцевій недостатності вважають «потрійну терапію» : диуретики, інгібітори АПФ, серцеві гликозиди

ДИУРЕТИКИ ПРИ ХСН Препарат Початкова Максимальна доза, мг ТИАЗИДНІ ТА ТИАЗИДОПОДІБНІ ДИУРЕТИКИ Гидрохлортиа 25 100 зид Хлорталидон 25 200 Метазолон 2, 5 10

ДИУРЕТИКИ ПРИ ХСН Препарат Початкова доза, мг Максимальна доза, мг ПЕТЛЬОВІ ДІУРЕТИКИ Фуросемід 20 -40 240 Торасемід 5 -10 40 Этакринова кислота 50 -100 400

ДИУРЕТИКИ ПРИ ХСН Препарат Початкова Максимальна доза, мг КАЛІЙСБЕРЕГУЮЧІ ДИУРЕТИКИ Амилорид 2, 5 -5 20 -40 Триамтерен 25 -50 100 -200 Спиронолактон 12, 5 -25 50 -100

ІНГІБІТОРИ АПФ ПРИ ХСН необхідно припинити прийом диуретиков за 24 ч до прийому інгібіторів АПФ; контроль ПЕКЛО до й після прийому інгібіторів АПФ; лікування починають із малих доз із поступовим їхнім підвищенням

ІНГІБІТОРИ АПФ ПРИ ХСН Препарат Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Периндоприл Рамиприл Начальна доза у добу, мг (кратність) 6, 25 (3 р/д) Цільова доза у добу, мг (кратность) 25 - 50 (3 р/д) 2, 5 ( 2 р/д) 2, 5 (1 р/д) 2 (1 р/д) 10 (2 р/д) 20 (1 р/д) 4 (1 р/д) 1, 25 (2 р/д)

СЕРЦЕВІ ГЛИКОЗИДИ ОСНОВНІ ФАРМАКОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ СЕРЦЕВИХ ГЛИКОЗИДОВ: позитивне инотропне дія (збільшують й укорочують систолу); негативне хронотропне дія (зменшення ЧСС); негативне дромотропне дія (уповільнення AV-провідності)

СЕРЦЕВІ ГЛИКОЗИДИ ДИГОКСИН 0, 125 -0, 375 мг/доб. ДИГИТОКСИН 0, 07 -0, 1 мг/доб.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ ПРИ ХСН Застосування бетаадреноблокаторів при ХСН (рекомендації Американської асоціації кардіологів, 1999 р. ) починати терапію бетаблокаторами треба лише за умови стабілізації клінічних симптомів ХСН;

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ ПРИ ХСН призначаються в комбінації з інгібіторами АПФ і диуретиками; терапія повинна бути тривалої з поступовим підвищенням дози до максимально стерпної або цільової (вивчених при багатоцентрових дослідженнях)

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ ПРИ ХСН Препарат Бісопролол Початкова добова доза, мг (кратність) 1, 25 (1 р/д) Цільова добова доза, мг (кратність) 10 (1 р/д) Метопролол 12, 5 (2 р/д) 100 -200 (2 р/д) Карведилол 3, 125 (2 р/д) 50 (2 р/д) Небиволол 0, 625 (1 р/д)

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ ПРИ ХСН ПРИЗНАЧАЮТЬСЯ ТІЛЬКИ ПІД СПОСТЕРЕЖЕННЯМ ФАХІВЦЯ

БЛОКАТОРИ РЕЦЕПТОРІВ АНГИОТЕНЗИНА ІІ ПРИ ХСН Блокатори рецепторів ангиотензина II при ХСН призначають у тих випадках, коли ИАПФ протипоказані або нестерпні