Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии История развития

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии История развития хирургии послеоперационных вентральных грыж Выполнили студенты 413 гр. Лечебного факультета: Ложкина Д. Ю. Нигматулин Ш. Х. Ижевск, 2011

Что такое грыжа? • –дефект (отверстие) в мышцах брюшной стенки, через которое в подкожную клетчатку выходят органы брюшной полости, например, петли кишечника, желудок, мочевой пузырь, жировая клетчатка. • Послеоперационная грыжа ( вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции.

История грыжесечения • Первое письменное упоминание о грыже живота относится ко времени папируса Эберса в Египте. (XVI век до н. э. – то есть около 3, 5 тыс. лет назад. ) • Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н. э. ), Цельса (I в. н. э. ), Галена (II в. н. э. ), Гелиодора (IV в. н. э. ). В частности, Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные и врождённые «ворота» , назвав её hernia. • Термин «грыжа» впервые был введен выдающимся врачом древности Клавдием Галеном (129– 199 гг. н. э. ). Ему же принадлежит концепция происхождения грыжи.

Оперативные пособия того времени были просты, примитивны и калечащи. Например, при паховых грыжах производилось : • перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, • рассечение ущемляющего кольца (келотомия), • суживание грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость путём прижигания её краёв калёным железом или едкими веществами.

В доасептическую эпоху операции подобного рода нередко оканчивались летально -во многом из-за того, что занимались ими не только практические врачи, но и люди, не имеющие к медицине никакого отношения. Цирюльники и "грыжесеки" подходили к решению этой серьезной проблемы во многом с механистических позиций и потому оставили после себя след в истории герниологии в виде раневой инфекции, кастраций, некрозов кишечника и профузных кровотечений. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком. Широко практиковалось отщемление мошонки вместе с грыжей, или отжигание части мошонки. Грыжи лечили с помощью каленого железа, булавок, винтов, гвоздей из дерева, слоновой кости и т. д.

С этими методами конкурировали инъекции в область грыжевых ворот желатина, настойки йода, морской воды, концентрированного алкоголя. Ряд авторов, в качестве лечения грыж рекомендовал строгий постельный режим до 40 дней, применение клизм, массаж грыжевого мешка, купание с поднятыми ногами и стояние на голове с одномоментным вращением обеими стопами. Другие предложения включали клизмы с табачным настоем, многократные кровопускания, местное прикладывание железных стружек, для обеспечения магнетического вправления грыжи, холодные и горячие припарки и использование самых фантастических смесей.

. Тяжелые осложнения таких Консервативное лечение грыжи с помощью бандажа в XII веке операций и очень высокая летальность привели к тому, что во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение, и поэтому с XVII века получило большое распространение применение бандажа, предложенного Lequen (1663) и в дальнейшем усовершенствованного Camper (1785) специальной металлической пружиной.

Несмотря на обилие и разнообразие предложенных способов, прогресса в лечении грыж отмечено не было, поскольку большинство из них было рекомендовано без малейшего обоснования. Такая ситуация сохранялась вплоть до начала XIX века, первая половина которого, характеризуется появлением ряда детальных анатомических исследований паховых и бедренных грыж и началом нового научного подхода к изучению данной проблемы. Так в 1804 Cooper опубликовал двухтомный труд "Анатомия и хирургическое лечение грыж живота".

Исторический прорыв в герниологии связан с именем итальянского хирурга E. Bassini, создавшего единую концепцию в хирургическом лечении паховой грыжи. В 1884 году Bassini впервые описал свою методику операции при паховых грыжах и заложил основы современного понимания роли задней стенки пахового канала в грыжеобразовании. Операция Bassini Разработанная им концепция реконструкции пахового канала произвела революцию в хирургии паховых грыж. Методика и принципы пластики, используемые Bassini, постепенно заняли ведущее место.

Но, несмотря на появившееся большое количество новых предложений, модификаций и способов результаты, особенно при операциях по поводу сложных грыж: прямых, больших косых - приводили к большому количеству рецидивов. В результате, желание снизить травматичность и повысить степень надежности пластики, избегая значительного натяжения измененных тканей, особенно при "сложных" грыжах, привело к использованию хирургами различных материалов для искусственного укрепления брюшной стенки. С этой целью использовались аутогенные и гетерогенные трансплантаты кожи, твердая мозговая оболочка, брюшина, перикард, широкая фасция бедра, кости и другие ткани. В настоящее время ни один из этих способов не получил широкого применения в виду разных причин - быстрой деструкции в организме реципиента, иммунологических реакций, неустойчивости по отношению к инфекции, сложности забора материала, большого количества рецидивов и др.

В 1894 году Phelps первым использовал серебряную проволоку для пластики пахового канала. Сети из нержавеющей стали начали использовать в 20 -е годы. Однако появление биоматериалов практически положило конец использованию металлических протезов в герниологии. Следует отметить, что в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантантов в лечении паховых грыж оставалось сдержанным. Данное обстоятельство в большой степени было связано с отсутствием биологически инертного, нерассасывающегося, механически прочного синтетического материала, устойчивого к инфекции. Эта ситуация, в значительной степени изменилась с появлением таких материалов, как, полиэстер, политетрафторэтилен и полипропилен, которые широко используются в настоящее время.

Lichtenstein с коллегами сообщил о 1000 последовательно прооперированных больных (с 1968 года) с первичной пластикой паховых грыж полипропиленовой сеткой. Количество рецидивов не превышало 1%. По мнению Lichtenstein, основные причины рецидивов - натяжение по линии швов и истощение тканей из-за изменения структуры коллагена. Он первым применил технику "без Операция Lichtenstein натяжения", при этом, сетчатый протез использовался для прямого закрытия дна пахового канала без сведения тканей дефекта, тогда как, большинство авторов до него, предлагали использовать сетку лишь как дополнительное укрепление к какому либо способу. С 1989 года после опубликования Lichtenstein своей методики начинается ее повсеместное распространение. В 1993 году Lichtenstein публикует результаты собственной серии из 3125 герниопластик только с 4 осложнениями.

Широкое распространение пластики послужило причиной большого количества ее модификаций. В 1991 году I. Rutkow и A. Robbins (США) дополнили пластику Lichtenstein тампонированием внутреннего пахового кольца полипропиленовым воланом и его фиксацией отдельными швами. В настоящее время эта методика широко применяется в США и носит название "Plug and Pаtch - пробка и Герниопластика с использованием сетчато-обтурирующего имплантата заплата" В 1994 году итальянским хирургом Trabucco была описана "бесшовная" методика паховой герниопластики с применением полипропиленовой сетки, пропитанной специальным составом (его ингридиенты не разглашаются фирмой-производителем), за счет которого сетка становится более плотной и не меняет свою форму, не сжимается в тканях. При этом форма и расположение протеза были сходны с герниопластикой по Lichtenstein. В настоящее время методика используется многими европейскими хирургами.

В 1995 году. фирмой "Ethicon" (Компания Ethicon Endo-Surgery (Этикон Эндо-Хирургия) — дочерняя компания корпорации Johnson & Johnson, занимается разработкой и производством медицинских устройств и хирургических инструментов, призванных снизить травматичность хирургических операций. ) была разработана и внедрена в клиническую практику Эндопротез PHS (Prolene Hernia System) методика паховой герниопластики с применением протеза PHS (Prolene Hernia System). Эндопротез, представляет собой две пластины полипропиленовой сетки, соединенные полипропиленовым цилиндром. Наибольшее количество операций с применением PHS - более 25 000 выполнено японскими хирургами. Полученные ими результаты - количество рецидивов не превышет 0, 02% - позволяют считать данную методику конкурирующей по универсальности и надежности с герниопластикой по Lichtenstein.

Другим направлением развития аллопластики стала видеоэндоскопическая хирургия грыж. Она дала мощный импульс к развитию герниологии. Первые сообщения о применении лапароскопических методик для лечения грыж появились из Германии (Popp L. W. ) и США (Ger R. , Schultz L. ) в середине 90 -х XX века. В настоящее время наиболее популярным видом лапароскопического устранения паховых и бедренных грыж является трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ), с использованием сетчатых протезов, как из полипропилена, так и из полиэстера и политетрафторэтилена. Последователи этой методики отмечают малую травматичность, короткий период выздоровления и отсутствие или минимальное количество рецидивов, не более 2%. В тоже время нельзя не отметить, что эта методика, технически сложная и дорогостоящая, не всегда выполнима при сложных грыжах и требует общей анестезии. В связи с этим ее применение ограничено рядом специализированных клиник, где возможен отбор пациентов, но вряд ли является оптимальной для широкого круга хирургов

дарю лаго Б ание вним за