Кафедра фармакології ДДМА Лекція 23 на тему

Кафедра фармакології ДДМА Лекція № 23 на тему: ФАРМАКОЛОГІЯ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ. ФАРМАКОНАДЗОР. ФАРМАКОЛОГІЯ МЕДИКАМЕНТОЗНИХ ОТРУЄНЬ. ПОБІЧНА ДІЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

Конец ХIХ ст… Учеными было зафиксировано всего 1500 заболеваний. Классификация ВОЗ насчитывает около 12 000 наименований. По данным ВОЗ в мире циркулирует около 350 000 ЛС • в Украине по состоянию на 10. 05. 2010 года зарегистрировано около 18042: - зарубежных – 9 297 - отечественных – 8 745 • в бывшем СССР – около 2300 ЛС

Международные критерии оценки лекарственного средства Качество Безопасность Эффективность

Побочные реакции являются причиной госпитализации или продления ее сроков • • США – 10% Великобритании - 2 -5% Швейцарии - 6, 4% Канада 7, 8%

Масштаб проблемы безопасности ЛС • В США : 3, 5 -8, 8 млн. пациентов ежегодно госпитализируется вследствие НПР, а 100 -200 тыс. больных ежегодно погибает. • Во Франции: 1, 3 млн. пациентов с НПР в год, из них 33%- серьезные и в 1, 4% - летальные; около 10% госпитализированных –из-за НПР. • В Германии: НПР – причина госпитализации у 5, 8% больных. 4 -е место среди причин заболеваемости

Частота лекарственных осложнений среди геронтологических больных 14, 2% Частота лекарственных осложнений у детей (от общего количества госпитализированных) 23%

По данным ВОЗ летальность от серьезных побочных действий препаратов в мире занимает 5 -е место после: • сердечно-сосудистых заболеваний • онкозаболеваний • болезней легких • травм • использование препаратов

Лекарственные осложнения – 4 -е место в США по частоте летальных исходов после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей и инсультов и уносят более 100 000 жизней.

. . . В США ежегодно выписывается около 70 млн. рецептов, около 50 млн. пациентов принимают ненаркотические анальгетики в т. ч. НПВЗ регулярно на протяжении года, продается более 30 млрд. таблеток безрецептурных препаратов. . . НПВЗ-индуцированная токсичность - причина 16. 800 летальных случаев и 100. 000 госпитализаций в год. . . У США смертность от НПВЗ-индуцированных поражений ЖКТ такая же, как от СПИДа, выше чем от меланомы, бронхиальной астмы, рака шийки матки и лимфогранулематоза і занимает 15 место среди частых причин смерти. . . Тольки прямые затраты на лечение гастроэнтерологических осложнений терапии НПВС составляют в США более 2 млрд $ в год Е. О. Насонов, 2000 KM. Verburg et al, 2001

«Война форматов» или объективная реальность? ац ети лс али ци лов ая кис ло та § Со гл запр асно сан боле ещен к и кциям В е чем сп О в 70 ользова З иб § В н стра У уп р краи нах ию п д о не мира о леф с 199 7 е отпу жалн е ску; р цепт по 2005 отпу у скае с 2005 г рному г. г. (при. каз М тся б ез ре в тадлет ОЗ № и б ках цепт 441 ул а от 19 с. мол ета арац п ме ни мет ами зол нат рия . 07. 0 5 г. ) Проф. Зупанец И. А. , 2008 г

Пугающая реальность Сотни людей погибли от острого почечного отравления при использовании противопростудного сиропа, который содержал глицерин с примесью диэтиленгликоля: Нигерия 1990 - умерло 109 детей Бангладеш 1992 - умерло 223 ребенка Аргентина 1992 - умерло 23 пациента Гаити 1995/96 - умерло 89 детей Кения 1997: Таблетки против малярии, которые не содержали активные вещества, заполнили рынок. Тысячи людей могли стать жертвами. Бразилия 1998: Газети напечатали перечеь шести оригинальных препаратов, подделки которых были выявлены в стране. Китай 1999: Пациентам были проданы полностью неэффективные препараты. Россия, Украина 1999: Выявлено около 20 серий поддельного Суммамеда, который не содержал азитромицин. Продажа осуществлялась как через аптеки, так и больницами.

Анальгетики-антипиретики «Война форматов» или объективная реальность? ац ети лс али ци лов ая кис ло та Ш ог С л наиб асно дан всех олее гепаным ВО З, Н Ш ве ПВП тотоксичн являетс У л ым и я серье ичивает з риск зных в 2 р гепат разви аза т опат Ш ик Н о ий ия в СШгда не бы а так А (где б л зареги боль же Авст ыл синте стриров р шинс а з Ш ар тве с алии, Канирован), н З ег т 40 ст истриро ран Евроаде и пы прим ранах ми ван всег о е Ш У нение рара, где еголишь в В к зреш ено с испо раине с льзуе 2007 12 ле прак г. не тся в т лихо тике для детско радк й купи и рова ния мол ета арац п иб упр оф ен ид сул ме ни мет ами зол нат рия Проф. Зупанец И. А. , 2008 г.

Остеохондроз Боль Остеоартроз В о с п а л е ни е Спондилоартроз Ревматоидный артрит Подагрический артрит !!! ЛЬ БО Травма Люпусартрит Бактериальный артрит Проф. Зупанец И. А. , 2009 г.

Влияние НПВП на метаболизм суставного хряща (современная концепция) Хондронейтральные ВОСПАЛЕНИЕ Стимуляторы биосинтеза суставного хряща Парацетамол Тиапрофеновая кислота Беноксапрофен Диклофенак Ибупрофен Мелоксикам Целекоксиб Хондротоксичные Ацетилсалициловая кислота Индометацин Пироксикам Фенопрофен Фенилбутазон Проф. Зупанец И. А. , 2008 г.

Кафедра фармакології ДДМА Препараты, известные своим побочным действием Препарат Дата Побочное действие Исход Стрептоцид 1937 Повреждение печени Изменен растворитель Талидомид 1961 Фокомелии Запрещен Левомицетин 1966 Дискразии крови Огран. использ. Клиохинол 1975 Миопатическая невропатия Запрещен Беноксапрофен 1982 Повреждение печени Запрещен Зомепирак 1983 Анафилаксия Запрещен Индопрофен 1984 Ж. -к. кровотечения, перфорации Запрещен Осмозин 1984 Ж. -к. кровотечения, перфорации Запрещен Бутадион 1984 Дискразии крови Огран. использ. Аспирин 1986 Синдром Рейно (дети) Огран. использ. Спиронолактон 1988 Карцинома у животных Огран. использ. Метипранолол 1990 Передний увеит Запрещен Теродилин 1991 Сердечные аритмии Запрещен

Фальсифіковані лікарські Кафедра фармакології ДДМА засоби, виявлені в Україні в 2009 - 2010 pp. 1. Цефазолін-КМП, для ін'єкцій- під маркою ВАТ «Київмедпрепарат» 7 серій 2. Пенталгін-Б, таблетки - під ВХФТ «Біостимулятор» - 5 серій 3. Кокарбоксилаза, для ін'єкцій - під ВАТ «Дніпрофарма» - 21 серія 4. Бісептол 480, таблетки - під В А Т «Фар мак» - 5 серій 5. Трихолол, таблетки по 250 мг - під ВАТ «Польфарма» -22 серії 6. 5 -НОК, драже 50 мг - під «Лек» Словенія - 2 серії 7. Віагра, таблетки 50 мг - під «Пфайзер Ейч. СіПі» США -1 серія 8. Смекта, порошок - під «Бофур Іпсен» , Франція - 3 серії 9. Декарис, таблетки по 150 мг - під АО «Гедеон Ріхтер» - 3 серії 10. Валокордин, каплі 20 мл - під «Кремвель Мойзельбах Гмб X» - 3 серії

Кафедра фармакології ДДМА Только в текущем году было выявлено более 60 фальсифицированных ЛС: 1. Цефтриаксон-КМП (порошок для инъекций) с маркированием производства АО «Киевмедпрепарат» 2. Солизим (таблетки) с маркированием ОАО «Витамины» (г. Умань) 3. Флюцинар (мазь) с маркированием фармацевтического завода «Ельфа» , Польша 4. Тимоген (раствор для инъекций) с маркированием ЗАТ «Центр Пентос» , Росси 5. Лидокаин (раствор для инъекций) с маркированием ОАО «Фармак» 6. Боярышника плоды (сбор) с маркированием Киевского ОДКП «Фармацевтическая фабрика» , Украина 7. Но-шпа (табл. 40 мг) с маркированием «Хиноин Завод фармацевтических и химических продуктов А. Т. » , Венгрия 8. Бисептол (табл. По 480 мг) с маркированием Пабьянского фармацевтического завода «Польфа» , Польша 9. Нимегезик (табл. По 100 мг) с маркированием «Алембик Кемикал Ворс Компани ЛТД» , Индия 10. Хлоргекседина биглюконат (раствор) с маркированием ГП «Биостимулятор» , Одесса

Кафедра фармакології ДДМА Кроме того, Государственной инспекцией по контролю качества лекарственных средств МЗ Украины было изъято из оборота (ф. реализации) более ЗО ЛС, которые не были зарегистрированы в Украине и не разрешены для медицинского употребления. Реализация незарегистрированных в Украине ЛС: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Гемитон ( «Аста Медика» , Германия) Гемодез-Н (ОАО «Днепрофарм» , Венгрия) Димедрол (ОАО «Белмедпрепараты» , Республика Беларусь) Масло вазелиновое (ОАО «Львовская фармацевтическая фабрика» , Украина) Метоклопрамид ( «Польфарма С. А. » , Польша) Пантокалыдин (ОАО «Щелковский витаминный завод» , Россия) Пертуссин (Кировоградское обласнеє коммунальное предприятие «Ліки Кіровоградщини» , Украина) Пиносол ( «Словакофарма AT» , Словацкая Республика) Спеман Форте ( «Хималайл Драя Компани ЛТД» , Индия) и др.

Классификация ВЛС (генериков) 1. Генерики, произведенные в условиях GMP (что автоматически означает и соответствие Фармакопее), для которых доказана их биоэквивалентность оригинальным препаратам – препараты из США, ЕС. 2. Генерики, произведенные в условиях GMP, но для которых не доказана их биоэквивалентность оригинальным препаратам – препараты из развивающихся стран. 3. Генерики, произведенные не в условиях GMP, но соответствующие Национальной Фармакопее (ГФУ) и национальным требованиям по производству – препараты из Украины и стран СНГ. 4. Генерики, не соответствующие требованиям Национальной Фармакопеи (ГФУ) и национальным требованиям по производству, но которые, тем не менее, всё равно выпускаются.

Классификация фальсифицированных лекарственных средств 1. «Белые» фальсификаты – качественный и количественный состав действующего вещества отвечает маркировке, фальсифицируется торговая марка производителя; может не выдерживаться количественный состав (другие вспомогательные вещества); действующие и вспомогательные вещества обычно не отвечают требованиям Фармакопеи (то есть низкого уровня). 2. «Чёрные» фальсификаты – качественный и/или количественный состав препарата не отвечает маркировке: вместо заявленного количества действующего вещества содержится другое (обычно меньшее) количество, или другое, более дешёвое, или вообще отсутствует.

Особенности рынка лекарственных средств В отличие от развитых стран, на рынке развивающихся находятся не только зарегистрированные, но и значительное количество незарегистрированных контрабандных ЛС. Из ВЛС на рынке легально присутствуют все четыре типа генериков, очень различающихся по качеству и цене.

Особенности фальсифицированных лекарственных средств в Украине 1. Производство «чёрных» фальсификатов генериков имеет разовый характер благодаря достаточно сильной контролирующей системе. 2. Отечественные генерики представлены в основном 3 и 4 типами. 3. Разработка и регистрация генериков 3 и 4 типов достаточно быстрая и дешёвая, что делает невыгодным производство «белых» фальсификатов отечественных генериков. 4. Производство «белых» фальсификатов под иностранные генерики требует достаточно высокого уровня производства и поэтому экономически выгодно только на промышленных предприятиях. 5. Можно предположить, что значительная часть «белых» и «чёрных» фальсификатов завозится из-за рубежа (стран СНГ).

Нельзя забыть…. Талидомид: 1961, 2004, 2007….

16 Ассамблея ВОЗ: 1963 n Резолюция Ассамблеи 16. 36 – клиническая и фармакологическая оценка лекарств Предлагает странам-участникам организовать систематический сбор информации о серьезных побочных реакция лекарств во время их разработки и, особенно, после их распространения для использования

Страны-члены 1968 -2008

Кафедра фармакології ДДМА Система фармакологического надзора Это государственная система сбора, научной оценки информации о побочных реакциях лекарственных средств при их медицинским применении с целью принятия соответствующих регуляторных решений (соответственно части 5 А, статьи 29 а положений Фармацевтического Европейского законодательства ЕС)

Задачи фармакологичного надзора (ФН): ü Сбор информации; Информация о всех серьезных нежелательных, а также непредвиденных ПР/ ПД ЛП должна предоставляться на протяжении двух суток (48 часов) в ГФЦ МОЗ Украины любыми способами связи (факс, телеграмма, письмо). Информация о всех других случаях ПР/ПД ЛП – не позднее 15 суток от их выявления. ü Быстрое реагирование в случае возникновения ПД ЛП; ü обучение медработников алгоритму подачи информации в случае возникновение ПД, которое заканчивается леально; ü предупреждение возникновения летальных случаев путем быстрого реагирования врачей и службы ФН.

Кафедра фармакології ДДМА Юридически – законодательные базы функционирования системы фармнадзора в Украине 1996 г. – подразделение Фармакологического Комитета МЗ Украины – Центр побочных действий лекарств 1999 г. – Отдел фармакологического наблюдения в составе Государственного фармцентра (ГФЦ) МЗ Украины (правоприемник Фармкомитета) Закон Украины «О лекарственных средствах» (1996) «Порядок государственной регистрации (перерегистрации)лекарственного средства» , утвержденный постановлением Каб. Мина Украины от 13. 09. 00. № 1422 Приказы по УЗ Днепропетровской области «Об организации системы фармнадзора в Днепропетровской области» от 11. 10. 02. № 334 Приказы по МЗ Украины : «Инструкция о проведении наблюдений за побочными реакциями/действием лекарственных средств» , утверждено приказом МЗ Украины от 19. 12. 00. № 347 «Об организации предоставления информации о побочном действии ЛС» от 8. 02. 01. № 51 «Об усовершенствовании организации предоставления информации о побочных реакциях ЛС» от 16. 07. 01. № 51

Станом на 12. 07. 10 p. відділом фармакологічного нагляду зареєстровано 18478 випадків побічної дії лікарських засобів, з них 1777 випадків серйозної ПД , (0, 04% - серйозної неочікуваної та 12, 23% серйозної очікуваної ПД). Серед серйозних випадків зареєстровано 37 випадків смерті пацієнтів внаслідок виникнення ПР при медичному застосуванні ЛЗ.

Кафедра фармакології ДДМА Аналіз смертельних випадків: а) по групам препаратів; I - кровозамінники і перфузні розчини - 22% Реополіглюкін - 6; Неогемодез - 1; Інфезол - 1 II - Місцеві анестетики - 19, 4% Лідокаїну гідрохлорид - 7 випадків III - Засоби для наркозу - 8, 3% Тіопентал натрію - 2 випадки Наркоман - 1 випадок Рентгенконтрасні засоби -8, 3% Тріомбраст - 3 випадки

Кафедра фармакології ДДМА Аналіз смертельних випадків: б) по виробникам: Вітчизняні: I - "Здоров'я" - 6 випадків (лідокаїн); II - "КЖР - 4 випадки (2 - тіопернтал натрію, 1 циклофосфан, 1 -доксорубіцин); III - "Здоров'я народу" - 2 випадки (1 - фентаніл, 1 - сибазон). Іноземні: лідує -Ріхтер Гедеон - 3 (туринал, вінкристин, ардуан). Лечіва (наркотан), Нікомед (актовегін), ЕБЕВЕ (метотрексат), Шеринг ІТлау (дипроспан), Югоримедіа (баралгетас), Мікро лабс (рофіка), Сміх Клайн (колдрекс), ЛЕК (абактал), Берлін Хемі - Інфезол.

Кафедра фармакології ДДМА Аналіз смертельних випадків: в) по причині смерті: І - анафілактичний шок - 77, 8% (28 випадків: 8 -на розчини для ін фузій та кровозамінники і 7 на лідокаїн); II- синдром Лайєла - 556% (2 випадки на НПЗЗ, диклофенак); порушення кровообігу- 5, 6% (2 випадки на актове гін та рофіка); агранулоцитоз - 5, 6% (2 випадки на цитостатики), ///лейкопенія - 2, 8% (1 випадок на цитостатик); Порушення електролітного балансу- 2? 8% (1 випадок на туринал)

Для чего нужен пострегистрационый контроль? В связи с тем, что ДКИ и КИ не позволяют выявить весь спектр возможных НПР, очевидна необходимость продолжения исследований безопасности. С этой целью во многих странах стали создаваться национальные центры и службы по контролю безопасности лекарств. ФАРМАКОНАДЗОР

Истинная безопасность лекарства может быть выяснена только в широкой медицинской практике Аспирин - 39 лет применения для выявления гастродуоденотоксичности ( 1899 -1938 гг. ) и еще 20 лет на то, чтобы признать этот факт. Амидопирин - 35 лет потребовалось для того, чтобы обнаружилось тяжелейшее побочное осложнение – агранулоцитоз

Рофекоксиб (Vioxx, MSD)- пример риска развития ПР при длительном многолетнем наблюдении n n n 30 сентября 2004 г. - компания MSD сообщила мировому сообществу, что Vioxx увеличивает риск кардиоваскулярных катастроф у больных, принимавших его более 18 месяцев. Основание-результаты 3 -х летнего неопубликованного плацебоконтролируемого исследования по предупреждению аденоматозных полипов ( колоректальных) с помощью Vioxx ( APPROVE) у пациентов с анамнезом колоректальной аденомы К этому времени Vioxx принимали около 80 млн. больных, а объем продаж составил 2, 3 млрд. $

На компанию подано 9000 исков от больных, получавших препарат. Суд присяжных Атлантик –Сити ( штат Нью-Джерси) обязал компанию Merk&Co заплатить одному истцу, перенесшему инфаркт миокарда, 13, 5 млн. долларов Слишком велика цена отдаленных побочных эффектов!

Безопасно ли для МЕНЯ это лекарство? ФН – это обо мне !!

Альянс ВОЗ «Безопасность пациента – фармакологический надзор» Около 50% ПР - n Пилотный проект n Изучение предотвращаемых ПР n n предотвращаемы! Мероприятия, направленные на предотвращение ПР Практическое использование ФН

Кафедра фармакології ДДМА Ціль моніторингу • Раннє виявлення нових ПЕ ЛЗ • Внесення змін у інструкцію • Розповсюдження інформації • Оцінка переваг ЛЗ перед існуючими

Кафедра фармакології ДДМА Основным методом сбору информации о ΠР ЛП в Украине является метод спонтанных уведомлений добровольное представление медицинскими работниками информации о ПР ЛП, которая наблюдается ими

Причини отсутствия информации о ПД лекарств в Украине n n n 80% -- врачи не знают, что нужно подавать уведомление; 15% -- врачи знают, но не уведомляют; 5% -- врачи дают уведомление.

ВОЗ формулирует неблагоприятные побочные реакции как любые непреднамеренные и вредные для организма человека реакции, которые возникают при использовании лекарственных препаратов в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики или для изменения физиологичес-

Кафедра фармакології ДДМА Требования в отношении сообщений о ПР применении ЛС Сообщения о ПР необходимо отправлять немедленно - не позже 15 дней после получения информации Минимальная информация, необходимая для анализа и представления сообщения о ПР: • идентифицируемый больной • идентифицируемое лицо, направившее сообщение • подозреваемая ПР • «заподозренное» ЛС Лица, участвующие в фармаконадзоре: • любое лицо, входящее в состав персонала компании (владельца PC), информированное о случае ПР • уполномоченное лицо, отвечающее за фармаконадзор • любой сотрудник, информированный о случае ПР, работающий в составе компании (владельца PC), с которой заключено соглашение по фармаконадзору

Результаты Динамика поступления спонтанных уведомлений о ПР ЛС от врачей Украины

Кафедра фармакології ДДМА ОПАСНЫЕ СВОЙСТВА (побочная реакция) – это совокупность или отдельные проявления отрицательных свойств ЛС, которые препятствуют его эффективному и безопасному применению у пациента или оказывают отрицательное действие на качество его жизни. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ – любая нежелательная реакция, которая обусловлена фармакологическими свойствами ЛС и наблюдается исключительно применении в дозах, рекомендованных для медицинского применения ЛС (имеется причинноследственная связь между приемом ЛС и реакцией).

Кафедра фармакології ДДМА БЕЗОПАСНОСТЬ (безвредность) лекарственного средства – отсутствие серьезных и предвиденных побочных реакций/действий при клинических испытаниях или медицинском применении лекарственного средства, соответствующих критерию польза/риск. Пути решения проблемы безопасности ЛС: • развитие оптимальной системы контроля за безопасностью применения ЛС; • производство и выпуск на фармацевтический рынок более качественных и безопасных ЛС.

Кафедра фармакології ДДМА КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарственного средства. Токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарственных веществ. Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма (осложнение иммунных реакций, дисбактериоз, кандидамикоз). Аллергические (иммунологические) реакции замедленного и немедленного типа. Идиосинкразия - реакции, связанные с различными дефектами ферментов. Синдром отмены, наблюдающийся после прекращения лечения некоторыми лекарственными препаратами.

Классификация побочных реакций/действий лекарственных средств I. По степени достоверности: n вероятная n достоверная n возможная n сомнительная n условная II. По последствиям • Серьезная • Несерьезная IV. Органотоксические • реакция взаимодействия • местные реакции Кафедра фармакології ДДМА III. В соответствии с инструкцией • Непредвиденная • Предвиденная V. Связанные с длительностью применения • реакция на отмену

Кафедра фармакології ДДМА Предвиденная побочная реакция/явление - побочная реакция /явление, характер или степень выраженности которой отвечает существующей информации о лекарственном средстве, представленной в брошюре исследователя (для исследуемого лекарственного средства). фармакодинамические эффекты, связанные с фармакологическими свойствами ЛС токсические осложнения • обусловленные абсолютной или относительной передозировкой • на терапевтических дозах

Кафедра фармакології ДДМА Продолжение Предвиденная побочная реакция/явление токсические осложнения обусловленные абсолютной или относительной передозировкой Аминазин превышение дозы атаксия (нарушение координации движения). бензилпенициллин 20 млн ЕД в сутки – летаргия, спутанность сознания, эпилептоформные приступы. на терапевтических дозах гентамицин нарушение функций почек в 26% случаев стрептомицин нарушение слуха цитостатики (метотрексат) угнетение быстроделящихся клеток(слизистая, костный мозг, придатки кожи) парацетамол токсический гепатит

Кафедра фармакології ДДМА Непредвиденная побочная реакция / явление - побочная реакция/явление, характер или степень выраженности которой не отвечает существующей информации о лекарственном средстве, представленной в брошюре исследователя (для исследуемого лекарственного препарата) Иммунологические реакции • аллергия; • нарушение иммунобиологических свойств Псевдоаллергические реакции Фармакогенетическая изменчивость • идиосинкразия –

Кафедра фармакологии ДГМА Непредвиденные ПР Нарушение иммунобиологических свойств организма 1. 2. 3. 4. Тетрациклин кандидомикоз. Дексаметазон ослабление иммунитета развитие инфекционных заболеваний, грибковой, цитомегаловирусной инфекции. Фторхинолоны суперинфекция, развитие стафилококковой инфекции. Неогемодез отсутствие ферментативных систем, разрушающих поливинилпиролидоны накопление в макрофагальной ткани – нарушение иммунной системы. Аллергические реакции 1. Диклофенак натрия крапивница. 2. Анальгин бронхоспазм. 3. Новокаинамид волчаночноподобный синдром образование иммунных комплексов

Кафедра фармакології ДДМА Фарм. група або ЛЗ, на які в анамнезі була алергія Фарм. група або ЛЗ до яких виникає перехресна алергія Причина виникнення перехресної алергії Природні пеніциліни - напівсинтетичні пеніциліни; - синтетичні пеніциліни; монобактами; - карбапенеми; - карбацефеми; - цефалоспорини Наявність бета-лактамного кільця Стрептоміцин - гентаміцин; - амікацин Схожа хімічна будова Модуретик (амілорид + гідрохлортіазид) - пероральні цукрознижуючі препарати, похідні сульфанілсечовини (глібенкламід, толбутамід, хлорпропамід, гліпізид, гліквидон); - діуретики: сульфамідні похідні фуросемід, дихлотіазид, бринальдікс (клопамід), діакарб (ацетазоламід), циклометіазид, оксадолін (гігротон); - похідні 5 -аміносаліцилової кислоти або салазинів (салазин, салазопіридазин); - похідні парамінобезнойної кислоти новокаїн (прокаїн), новокаїнамід (прокаїнамід), сульфокамфокаїн Наявність сульфонамідної групи

Кафедра фармакологии ДГМА Непредвиденные побочные реакции Идиосинкразия -генетически обусловленная патологическая реакция на определенный лекарственный препарат СА – дефицит глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы (Г-6 -ФДГ) гемолитическая анемия Фенобарбитал индукция синтеза ε-аминолевулиновой кислоты приступ печеночной порфирии Промедол злокачественная гипертермия Нитроглицерин метгемоглобинредуктазы метгемоглобин -емия. Аллопуринол дефицит гипоксан-гуанинфосфорибоксилтрансферазы интенсивная почечная экскреция пуринов, образование камней в почках Хлорамфеникол дефицит глюкоронилтрансферазы нарушение выделения препарата из организма синдром Грея на 2 -9 день у новорожденных (метеоризм, диарея, рвота, цианоз).

Кафедра фармакологии ДГМА ПР о р г а н о т о к с и ч е с к и е Реакция взаимодействия - реакции, которые возникают на фоне приема нескольких лекарственных средств и являются следствием их взаимодействия в фармакодинамической и/или фармакокинетической фазах. n n n Аминогликозиды + фуросемид нефротическое действие Метронидазол + рифампицин снижение активности метронидазола, т. к. рифампицин – индуктор микросомальных ферментов печени. Фуразолидон + имизин гипертонический криз (оба препарата угнетают МАО) Изониазид + рифампицин повышение гепатотосичности Антациды + цефалоспорины нарушение всасывыния цефалоспоринов понижение эффективности Карбапенемы + цефалоспорины резкое снижение эффективности

Кафедра фармакологии ДГМА ПР органотоксические Местные - реакции, которые возникают в месте применения лекарственного средства. • Перманганат калия окрашивание кожи и ногтей в коричневый цвет • Преднизолон депигментация кожи (атрофия эпидермиса) • Димексид Хлоргексидин зуд, покраснение кожи

Кафедра фармакологии ДГМА ПД по последствиям Серьезное побочное действие -любое неблагоприятное, опасное для жизни побочное действие, возникающее при медицинском применении лекарственного средства, которое приводит к госпитализации или увеличению срока госпитализации, инвалидизации, смерти исследуемого, вызывает аномалии развития плода и врожденные аномалии. Врожденные аномалии: • бластомогенные • мутагенные • эмбриотоксические • тератогенные Побочные реакции, вызывающие необратимые последствия • инвалидизация • смерть

Кафедра фармакологии ДГМА ПД по последствиям Серьезные • Альбумин – шоковые больные пожилого возраста резкое повышение онкотического давления повышение ОЦК инфаркт гибель. • Стеризол (200 -300 тыс. молек. масса) – медленно деполяризуется, откладывается в коже (зуд) и в печени (цирроз) инвалидизация • Глазные капли, растворы для хранения глазных линз, приготовленные на 0, 9% Na. Cl ( не регулируется кол-во К+), слепота инвалидизация • Этамбутол задержка мочевой кислоты подагрический артрит инвалидизация • Цитостатики • Амфотерицин В • Опиатные анальгетики • Клофибрат Рабдомиолиз – болезненное набухание пароксизмальных крупных мышц с переходом в вялый паралич, развитие фиброза, уплотнения с контрактурой - инвалидизация, смерть от острой почечной недостаточности, остановки дыхания

Кафедра фармакології ДДМА ПД по последствиям Несерьезное -любое побочное действие, не отвечающее критериям, определяемым как серьезное побочное действие n n Тестостерона пропионат себорея с акнеподобным пустулезным высыпанием – прошло после отмены лекарственного средства без последствий Тетрациклины, контрацептивы фотодерматоз после отмены ПД прошло без последствий Гормональные контрацептивы потеря K+ и Mg 2+ миалгии после отмены прошли без последствий Фуросемид гипокалиемическая миопатия отмена ЛС восстановление функции

Кафедра фармакології ДДМА Продолжение Побочные реакции связанные с длительностью применения ЛС Реакции на отмену -побочная реакция, которая возникает при резком прекращении приема лекарственного средства. Отмена глюкокортикоидов обострение основного заболевания, бронхоспазм. Отмена ранитидина повышение кислотности в желудке боли в эпигастрии

Кафедра фармакологии ДГМА По степени достоверности Достоверная побочная реакция - клинические проявления, которые включают изменения лабораторных показателей и возникают во время приема лекарственного средства, но не могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических веществ, которые регрессируют после отмены приема лекарственного средства и возникают при его повторном назначении. Имизин, имипрамин, мелипрамин сухость во рту, диплопия ПД отмечалось при повторном незначении

Кафедра фармакологии ДГМА По степени достоверности Вероятная побочная реакция - клинические проявления, которые включают изменения лабораторных показателей и возникают во время приема лекарственного средства, но вряд ли имеют отношение к сопутствующим заболеваниям или другим факторам, регрессируют после отмены лекарственного средства и при повторном назначении этого лекарственного средства факт их возникновения повторно неизвестен. эуфиллин тахикардия, аритмия, но при повторном назначении ПД не отмечалась!

Кафедра фармакологии ДГМА По степени достоверности Возможная побочная реакция - клинические проявления, которые включают изменения лабораторных показателей и возникают во время приема лекарственного средства, объясняются наличием сопутствующих заболеваний или приемом других лекарственных средств или химических веществ и для которых реакция на отмену лекарственного средства неизвестна преднизолон повышение АД, ПД возникло на фоне гипертонической болезни 2 ст. , реакция на отмену не известна.

Кафедра фармакологии ДГМА По степени достоверности условная побочная реакция - клинические проявления, в том числе изменения лабораторных показателей, которые отнесены к побочным реакциям, но требуют получения дополнительных данных для точной оценки. индометацин – боли в области эпигастрия – подозрение на гастриттребует эндоскопического исследования

Кафедра фармакологии ДГМА По степени достоверности сомнительная побочная реакция - клинические проявления, которые включают изменения лабораторных показателей, которые возникают при отсутствии четкой связи со временем приема лекарственного средства. Причиной возникновения этой реакции могут быть другие факторы (прием других лекарственных средств, сопутствующие заболевания, химические вещества и т. п. ) Лидокаин анафилактический шок через 12 дней Индометацин через 2 часа боль в области эпигастрия на фоне хронического гастрита

Кафедра фармакологии ДГМА Побочная реакция, которая не поддается классификации -сообщение о побочной реакции, возникновение которой подозревается, но которую нельзя оценить из-за недостаточной информации или из-за наличия противоречий в этой информации.

. . . В США ежегодно выписываются около 70 млн. рецептов, около 50 млн. пациентов принимают ненаркотические анальгетики в т. ч. НПВС регулярно в течение года, продается более 30 млрд. таблеток безрецептурных препаратов. . . НПВС-индуцированная токсичность является причиной 16. 800 смертей и 100. 000 госпитализаций в год. . . В США смертность от НПВС-индуцированных поражений ЖКТ такая же, как от СПИДа, выше чем от меланоми, бронхиальной астмы, ра^а шейки матщі и лимфогрануломатоза и занимает 15 место среди частых причин смерти. . . Только прямые затраты на лечение гастроэнтерологических осложнений терапии НПВС составляют в США более 2 млрд. $ в год Е. О. Насонов, 2000 Кафедра фармакології ДДМА KM. Verburg et al, 2001

Кафедра фармакології ДДМА

Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации "Важность интересов личности всегда должна преобладать над интересами науки и общества"

Кафедра фармакологии ДГМА Статистика по НПВС (данные ВОЗ) Около 20%населения планеты регулярно принимают НПВС n. Мировой объем продажи при остеоартритах: в 2001 г. – 1. 6 млрд. долларов США к 2008 г. – 4 млрд. долларов США n. Прямые затраты на лечение только гастроэнтерологических осложнений: 2 млн. долларов США n. Смертность в США вследствие НПВС-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений колеблется от 5 до 10%.

КОЛЛАПС 1. Положить больного с немного опущенным головным концом; 2. Нижние конечности обожить теплыми грелками и накрыть теплым одеялом; 3. Ввести вазопрессоры (мезатон 1% р-р 0, 3 -1, 0 мл в/в струйно, норадреналин 0, 2% р-р 1 мл в/в). 4. Аналептики (кофеин 10% р-р 1 мл п/к, кордиамин 1 -2 п/к); 5. Гормоны (преднизолон 60 -90 мг в/в струйно); 6. Допамин 2 -5 мг в/в капельно; 7. Полиглюкин или реополиглюкин 400 мл в/в капельно - повышают венозное и артериальное давление. 8. Гемотрансфузии, переливание эритроцитарной массы, инфузии других растворов; 9. Мочегонные средства; 10. Эндотрахеальная интубация и ИВЛ; 11. В случае кровопотери - холод, хлорид кальция, викасол, дицинон; 12. Во время пищевой интоксикации - промывание желудка, дезинтоксикационная терапия; 13. В случае кардиогенного шока - обезболивающие, вазопрессоры; 14. В случае кровотечения и травматических повреждений - обезболивающие, кровоостанавливающие препараты.

Гипертонический криз Гиперкинетический вариант Гипокинетический вариант повышен УО при нормальном или пониженном ОПСС Повышено ОПСС на фоне сниженного УО, брадикардия • нифедипин (10 -20 мг) под язык; • нифедипин (10 -20 мг) под язык; • клофелин (0, 3 -0, 45 мг) под язык или • каптоприл (12, 5 -50 мг) под язык; 0, 01% р-р 0, 5 -1, 5 мл в/в; • эналаприлат (энап IV) 0, 625 -1, 25 мг • обзидан (5 -10 мг) в/в; в/в струйно; • рауседил (0, 1% р-р 1 мл; 0, 25% р-р) • кванаприлат (аккуприл) 2, 5 -5 мг; в/в; • дибазол (30 -40 мг) в/в; • седуксен (0, 5% р-р 2 -4 мл) в/в; • дибазол (0, 5% р-р 8 -10 мл, 1% р-р 4 -5 мл) в/в. • магния сульфат 25%-5 -10 мл в/в; • эуфиллин 2, 4% р-р 10 мл в/в

Бронхоспазм Адреномиметики Избирательные β 2 -адреномиметики • Фенотерол (беротек) аэрозоль для ингаляций • Сальбутамол аэрозоль для ингаляций Неизбирательные β-адреномиметики • Изадрин 0, 5% р-р для ингаляций • Орципреналина сульфат (алупент, астмапент) аэрозоль для ингаляций α и β – адреномиметики • Адреналина г/х р-р 0, 1% 0, 3 -0, 5 мл п/к • Эфедрина г/х р-р 5% 0, 3 -0, 5 мл п/к Спазмолитики М-холиноблокаторы Эуфиллин р-р 2, 4% 5 -10 мл в/в на 20% р-ре глюкозы • Но-шпа р-р 2% 2 мл в/м • Атропина сульфат р-р 0, 1% 0, 2 -0, 5 мл п/к Комбинированные препараты симпатомиметиков и холиноблокаторов Беродуал аэрозоль для ингаляций

Эпилептический припадок Прекращение судорожного синдрома Ликвидация сердечно -сосудистых расстройств Обеспечение проходимости дыхательных путей Борьба с отеком головного мозга Нормализация гомеостаза

Эпилептический припадок Основная терапия: 1. Повільне в/в введення 0, 5 р-ну сибазону по 2 мл в 20 мл 40% р-ну глюкози. 2. Через 15 -20 хв. ін'єкцію повторюють. В/м ін'єкції препаратів неефективні. 2. Тіопентал -натрію або гексенал. 1 мг препарату розчиняють в 10 мл 3. ізотонічного розчину натрію хлориду (отримують 10% розчин, і вводять в/м з 4. розрахунку 1 мл отриманого розчину на 10 кг маси тіла хворого. 5. 3. Оксибутирату натрію в/в 10 мл 20% р-ну Дополнительная терапия: 1. Фуросемид, лазикс 1 % р-р по 2 мл в/м или в/в 2 -3 раза в сутки. 2. Маннит - 15% р-р по 200 (400) мл в/в капельно 3. При массивной дегидратации: 7, 5% р-р калия хлорида на 5 % р-ре глюкозы (100 -200) 4. или панангин по 10 мл в/в на физиологическом растворе, медленно. 5. 4. Для поддрержания сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды. 6. 5. Гидрокарбонат натрия в/в 4 % р-р - 200 мл. 7. 6. Для нормализации гемостаза - гепарин (по 5000 ЕД в/в или п/к 4 -6 раза в сутки), 8. антиареганты (трентал, курантил) і низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, 9. роемакродекс та др. ). 10. 7. Для улучшения обменных процессов в тканях - в/м инъекции кокарбоксилазы, АТФ, 11. капельное в/в введение 25000 -50000 ЕД контрикала в 200 -400 мл 0, 9% р-ра Na. Cl. 12. 8. Кортикостероиды: преднизолон (60 -90 мг), дексаметазон (8 -16 мг).

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1. Р-р глюкозы 20 -40% р-р 20 мл с 5 -10 мл 5 % р-ра аскорбиновой кислоты в/в струйно; 2. Обезболивающие средства (анальгин, баралгин); 3. Десенсибилизирующие препараты (димедрол, тавегил, супрастин); 4. Седативные средства (сибазон, феназепам); 5. Мочегонные средства (фуросемид, лазикс); 6. Серно-кислая магнезия 25% р-р 10 мл в/м; 7. Кофеин, витаминотерапия, пирацетам, аминол, церебролизин.

Анафилактический шок Симпатомиметики Адреналина г/х р-р 0, 1% 0, 3 -0, 51 мл п/к в место инъекции и вокруг него на 2 -3 мл 0, 9% р-ра Na. Cl, под язык или интратрахеально, в/в Мезатон р-р 1% 1 -2 мл в/в на 0, 9% р-ре Na. Cl Норадреналина г/х р-р 0, 1% 0, 5% мл в/в на 0, 9% р-ре Na. Cl Гормоны (ГКС) Преднизолон р-р 3% 30 -90 мг и больше в/в на 0, 9% р-ре Na. Cl Бронхолитики Строфантин 0, 025% 1 -2 мл в/в на 0, 9% р-ре Na. Cl Эуфиллин р-р 2, 4% 3 -510 мл в/в на 0, 9% р-ре Na. Cl Десенсибилизирующие Кислород для вдыхания с целью устранения или предупреждения гипоксии Сердечные гликозиды Димедрол р-р 1% 1 -2 мл в/в, в/м Супрастин р-р 2, 5% 2 -4 мл в/в, в/м Ферментные препараты 1000 ЕД пенициллиназы, разведенной в 2 мл 0, 9% р-ра Na. Cl в место инъекции

Острая коронарная недостаточность Приступ стенокардии Неотложная помощь • Нитроглицерин по 1 табл. Через каждые 2 -3 мин. , но не более 3 шт. ; если больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о появлении специфических голвных болей; • Горчичник или нитромазь на область сердца; • Анальгетики (баралгин 5 мл или максиган 2 мл) в/м, в/в при остаточном болевом синдроме; • Нейролептанальгезия или наркотические средства (при болевом синдроме без динамики)

Острая коронарная недостаточность Инфаркт миокарда Лечение Купирование боли Предупреждение аритмий Лечение Ограничение осложнений зоны инфаркта Реабилитация Восстановление коронарного кровотока Нитроглицерин Морфин, омнопон, промедол, фентанил, нейролептаналегезия, атаральгезия Тромболитическая терапия Стрептокиназа, урокиназа, плазмин, ТАП, модифицированные формы ТАП и урокиназы, гепарин, фраксипарин, клексан, альтеплаза, ретеплаза, аспирин Амиодарон (кордарон) Бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, талиниолол) Антагонист кальция: дилтиазем Ингибиторы АПФ: капотен

Острые отравления Антидотная терапия 1. Замедление всасывания яда Активированный уголь в дозе 0, 2 -0, 5 г/кг 2. Нейтрализация яда Тиосульфат натрия, сульфат меди (0, 3 -0, 5 г на 1/2 стакана теплой воды), Раствор перманганата калия 3. Нейтрализация парентерально всосавшихся ядов Унитиол 4. Конкуренция с ядом за биохимический субстрат Метиленовый синий, налорфин, холинолитики и реактиваторы холинэстеразы 5. Иммунологические антидоты Противозмеиная “антигюрза” и др

Острые отравления Название антидота 1. Название токсического вещества, которое вызвало отравление Анилин, калия перманганат 2. Мухомор, пилокарпин Атропина сульфат (0, 1 % р-р) 3. Пахикарпин АТФ (1% р-р) 4. Барбитураты Бемегрид (0, 5% р-р) 5. Кислоты Бикарбонат натрия (4% р-р) 6. Антикоагулянты непрямого действия Витамин К (1% р-р) 7. Тубазид, фтивазид Пиридоксина гидрохлорид (5% р-р) 8. Оксид углерода, сероводород Кислород в ингаляции 9. Метиленовый синий (1 % р-р) 10. Анилин, калия перманганат, синильная кислота Препараты опия 11. Гепарин Протамин сульфат (1% р-р) 12. Атропина сульфат Пилокарпин (1% р-р) 13. Укусы змей Противозмеиная сыворотка 14. Барий и его соли Магния сульфат (30% р-р) 15. Унитиол (5% р-р) 16. Медь и ее соли, мышьяк, сулема, фенол, ртуть Сердечные гликозиды Калия хлорид, унитиол (5% р-р) 17. Метиловый спирт, этиленгликоль Этиловый спирт (30% р-р внутрь; Аскорбиновая кислота Налорфин (0, 5% р-р)

Спасибо ! Дякую! pharma@dsma. dp. ua