Скачать презентацию Кафедра факультетской хирургии У нас считается что грыжесечение Скачать презентацию Кафедра факультетской хирургии У нас считается что грыжесечение

грыжи.ppt

  • Количество слайдов: 73

Кафедра факультетской хирургии «У нас считается, что грыжесечение есть операция легкая… на самом деле Кафедра факультетской хирургии «У нас считается, что грыжесечение есть операция легкая… на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения» С. П. Федоров Грыжи

Грыжи - перемещения органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через естественные или искусственные отверстия Грыжи - перемещения органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости или под кожу. Естественные отверстия: анатомически обусловленные «слабые» места брюшной стенки Искусственные отверстия: послеоперационные, посттравматические (разрывы) и т. д. Эвентрация – выпячивание под кожу внутренностей, не покрытых брюшиной (ложная грыжа – ранения, разрывы, послеоперационная) Проляпсус – выпадение органа не покрытого брюшиной через естественные отверстия (матка, прямая кишка).

Патологическая анатомия Устье Шейка Тело Дно 1. Грыжевые ворота 2. Грыжевой мешок 3. Органы Патологическая анатомия Устье Шейка Тело Дно 1. Грыжевые ворота 2. Грыжевой мешок 3. Органы брюшной полости находящиеся в грыжевом мешке

Классификация по происхождению l Врожденные l Приобретенные l Рецидивные Паховые Пупочные Диафрагмальные Первичные Посттравматические Классификация по происхождению l Врожденные l Приобретенные l Рецидивные Паховые Пупочные Диафрагмальные Первичные Посттравматические Послеоперационные

Классификация по месту образования Наружные l Паховые, бедренные, пупочные l Белой линии живота и Классификация по месту образования Наружные l Паховые, бедренные, пупочные l Белой линии живота и сухожильных перемычек l Боковой стенки живота, запирательного отверстия l Седалищные, промежностные l Межреберные Внутренние l Диафрагмальные l Предпузырные дивертикулы l Дивертикулы в дугласовой впадине

Классификация по месту образования Наружные l Паховые, бедренные, пупочные l Белой линии живота и Классификация по месту образования Наружные l Паховые, бедренные, пупочные l Белой линии живота и сухожильных перемычек l Боковой стенки живота, запирательного отверстия l Седалищные, промежностные l Межреберные

Классификация по месту образования Наружные l Паховые, бедренные, пупочные l Белой линии живота и Классификация по месту образования Наружные l Паховые, бедренные, пупочные l Белой линии живота и сухожильных перемычек l Боковой стенки живота, запирательного отверстия l Седалищные, промежностные l Межреберные

Классификация по клинической картине Вправимые l Невправимые l Неосложненные l Осложненные: ущемление, воспаление грыжевого Классификация по клинической картине Вправимые l Невправимые l Неосложненные l Осложненные: ущемление, воспаление грыжевого мешка, копростаз, новообразования. l

Этиология и патогенез 1. 2. 3. 4. Местные изменения, обусловленные слабостью элементов в области Этиология и патогенез 1. 2. 3. 4. Местные изменения, обусловленные слабостью элементов в области потенциально грыжевых ворот Врожденная недостаточность соединительной ткани Резкое повышение внутрибрюшного давления Быстрая потеря массы тела

Слабые места передней брюшной стенки Наружный отдел апоневроза l Пупочное кольцо l Зона пахового Слабые места передней брюшной стенки Наружный отдел апоневроза l Пупочное кольцо l Зона пахового канала l Овальная ямка l Полулунная линия l

диагностика Анамнез: Жалобы на периодически появляющееся и исчезающее выпячивание; боль, особенно ощутимая в период диагностика Анамнез: Жалобы на периодически появляющееся и исчезающее выпячивание; боль, особенно ощутимая в период формирования грыжи – в области грыжевого выпячивания Осмотр: Наличие выпячивание Выпячивание свободно (при вправимой грыже) вправляется в брюшную полость и увеличивается при напряжении брюшного пресса Пальпация: В вертикальном положении – определение грыжевого мешка В горизонтальном положении – определение размеров и формы грыжевых ворот. Симптом кашлевого толчка Перкуссия: можно выявить содержимое грыжевого мешка (кишечник – тимпанит, сальник – притупление звука) Аускультация: для определения содержимого (перистальтика)

Невправимая грыжа Классификация: врожденная и приобретенная Этиология: сращение грыжевого содержимого со стенками грыжевого мешка; Невправимая грыжа Классификация: врожденная и приобретенная Этиология: сращение грыжевого содержимого со стенками грыжевого мешка; сужение шейки грыжевого мешка. Жалобы: боль, функциональные расстройства ЖКТ, длительные запоры Диагностика: Грыжа не вправляется Грыжевые ворота не определяются Симптом «кашлевого толчка» - отрицательный

Общие принципы лечение и профилактики Плановая операция является самой эффективной мерой профилактики осложнений Консервативное Общие принципы лечение и профилактики Плановая операция является самой эффективной мерой профилактики осложнений Консервативное лечение - бандаж : только тем, у кого не может быть выполнена операция, даже после длительной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не оправдано, т. к. ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую Профилактика: Дозированные спортивные упражнения – способствуют укреплению брюшной стенки Избегание резких физических нагрузок Избегание ожирения и быстрого похудания

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИТЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП – ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДА ГРЫЖЕСЕНЧЕНИЯ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИТЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП – ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДА ГРЫЖЕСЕНЧЕНИЯ ЭТАПЫ: I ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ - Выделение грыжевого мешка Вскрытие его Вправление органов в брюшную полость Шейку прошивают и перевязывают Остатки мешка иссекают Пластика грыжевых ворот II ПЛАСТИКА ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ

Паховая грыжа – Паховый канал (4 СТЕНКИ) 75 -80% ОТ ВСЕХ ГРЫЖ Паховая грыжа – Паховый канал (4 СТЕНКИ) 75 -80% ОТ ВСЕХ ГРЫЖ

Внутренняя поверхность передней стенки живота Топография паховых ямок. Plica umbilicalis mediana; Plica umbilicalis medialis; Внутренняя поверхность передней стенки живота Топография паховых ямок. Plica umbilicalis mediana; Plica umbilicalis medialis; Plica umbilicalis lateralis; Fossa inguinalis medialis; Fossa supravesicalis;

Паховый канал Паховый канал

Патологическая анатомия По мере увеличения грыжи растягивается глубокое кольцо, разрушается связка Гессельбаха, растягивается поперечная Патологическая анатомия По мере увеличения грыжи растягивается глубокое кольцо, разрушается связка Гессельбаха, растягивается поперечная фасция, разрушается вся задняя стенка. Гипертрофируется мышца, поднимающая яичко Содержимым паховой грыжи может быть любой орган

Патологическая анатомия Врожденная паховая грыжа: Незаращение вагинального отростка после опускания яичка в мошонку Патологическая анатомия Врожденная паховая грыжа: Незаращение вагинального отростка после опускания яичка в мошонку

По степени выраженности различают: Начальная – на глаз незаметно, пальцем определяется в паховом канале, По степени выраженности различают: Начальная – на глаз незаметно, пальцем определяется в паховом канале, напряженное выпячивание при натуживании Канальная – дно мешка выходит до подкожного отверстия пахового канала Канатиковая - мешок выходит до наружного отверстия канала Пахово-мошоночная – грыжевой мешок в мошонке Грыжи огромных размеров

По отношению к паховому каналу выделяют: прямая паховая грыжа косая паховая грыжа По отношению к паховому каналу выделяют: прямая паховая грыжа косая паховая грыжа

Дифференциальная диагностика прямой и косой паховых грыж Косая: продолговатой формы, выходит через латеральную ямку, Дифференциальная диагностика прямой и косой паховых грыж Косая: продолговатой формы, выходит через латеральную ямку, семенной канатик от грыжи с внутренней стороны, грыжа опускается в мошонку. Прямая: выходит через медиальную ямку, семенной канатик снаружи, округлой формы, чаще двухстороння, не опускается в мошонку, только приобретенная Косая: кашлевой толчок латерально по ходу канала, в вертикальном положении появляется не сразу Прямая: кашлевой толчок прямо по ходу канала, в вертикальном положении появляется сразу

Редкая локализация 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Пахово-промежностная, внутристеночные Пахово-предбрюшинная Пахово – Редкая локализация 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Пахово-промежностная, внутристеночные Пахово-предбрюшинная Пахово – поверхностные Осумкованные Околопаховая Скользящая Косые с прямым каналом

Дифференциальная диагностика паховых грыж 1. 2. 3. 4. 5. 6. Прямая или косая Вправимая Дифференциальная диагностика паховых грыж 1. 2. 3. 4. 5. 6. Прямая или косая Вправимая или невправимая Бедренная грыжа Водянка яичка Паховый лимфаденит Расширение вен семенного канатика

Хирургическое лечение пластика « передней стенки » 1. 2. 3. 4. По Жирару – Хирургическое лечение пластика « передней стенки » 1. 2. 3. 4. По Жирару – Спасокукоцкому Шов Кимбаровского (пластика передней стенки по Жирару. Спасокукоцкому со швом Кимбаровского) По Мартынову

По Жирару По Жирару

По Жирару – Спасокукоцкому По Жирару – Спасокукоцкому

Шов Кимбаровского (пластика передней стенки по Жирару. Спасокукоцкому со швом Кимбаровского) Шов Кимбаровского (пластика передней стенки по Жирару. Спасокукоцкому со швом Кимбаровского)

По Мартынову По Мартынову

Методы пластики « задней стенки » 1. 2. 3. 4. По Бассини По Кукуджанову Методы пластики « задней стенки » 1. 2. 3. 4. По Бассини По Кукуджанову По Постемскому По Шолдайсу

Разрез Разрез

Варианты обработки грыжевого мешка Варианты обработки грыжевого мешка

Выделение семенного канатика Выделение семенного канатика

Рассечение поперечной фасции Наложение первого шва Рассечение поперечной фасции Наложение первого шва

Способ Бассини Способ Бассини

Способ Бассини. Окончательный вид операции. Способ Бассини. Окончательный вид операции.

Способ Кукуджанова Способ Кукуджанова

l Способ Шолдайс – «золотой стандарт» l Способ Шолдайс – «золотой стандарт»

Способ Постемского Способ Постемского

Способ Постемского Способ Постемского

Способ Постемского Способ Постемского

Чем раньше производится операция, чем меньше разрушена задняя стенка, тем лучше отдаленные результаты и Чем раньше производится операция, чем меньше разрушена задняя стенка, тем лучше отдаленные результаты и меньше процент рецидивов.

Выбор операции При небольших косых грыжах у лиц молодого возраста при хорошо выраженной поперечной Выбор операции При небольших косых грыжах у лиц молодого возраста при хорошо выраженной поперечной фасции – пластика стенки по Мартынову, Жирару – Спасокукоцкому При прямых, больших косых грыжах, рецидивных грыжах – пластика задней стенки При среднем диаметре глубокого отверстия и разрушенной задней стенкой – операция Бассини, Кукуджанова При огромных размерах глубокого отверстия и полном разрушении задней стенки – Кукуджанова, Постемского При скользящей грыже – пластика задней стенки канала

Бедренная грыжа Хирургическая анатомия: В норме – бедренного канала нет. Бедренное кольцо образует внутреннее Бедренная грыжа Хирургическая анатомия: В норме – бедренного канала нет. Бедренное кольцо образует внутреннее отверстие: сверху – пупартовая связка, снизу – горизонтальная ветвь лонной кости, снаружи – бедренная вена, кнутри – край лакунарной (Жимбернатовой) связки. Наружное отверстие: верхний и нижний рог широкой фасции бедра. В скарповом треугольнике. (У 28% ЗАПИРАТЕЛЬНАЯ АРТЕРИЯ ОТХОДИТ ОТ ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРЕТРИИ И ПРОХОДИТ ПО МЕДИАЛЬНОМУ КРАЮ БЕДРЕННОГО КОЛЬЦА, ОБРАЗУЯ CORONA MORBIS

Бедренная грыжа Различают по локализации: 1. Мышечно – лакунарные 2. Боковая сосудисто- лакунарная 3. Бедренная грыжа Различают по локализации: 1. Мышечно – лакунарные 2. Боковая сосудисто- лакунарная 3. Срединная (предсосудистая) 4. Грыжа лакунарной связки 5. Гребешковая

Клиника 1. 2. 3. 4. 5. Выпячивание ниже Пупартовой связки Округлой формы Бедренное кольцо Клиника 1. 2. 3. 4. 5. Выпячивание ниже Пупартовой связки Округлой формы Бедренное кольцо выполнено грыжей Чаще у женщин При пальпации – располагается ниже и латерально от лонного бугорка – с-м Куппера

Дифференциальная диагностика 1. 2. 3. 4. 5. 6. От паховой От липомы От натечного Дифференциальная диагностика 1. 2. 3. 4. 5. 6. От паховой От липомы От натечного абсцесса От аневризмы Увеличение лимфатических узлов От лимфаденита

лечение Методы операций: 1. По Бассини 2. По Руджи-Парловеччио лечение Методы операций: 1. По Бассини 2. По Руджи-Парловеччио

Способ Бассини Способ Бассини

Способ Руджи-Парлавеччио Способ Руджи-Парлавеччио

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА ГРЫЖЕВЫМИ ВОРОТАМИ ЯВЛЯЕТСЯ ПУПОК ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: 1. 2. 3. 4. МЕТАСТАЗЫ В ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА ГРЫЖЕВЫМИ ВОРОТАМИ ЯВЛЯЕТСЯ ПУПОК ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: 1. 2. 3. 4. МЕТАСТАЗЫ В ПУПОК КИСТА УРАХУСА ЭНТЕРОКИСТА ПАРАУМБИЛИКАЛЬНАЯ ГРЫЖА

Методы операций 1. 2. 3. По Лексеру По Сапежко По Мейо Методы операций 1. 2. 3. По Лексеру По Сапежко По Мейо

Способ Мейо Способ Мейо

Грыжа белой линии ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: - ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ; - ПАРАУМБИЛИКАЛЬНАЯ; - ГИПОГАСТРАЛЬНАЯ. Патологическая анатомия: - Грыжа белой линии ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: - ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ; - ПАРАУМБИЛИКАЛЬНАЯ; - ГИПОГАСТРАЛЬНАЯ. Патологическая анатомия: - грыжи белой линии могут выходить в промежутки щелевидной или округлой формы через которые проходят сосуды, нервы, жировая ткань; или через карманы на задней поверхности белой линии, в которые проникают предбрюшинные липомы, дивертикулы брюшины. Лечение: пластика по Сапежко

Основные требования к хирургическому лечению 1. 2. 3. Ликвидация грыжевого мешка Сшивание однородных тканей Основные требования к хирургическому лечению 1. 2. 3. Ликвидация грыжевого мешка Сшивание однородных тканей Отсутствие натяжения тканей

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ I ПЛАСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: - АУТОПЛАСТИКА (ШИРОКАЯ ФАСЦИЯ БЕДРА); ГЕТЕРОПЛАСТИКА СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ I ПЛАСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: - АУТОПЛАСТИКА (ШИРОКАЯ ФАСЦИЯ БЕДРА); ГЕТЕРОПЛАСТИКА (ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА); АЛЛОПЛАСТИКА (ПОЛИЭСТЕР, ПОЛИПРОПИЛЕН): SUB LAY – сетка укладывается на брюшину IN LAY – сетка укладывается под апоневроз ON LAY – сетка укладывается под кожу II ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА: Сетка укладывается со стороны брюшной полости под брюшину и фиксируется скрепками с помощью герниостеплеров ПОКАЗАНИЯ: небольшие первичные грыжи, паховые, п/о (особенно после лапароскопических операций)

осложнения Копростаз: задержка (скопление) калового содержимого в петле кишки, которая является содержимым грыжевого мешка осложнения Копростаз: задержка (скопление) калового содержимого в петле кишки, которая является содержимым грыжевого мешка

осложнения Воспаление грыжевого мешка: осложнения Воспаление грыжевого мешка:

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА СДАВЛЕНИЕ СОДЕРЖИМОГО ГРЫЖЕВОГО МЕШКА В ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТАХ С НАРУШЕНИЕМ ПАССАЖА ПО КИШЕЧНИКУ УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА СДАВЛЕНИЕ СОДЕРЖИМОГО ГРЫЖЕВОГО МЕШКА В ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТАХ С НАРУШЕНИЕМ ПАССАЖА ПО КИШЕЧНИКУ И КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОРГАНА

КЛИНИКА МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ 1. 2. БОЛЬ НЕВПРАВИМОСТЬ ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КЛИНИКА ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КЛИНИКА МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ 1. 2. БОЛЬ НЕВПРАВИМОСТЬ ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КЛИНИКА ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Классификация 1. 2. 3. 4. Эластичное – ущемляется орган (чаще кишечник), находящийся в грыжевом Классификация 1. 2. 3. 4. Эластичное – ущемляется орган (чаще кишечник), находящийся в грыжевом мешке Каловое - петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются содержимым (вариант эластического) Ретроградное – ущемляется петля кишки, находящаяся в брюшной полости Пристеночное (Рихтеровское) – ущемляется одна из стенок кишки без нарушения пассажа по ней

Эластическое ущемление Каловое ущемление Эластическое ущемление Каловое ущемление

Пристеночное ущемление Ретроградное ущемление Пристеночное ущемление Ретроградное ущемление

Ущемленная промежностная грыжа Ущемленная промежностная грыжа

Дифференциальная диагностика 1. 2. 3. Воспаление лимфатических узлов Опухоли яичка и семенного канатика “Ложное Дифференциальная диагностика 1. 2. 3. Воспаление лимфатических узлов Опухоли яичка и семенного канатика “Ложное ущемление” – на фоне невправимой грыжи развивается острая хирургическая патология органов брюшной полости

Лечение - экстренная операция 1. Вскрытие грыжевого мешка 2. Фиксация ущемленного органа 3. Рассечение Лечение - экстренная операция 1. Вскрытие грыжевого мешка 2. Фиксация ущемленного органа 3. Рассечение ущемляющего кольца 4. Оценка жизнеспособности содержимого грыжевого мешка 5. Ревизия органов брюшной полости 6. Жизнеспособные органы вправляются 7. Некротизированный сальник резецируются 8. Некротизированный кишечник резецируется из лапаротомного доступа (удаляется не меньше 40 см приводящей и 20 см отводящей кишки с анастомозом бок в бок, или конец в конец) 9. Пластика грыжевых ворот (при воспалении тканей грыжевого мешка первичная пластики не производится)

Консервативное лечение – при тяжелом соматическом состоянии, если с момента ущемления прошло не более Консервативное лечение – при тяжелом соматическом состоянии, если с момента ущемления прошло не более 1, 5 часов 1. Положение Тренделенбурга (приподнятый тазовый отдел туловища) 2. Подкожно 1 мл 1% р- ра атропина 3. Опорожнение мочевого пузыря 4. Теплая очистительная клизма 5. Теплая грелка на область грыжи Если в течении часа не вправится операция!

Total transabdominal extraperitoneal plasty TEP Total transabdominal extraperitoneal plasty TEP