Кафедра факультетской хирургии ЗГМУ ОСТРОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Кафедра факультетской хирургии ЗГМУ

ОСТРОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

ВЫСОКИЙ УДЕЛЬНЫЙ ВЕС В НЕОТЛОЖНОЙ ПАТОЛОГИИ (ДО 20%) ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ СРОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ТЕХНИЧЕСКИЕ СЛОЖНОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИИ ВОЗНИКНОВЕНИЕ РЯДА ОРГАНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (П Х Э С)

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ПРАВЫЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ЛЕВЫЙ ПРОТОК ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК БОЛЬШОЙ ДУОДЕНАЛЬНЫЙ СОСОК ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК ДПК ВЕРСУНГОВ ПРОТОК ПЖ ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК ГОЛОВКА ПЖ

ПРАВАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ЛЕВАЯ АРТЕРИЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ ВОРОТНАЯ ВЕНА ПУЗЫРНАЯ АРТЕРИЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ ОБЩАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ ДОХ ХОЛЕ ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО ПУЗЫРНАЯ АРТЕРИЯ СРЕЗ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ СВЯЗКИ

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОТОКИ СФИНКТЕР ЛЮТКЕНСА И ГЕЙСТЕРА ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ СФИНКТЕР ОДДИ ТОЩАЯ КИШКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Пищеварение Обмен желчи - экскреция - всасывание Эндокринная функция

Состав желчи Вода – 97% Желчные кислоты – 50% сухого остатка динамическое Фосфолипиды – 40% равновесие Холестерин – 4% Желчные пигменты (производные порфиринов) – 2% Ферменты (ЩФ, ГГТП, 5 -нуклетидаза, …) Неорганические элементы (Na, k, Ca, Cl, HCO 3, P) – … Дебит выделения желчи – 40 мл/час За сутки выделяется – около 1000 мл желчи

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ УЗИ ФГДС КТ МРТ, ЯМР Рентгенконтрастные методы: непрямые (ПЕРОРАЛЬНАЯ, ВНУТРИВЕННАЯ) прямые (ЭРХПГ, ЧЧХГ, ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ) ЛАПАРОСКОПИЯ

УЗИ - УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия - оценка состояния БДС; - наличие (отсутствие) поступления желчи

Рентгенконтрастные методы: непрямые (ПЕРОРАЛЬНАЯ, ВНУТРИВЕННАЯ) ЛЕВЫЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК ПРАВЫЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК ХОЛЕДОХ ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК ШЕЙКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ТЕЛО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ДНО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРОТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ХОЛЕДОХА ПОЗВОНОЧНИК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

прямые ЭРХПГ, ЧЧХГ, лапароскопическая, ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ЭРХПГ)

ОСТРОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Классификация По этиологии - Калькулезный - Бескаменный По течению Неосложненный - Катаральный - Флегмонозный - Гангренозный Осложненный Интравезикулярные Экстравезикулярные перфорация перитонит обтурация холангит абсцесс мех. желтуха абсцессы печени панкреатит сепсис

патогенез Первичное повреждение слизистой - конкременты - ишемия - нейроциркуляторные - токсикоаллергические, … Нарушение дренажной функции - обтурация - спазм - отек Инфекция

патогенез ПРОНИКНОВЕНИЕ ИНФЕКЦИИ В СТЕНКУ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ВЫЗЫВАЕТ ОТЕК СЛИЗИСТОЙ, ПРОПИТЫВАНИЕ ЕЕ НЕЙТРОФИЛАМИ, ЛИМФОЦИТАМИ, МАКРОФАГАМИ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФЕКЦИИ В СТЕНКЕ ПУЗЫРЯ ПРИВОДИТ К ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ап ЕГО ТКАНЕЙ С ВЫХОДОМ ДЕТРИТА И ГНОЯ В ПОЛОСТЬ ПУЗЫРЯ, ПРОПОТЕВАНИИ ИНФЕКЦИИ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ РАЗВИВАЕТСЯ ТРОМБАНГИИТ С НЕКРОЗОМ СТЕНКИ ПУЗЫРЯ И ЕГО ПЕРФОРАЦИЕЙ, МАССИВНЫМ ВЫХОДОМ ДЕТРИТА И ИНФЕКЦИИ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ И РАЗВИТИЕМ ОСЛОЖНЕНИЙ

ГЕМАТОГЕННЫЙ (нисходящий) ЛИМФОГЕННЫЙ ЭНТЕРОГЕННЫЙ (восходящий)

СКОРОСТЬ И ГЛУБИНА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: - ВИРУЛЕНТНОСТЬЮ ИНФЕКЦИИ - МАССИВНОСТЬЮ ИНФИЦИРОВАНИЯ - СОСТОЯНИЕМ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Граммотрицательные бактерии Escherichia coli Граммположительные бактерии Staphilococcus Streptococcus

НАЛИЧИЕ КОНКРЕМЕНТОВ (85 – 90%) НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ПУЗЫРНОГО ПРОТКА (спазм, отек, . . )

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА В ВОЗРАСТЕ 30 – 55 МУЖЧИНЫ 60 ЛЕТ (основная причина ЖКБ) ЖЕНЩИНЫ ЛЕТ И БОЛЕЕ - половые различия стираются основная причина - атеросклероз

Патогенез ЖКБ Нарушение стабильности комплекса холестеринфосфолипиды-желчные кислоты Причины перенасыщения желчи холестерином 1. Избыточное поступление извне 2. Нарушения обмена липидов (ожирение, сахарный диабет, контрацептивы, …)

3. Нарушения обмена желчных кислот Желчные кислоты - Заболевания ЖКТ - Наследственность Симбионтная микрофлора Первичные ЖК : Холевая и кишечник дезоксихолевая Гепатоциты Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот Вторичные ЖК г Третичные ЖК: урсодезоксихолевая 250 – 500 мг желчных кислот ежедневно теряется с калом

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ ВСЛЕДСТВИЕ ТРОМБОЗА ПУЗЫРНОЙ АРТЕРИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА О Б У С Л О В Л Е Н А: ФОРМОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА СОСТОЯНИЕМ ИММУНО-РЕАКТИВНЫХ СИЛ ОРГАНИЗМА НАЛИЧИЕМ ОСЛОЖНЕНИЙ

КАТАРАЛЬНАЯ ФОРМА ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ НЕМНОГО НАПРЯЖЕН, СЕРОЗНАЯ ОБОЛОЧКИ ЕГО ГИПЕРЕМИРОВАНА, СЛИЗИСТАЯ ОТЕЧНА, ГИПЕРЕМИРОВАНА, МЕСТАМИ ЭРРОЗИРОВАНА. В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ СЕРОЗНАЯ ЖИДКОСТЬ БЕЗ ЗАПАХА

ФЛЕГМОНОЗНАЯ ФОРМА ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ УТОЛЩЕН, НАПРЯЖЕН, ГИПЕРЕМИРОВАН, ПОКРЫТ ФИБРИНОВЫМИ ПЛЕНКАМИ. СТЕНКА ПУЗЫРЯ ОТЕЧНА, ПРОПИТАНА ЛЕЙКОЦИТАМИ, МЕСТАМИ – ГНОЙНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ, В ПОЛОСТИ ИЗМЕНЕННАЯ ЖЕЛЧЬ ИЛИ ГНОЙ. В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОКОЛО ПУЗЫРЯ - МУТНЫЙ ЭКССУДАТ ЛИБО ПУЗЫРЬ НАХОДИТСЯ В ИНФИЛЬТРАТЕ

ГАНГРЕНОЗНАЯ ФОРМА НЕКРОЗ УЧАСТКА СТЕНКИ ИЛИ ВСЕГО ПУЗЫРЯ КАК СЛЕДСТВИЕ ТРОМБОЗА ПУЗЫРНОЙ АРТЕРИИ. ВОЗМОЖНА ПЕРФОРАЦИЯ, КОТОРАЯ ОБУСЛОВЛИВАЕТ ВЫТЕКАНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ИЛИ ЖЕЛЧНОГО ДЕТРИТА В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ

ПОСТОЯННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ: ИНТЕНСИВНОСТЬ ВОЗРАСТАЕТ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ И Р Р А Д И И Р У Е Т: В ПРАВУЮ ЛОПАТКУ В ПОЯСНИЧНУЮ ИЛИ НАДКЛЮЧИЧНУЮ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧО ИНОГДА В ОБЛАСТЬ СЕРДЦА (холецистокоронарный синдром) ТОШНОТА ПОВТОРНАЯ РВОТА ЖЕЛЧНЫМ СОДЕРЖИМЫМ ВОЗМОЖЕН ОЗНОБ

ОСТРОЕ НАЧАЛО НАЛИЧИЕ ПРОВОЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ (ЖИРНАЯ, ЖАРЕНАЯ, ОСТРАЯ ПИЩА, СТРЕСС) ЧАСТО НАЛИЧИЕ В ПРОШЛОМ АНАЛОГИЧНЫХ ПРИСТУПОВ

ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТАХИКАРДИЯ ВОЗМОЖНА ИКТЕРИЧНОСТЬ СКЛЕР И КОЖИ ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ЯЗЫК СУХОЙ, ОБЛОЖЕН БЕЛЫМ НАЛЕТОМ ОТСТАВАНИЕ В АКТЕ ДЫХАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ МЫШЦ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ МЕСТНЫЕ ПАТОГНОМОНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРКУТОРНЫХ И АУСКУЛЬТАТИВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СО ПРИЗНАКИ СТОРОНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НЕТ

ПАТОГНОМОНИЧНЫЕ СИНДРОМЫ КЕРТЕ МЕРФИ МЮССИ-ГЕОРГИЕВСКОГО ГРЕКОВА-ОРТНЕРА ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА

ОСЛОЖНЕНИЯ Обтурационный холецистит: - водянка (катар) - эмпиема (флегмона) Перфорация: симптомы перитонита Холедохолитиаз: боль, желтуха Холангит: - боль - желтуха - интоксикация Острый гепатит, острый панкреатит, …

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

УЗИ ЭХОЛОКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА БЕЗ ВНЕПУЗЫРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОБТУРАЦИЯ КОНКРЕМЕНТОМ ДВОЙНОЙ КОНТУР

УЗИ ЭХОЛОКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА С ВНЕПУЗЫРНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ВНЕПУЗЫРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ - ИНФИЛЬТРАТ НЕЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ВНЕПУЗЫРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ – СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПО ПОКАЗАНИЯМ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ СОМНИТЕЛЬНЫХ И СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ: ЛАПАРОСКОПИЯ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И Д П К М К Б, ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ПРАВОСТОРОННИЙ ПАРАНЕФРИТ ОБОСТРЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРАВОСТОРОННЯЯ ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ ПРАВОСТОРОННИЙ ПЛЕВРИТ

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ Зависит от формы острого холецистита -Катаральная -Флегмонозная -Гангренозная Наличия или отсутствия осложнений

Показания к экстренной операции перитонит

Голод 2 -3 дня Щелочное питье Местная гипотермия Купирование боли: ненаркотические аналгетики, спазмолитики, новокаиновые блокады (паранефральная, круглой связки печени) Противовоспалительная терапия (антибиотики широкого спектра действия) Инфузионная терапия

ПРИНЦИПЫ ЭКСТРЕННАЯ АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ОПЕРАЦИЯ (2 -3 ЧАСА ПОСЛЕ ПОСТУПЛЕНИЯ) ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО С ЯВЛЕНИЯМИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ПЕРИТОНИТОМ СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ (24 -48 ЧАСОВ С МОМЕНТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ) ВСЛЕДСТВИЕ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ОТ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КУПИРОВАНИИ ЯВЛЕНИЙ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА - ПЛАНОВАЯ ОПЕРАЦИЯ (ЖКБ)

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ: • ВЕРХНЕ-СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ • Федорова, Кохера • МИНИЛАПАРОТОМИЯ • МИКРОЛАПАРОТОМИЯ

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: РЕВИЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ОТ ШЕЙКИ ИЛИ ДНА) ПРИ НАЛИЧИИ КОНКРЕМЕНТОВ: В ПРОТОКАХ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ, НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА; В ФАТЕРОВОМ СОСКЕ – ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОЛИТОТОМИЯ, СФИНКРЕТОПЛАСТИКА

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ИНТЕНСИВНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ в ОРИТ ДРЕНАЖ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ УДАЛЯЮТ НА 4 -5 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ДРЕНАЖ ИЗ ХОЛЕДОХА УДАЛЯЮТ ПОСЛЕ ХОЛАНГИОГРАФИИ НА 13 -21 СУТКИ

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ОПЕРАЦИЯ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ИЗ 4 -Х ПРОКОЛОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ПОМОЩЬЮ МАНИПУЛЯТОРОВ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ОТДЕЛЯЕТСЯ ОТ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ИЗВЛЕКАЕТСЯ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Литолитическая терапия Растворение камней путем приема лекарственных препаратов Показания: - состав камней: с высоким содержанием холестерина - размер камней: один не более 3 см или 2 -3 не более 1 см - функция желчного пузыря: хорошая сократимость - состояние внепеченочных желчных протоков: отсутствие препятствия поступления желчи в 12 п. к. Противопоказания: - пигментные камни, с высоким содержанием кальция - диаметр более 3 см или суммарный объем более 1/4 -1/3 объема желчного пузыря - снижение сократительной функции ж/пузыря - патология со стороны внепеченочных ж/протоков, БДС Препараты: - урсодезоксихолевая кислота - хенодехоксихолевая кислота - хенодиол

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия Показания: - одиночные холестериновые камни не более 3 см - множественные не более 1, 0 -1, 5 см - функционирующий желчный пузырь - отсутствие проходимости внепеченочный желчных протоков Противопоказания: - …… - наличие коагулопатии Контактное растворение конкрементов: - Гепарин, холат Nа, клофибрат, желчные кислоты - Монооктаноин (в США) - Гексаметафосфат Nа (в Японии) Разрабатываются методы фрагментации камней с помощью лазерной терапии

Постхолецистэктомический синдром В узком смысле – синдром отсутствия желчного пузыря (корригируется симптоматической терапией, физиопроцедурами) В широком смысле – поражение органов гепатопанкреатобилиарной зоны: 1) обструктивные синдромы – камни протоков (рецидивные, резидуальные - остаточные) - стеноз БДС - стриктуры - инородные тела (клипсы, швы, …) 2) Хронические заболевания (чем дольше камненосительство, тем выраженнее проявления сопутствующих заболеваний).