КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ РАК ЖЕЛУДКА Санкт-Петербург 2010

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА Самая высокая заболеваемость – Япония, Финляндия, Исландия Высокая заболеваемость – Швейцария, Дания, Англия, Италия, Латинская Америка

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА Рак желудка занимает по частоте второе место (после рака легкого) у мужчин и третье место (после рака грудной железы и рака матки) у женщин У 75% больных рак желудка регистрируется в III-IV стадиях Ежегодно в мире выявляется 680 -750 тысяч новых больных опухолями желудка В западных странах частота рака желудка с 1950 года снизилась на 25%

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА Пик заболеваемости раком желудка приходится на шестое десятилетие жизни Рак желудка у мужчин выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин. Но у женщин моложе 30 лет рак встречается чаще, чем у мужчин того же возраста.

ЭТИОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ: атрофический гастрит ахлоргидрия (в 4 -5 раз чаще) пернициозная анемия (в 18 раз чаще) гипертрофический гастрит кишечная метаплазия аденоматозные полипы (риск 10 -20%) Операции на желудке увеличивают вероятность развития рака в 2 -6 раз: в большинстве случаев – через 15 -20 лет после резекции желудка по Бильрот-II.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ 8 -10% 50 -55%

Отделы желудка 1 - Cardia, 2 - Incisura cardiaca, 3 - Pars cardiaca, 4 - Fundus, 5 - Curvatura minor, 6 Curvatura major, 7 Corpus, 8 - Sinus, 9 Antrum, 10 - Incisura angularis, 11 - Pylorus, 12 - Duodunum, 13 Esophagus.

Связки желудка. 1 - печеночнодвенадцатиперстная, 2 малый сильник, 3 пищеводнодиафрагмальная, 4 желудочнодиафрагмальная, 5 селезёнка, 6 - желудочноселезёночная, 7 желудочно-ободочнокишечная, 8 - большой сальник.

Артерии желудка 1 - Aorta abdominalis, 2 Tr. coeliacus, 3 - A. gastrica sin. , 4 - A. hepatica communis, 5 - A. gastrica dext. , 6 - A. lienalis, 7 - A. gastroepiploica dext. , 8 A. gastroepiploica sin. , 9 A. phrenica inf.

Пути лимфооттока рис. 5. Схема метастазирования при раке желудка (Мельников А. В. 1960) I - лимфатический коллектор у большой кривизны пилорического отдела, II - коллектор вверху по ходу дверей III - коллектор у малой кривизны позади двенадцатипёрстной кишки IV - коллектор по большой кривизне около селезёнки

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ Грибовидный (полипозный) рак

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ Блюдцеобразный рак (15 -20%)

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ Язвенноинфильтративный рак (53, 8%)

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ Диффузный рак (5 -10%)

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ Классификация БОРМАНА (1926 г. )

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ ЭНДОФИТНЫЙ РОСТ ЭКЗОФИТНЫЙ РОСТ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ Типы роста опухоли на ранних этапах: I - выступающий II - поверхностный III - вдавленный

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА АДЕНОКАРЦИНОМА (папиллярная, тубулярная, коллоидная, перстневидноклеточная) АДЕНОКАНТОМА (скирр, мозговидный рак) ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМАЯ КАРЦИНОМА НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ КАРЦИНОМЫ

Рак желудка G – гистопатологическая классификация Gx - степень дифференцировки не может быть установлена G 1 - высокая степень дифференцировки G 2 - средняя степень дифференцировки G 3 - низкая степень дифференцировки G 4 - недифференцированные опухоли

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА 1. ДИФФУЗНЫЙ ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ РОСТ 2. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ 3. ГЕМАТОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ 4. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ МЕТАСТАЗЫ)

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДИФФУЗНЫЙ ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ РОСТ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ

Пути лимфоотока по Мельникову I - лимфатический коллектор у большой кривизны пилорического отдела, II - коллектор вверху по ходу дверей III - коллектор у малой кривизны позади двенадцатипёрстной кишки IV - коллектор по большой кривизне около селезёнки

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЕМАТОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ МЕТАСТАЗЫ) Крукенберговский метастаз Метастаз Шнитцлера Карциноматоз брюшины Раковый асцит

TNM-клиническая классификация рака желудка Т – первичная опухоль Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли T 0 – первичная опухоль не определяется Tis – преинвазивная карцинома (интраэпителиальная опухоль без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки) T 1 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя T 2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки T 3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры T 4 – опухоль распространяется на соседние структуры

TNM-клиническая классификация рака желудка N – регионарные лимфатические узлы Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N 0 – нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов N 1 – имеются метастазы в 1 -6 лимфатических узлах N 2 – имеются метастазы в 7 -15 лимфатических узлах N 3 – имеются метастазы более, чем в 15 лимфатических узлах

TNM-клиническая классификация рака желудка M – отдаленные метастазы Mx – недостаточно данных для оценки M 0 – нет признаков отдаленных метастазов M 1 – имеются отдаленные метастазы

Рак желудка Группировка по стадиям Стадия Стадия 0 IA IB II IIIA IIIB IV - Tis. N 0 M 0 T 1 N 1 M 0, T 2 N 0 M 0 T 1 N 2 M 0, T 2 N 1 M 0, T 3 N 0 M 0 T 2 N 2 M 0, T 3 N 1 M 0, T 4 N 0 M 0 T 3 N 2 M 0 T 4 N 1 -3 M 0, T 1 -3 N 3 M 0, любые T и N при M 1

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Лабораторные данные КРОВЬ: ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ ОЛИГОЦИТЕМИЯ ГИПО- И ДИСПРОТЕИНЕМИЯ УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ ЖЕЛУДОЧНОЕ СОДЕРЖИМОЕ: ПАДЕНИЕ СЕКРЕЦИИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ И ПЕПСИНА ПОВЫШЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА И АМИНОКИСЛОТ КАЛ: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЫ НА СКРЫТУЮ КРОВЬ (пробы Грегерсена и Деен-Вебера)

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ЖЕЛУДКА ЛИХОРАДОЧНАЯ АНЕМИЧЕСКАЯ ИЗОЛИРОВАННАЯ КАХЕКТИЧЕСКАЯ ДИСПЕПТИЧЕСКАЯ (Гастралгическая) ЖЕЛТУШНАЯ ТЕТАНИЧЕСКАЯ ОТЕЧНАЯ ЛАТЕНТНАЯ ДИСФАГИЧЕСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ БОЛЕВАЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КОНТРАСТНАЯ РЕНТГЕНОСКОПИЯ ЖЕЛУДКА

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФИБРОГАСТРОСКОПИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ Метастазы в паренхиме печени ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ Метастаз в (эндофитный рост) воротах печени

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЛАПАРОСКОПИЯ Метастазы в паренхиме печени

СХЕМА ДИАГНОСТИКИ И СТАДИРОВАНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДОСКОПИЯ Опухоль (+) Биопсия Злокачественная опухоль (+) Rg-исследование с барием Опухоль (-) Эндоскопия с флоуресценцией и УЗИ или Rg-исследования Злокачественная опухоль (-)

СХЕМА ДИАГНОСТИКИ И СТАДИРОВАНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА Злокачественная опухоль (+) УЗИ брюшной полости или компьютерная томография Отдаленные метастазы (-) Радикальная операция Отдаленные метастазы (+) Паллиативная операция или консервативное лечение

Стадирование рака желудка (развитые страны) КАРЦИНОМА 90% Контрастная спиральная КТ живота/таза (если нельзя вводить контраст - ЯМР-томография) Эндоскопическое УЗИ (+/- ИАБ) Лапароскопия (? ) Rg-исследование грудной клетки, исследование крови – оценка риска операции

Стадирование рака желудка (развитые страны) ЛИМФОМА 10% Гематологические исследования Эндоскопическое УЗИ Если поражена только слизистая оболочка: Антибиотики и эндоскопия с флоуресценцией и УЗИ Если поражение глубже: - Rg-исследование грудной клетки - Контрастная спиральная КТ груди/живота/таза - Исследование костного мозга

Стадирование рака желудка (развивающиеся страны) КАРЦИНОМА 90% - Функциональные пробы печени - Rg-исследование грудной клетки - Лапаротомия (если нет отдаленных метастазов при физикальном обследовании) ЛИМФОМА 10% - Гематологические исследования - Rg-исследование грудной клетки - Исследование костного мозга

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ГАСТРЭКТОМИЯ ЖЕЛУДКА Дистальная Проксимальная

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ Обходной гастро-энтероанастомоз Гастростомия

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА ХИМИОТЕРАПИЯ ФТОРАФУР – 30 мг на 1 кг веса, в/в, курсовая доза - 30 -50 г. 5 -ФТОРУРАЦИЛ – 15 мг на 1 кг веса, в/в, разовая доза 750 -1000 мг, через день, курсовая доза – 4000 -7000 мг.

С НАСТУПАЮЩИМ НОВЫМ ГОДОМ!