КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА А И НЕСТЕРОВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА А. И. НЕСТЕРОВА ЗАВ. КАФЕДРОЙ – ЗАСЛУЖЕННЫЙ ВРАЧ РОССИИ, Д. МН. , ПРОФЕССОР ШОСТАК НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА 2014 ГОД

§ Факультетская Терапевтическая Клиника в 1909 г. размещалась в бывшем каретном сарае, переименованном в «летний корпус» 1 -й Градской больницы, и располагала 52 койками § В штате клиники были 1 профессор и 3 ассистента § В 1911 г. клиника получила здание, специально построенное по инициативе и при активном содействии Эдуарда Владимировича Готье, с лабораторией и аудиторией, которая и до настоящего времени носит его имя

ЭДУАРД ВЛАДИМИРОВИЧ ГОТЬЕ-ДЮФАЙЕ (1859 -1922) • врач, приват-доцент Императорского Московского Университета (предтеча I Московского Медицинского Института) • профессор и заведующий Факультетской Терапевтической Клиникой Медицинского факультета Московских Высших Женских Курсов

Э. В. Готье был крупным терапевтом начала века, ему принадлежит один из первых отечественных «Справочников терапевта» , одно из первых описаний «прогрессирующей неподвижности позвоночника» у молодого пациента (болезнь позже была названа в честь отечественного невропатолога Бехтерева)

ЛАНГОВОЙ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ (1856 -1939) - ТЕРАПЕВТ, ДОКТОР МЕДИЦИНЫ, ПРИВАТ-ДОЦЕНТ, ЗАТЕМ ПРОФЕССОР МОСКОВСКОГО УНИВЕРСИТЕТА И С 1922 Г. ПО 1924 Г. ЗАВЕДУЮЩИЙ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКОЙ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА 2 -ГО МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА, ГЛАСНЫЙ МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ, КОЛЛЕКЦИОНЕР РУССКОЙ ЖИВОПИСИ (ДО 1917 СВЫШЕ 150 РАБОТ) Основой научной тематики кафедры в тот период были клинические проблемы болезней желудка, печени, почек Талантливый ученый и врач, А. П. Ланговой ввел прогрессивный термин «септический эндокардит» вместо использовавшегося «злокачественный эндокардит» Кроме того, Ланговому принадлежит и первое описание «узелкового полиартериита»

• Ланговой А. П. был также страстным охотником, занимался цветоводством: в центре Москвы выращивал 150 видов орхидей, рододендроны, камелии, о чем также написал книгу • Однако главным увлечением Алексея Петровича было коллекционирование картин русских художников. Он считался весьма авторитетным экспертом: в 1903 году И. Е. Репин предложил наряду с В. М. Васнецовым, В. Д. Поленовым, И. С. Остроуховым, В. А. Серовым включить А. П. Лангового в Комиссию по приобретениям для Третьяковской галереи, а в 1913 году Алексей Петрович вошел в Совет галереи • Он сблизился со многими выдающимися художниками, оказывал врачебную помощь И. И. Левитану, В. А. Серову и др.

КАБАНОВ НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ (1864 -1942) Родился в семье сельского учителя, закончил с отличием физико-математический (1886) и медицинский (1893) факультеты Московского Императорского Университета. Один из ближайших учеников профессора А. А. Остроумова. Работал в должности приват-доцента в Госпитальной терапевтической клинике Московского университета вплоть до 1911 года, когда вместе со рядом других профессоров и преподавателей ушел в отставку в знак протеста против реакционной политики министра просвещения Кассо. Впоследствии лектор московских Высших Педагогических курсов им. Тихомирова (1911 -1918), профессор терапевтической клиники и декан факультета Екатеринославского университета (совр. Днепропетровск), а также ректор Высшего Екатеринославского Педагогического Института (19181922).

С 1924 г. по 1930 г. руководил Факультетской Терапевтической Клиникой 2 Московского государственного университета Под началом Кабанова Н. А. разрабатывалось «физиолого-биологическое» направление, изучались проблемы конституциональных особенностей организма, наследственности и их значение в патологии Основные научные труды: - «О циррозе печени» (Из клиники проф. А. А. Остроумова, Москва, 1894), - «Методика клинического исследования» (Москва, 1896, переизд. 1919, 1923), - «Очерки по физиологии здорового и больного человеческого организма» (Москва, 1912), - «Учебник-атлас анатомии» (Москва, 1916), «Анатомия человека» (Москва, 1938). Умер в 1942 году в эвакуации в Казани, где и похоронен. КАБАНОВ НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ (1864 -1942)

ГЕЛЬШТЕЙН ЭЛИАЗАР МАРКОВИЧ (1897 - 1955) Родился в 1897 г. в Полоцке Витебской губернии, окончил мед. факультет Московского университетата в 1919. В 1919– 20 служил врачом в Красной Армии, затем был ординатором, ассистентом терапевтической клиники 2 -го Московского медицинского института Видный советский терапевт, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор, а с 1931 г. по 1952 г. – заведующий кафедрой факультетской терапии 2 -го Московского государственного медицинского института В этот период клиника факультетской терапии расширилась до 120 штатных коек, были организованы биохимическая, бактериологическая и экспериментальная лаборатории, два рентгеновских кабинета, электрокардиографический кабинет, кабинет для исследования газообмена, оборудованы водолечебница, палаты для кислородной терапии, с 1931 г. центральной научной проблемой кафедры стали вопросы клиники и патогенеза ревматизма.

Э. М. Гельштейном совместно с академиком АМН СССР В. Ф. Зелениным был выпущен учебник «Частная патология и терапия внутренних болезней» (1935, 1940, 1942, 1947, 1950), ставший настольной книгой врачей В годы ВОВ – главный терапевт Ленинградского фронта В 1947 г. вышла книга Э. М. Гельштейна «Алиментарная дистрофия» . Им также была написана монография «Инфаркт миокарда» (1948, 1951). Под руководством Э. М. Гельштейна было защищено 10 докторских и кандидатских диссертаций. Сотрудники кафедры опубликовали более 180 научных работ

НЕСТЕРОВ АНАТОЛИЙ ИННОКЕНТЬЕВИЧ (1895 -1976) терапевт, академик (1950) и вице-президент (1953— 1957) АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР (1946), Герой Социалистического Труда (1965), председатель Всесоюзного научного общества терапевтов (с 1962), Всесоюзного ревматологического общества (с 1966), Почётный член 14 зарубежных научных обществ, лауреат Ленинской премии (1974)

НЕСТЕРОВ АНАТОЛИЙ ИННОКЕНТЬЕВИЧ (1895 -1976) Родился 27. 10(8. 11). 1895 в с. Чистоостровское, Красноярского края Окончил медицинский факультет Томского университета в 1920

НЕСТЕРОВ АНАТОЛИЙ ИННОКЕНТЬЕВИЧ (1895 -1976) Уже в 1936— 1939 директор научноисследовательского клинического института г. Сочи и одновременно заведующий кафедрой ревматологии Центрального института усовершенствования врачей (на базе этого же института) В 1939— 1941 директор и научный руководитель клиники Государственного центрального института курортологии (Москва), в 1941 — 43 профессор госпитальной терапевтической клиники Новосибирского медицинского института, в 1944— 50 директор Государственного института физиотерапии

С 1952 г. по 1976 г. А. И. Нестеров заведовал факультетской терапевтической клиникой 2 -го Московского государственного медицинского института им. Сталина (затем 2 -го МГМИ им. Н. И. Пирогова, 2 -го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова). Научноисследовательская работа кафедры в тот период была сосредоточена на проблеме ревматизма и болезней суставов

На основании многочисленных исследований, проведенных в клинике, А. И. Нестеров разработал и обосновал инфекционнонейрогенную теорию патогенеза ревматизма с участием аллергических механизмов. Большую роль сыграли исследования, подтвердившие этиологическую роль бетагемолитического стрептококка группы А в развитии ревматизма

По предложению А. И. Нестерова был разработан и внедрен в практику метод бициллино-аспириновой профилактики рецидивов ревматизма, позволивший снизить их число в 34 раза. Также по его инициативе была организована ревматологическая служба в СССР: кардиоревматологические центры, диспансеры, кабинеты для взрослых и детей

В многотомном руководстве по внутренним болезням, изданном в 1960 -е гг. сотрудниками кафедры написаны главы о лечении и профилактике ревматизма и РА. А. И. Нестеровым и Я. А. Сигилиным издана монография «Клиника коллагеновых болезней» , удостоенная премии им. Н. Д. Стражеско (2 -е издание – 1966 г. ). В 1973 г. вышла в свет фундаментальная монография А. И. Нестерова «Ревматизм» За цикл работ по изучению патоморфогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики ревматических заболеваний А. И. Нестеров совместно с А. И. Струковым и Е. М. Тареевым были удостоены Ленинской премии (1974)

В 1958 г. по инициативе А. И. Нестерова был создан Институт ревматизма (ныне – ГУ Институт ревматологии РАМН), который он возглавлял в течение 12 лет. С 1961 г. также по инициативе А. И. Нестерова было возобновлено издание журнала «Вопросы ревматизма» , главным редактором которого он был до 1979 г. Всесоюзное ревматологическое общество было создано также по инициативе А. И. Нестерова. при 1 ГКБ им. Н. И. Пирогова был создан первый в СССР кардиоревматологический диспансер (руководителем является К. М. Коган), который в настоящее время преобразован в Московский Городской Ревматологический Центр

При непосредственном участии А. И. Нестерова и сотрудников кафедры были организованы и проведены 1 -й и 2 -й Всесоюзные съезды ревматологов (Москва, 1971, 1978) С 1952 г. сотрудники кафедры принимали участие в работе всех европейских и международных конгрессов и симпозиумов (Женева, 1953; Гаага, 1955; Торонто, 1957; Стамбул, 1959; Рим, 1981; Афины, 1987 и т. д. ), а также в работе большинства национальных ревматологических конгрессов стран Восточной Европы В 1961 г. была проведена Всесоюзная ревматологическая конференция с международным участием (Г. Селье, Ф. Хенч, Коста, Стойя и др. )

АКАДЕМИКОМ А. И. НЕСТЕРОВЫМ И СОТРУДНИКАМИ КАФЕДРЫ БЫЛИ ИЗДАНЫ: Монография «Клиника коллагеновых болезней» , удостоенная премии им. Н. Д. Стражеско Монография «Ревматизм» Монография «Амилоидоз почек при ревматоидном артрите» Возобновлен выпуск журнала «Вопросы ревматизма» Создана проблемная комиссия МЗ РСФСР «Ревматизм и болезни суставов» Организована и функционировала академгруппа при кафедре факультетской терапии

ВАСИЛИЙ НЕФЕДОВИЧ АНОХИН Ученик академика А. И. Нестерова Заслуженный деятель науки РФ Доктор медицинских наук Зав. кафедрой факультетской терапии (19761997)

ШОСТАК НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА Профессор, Заслуженный врач РФ С 1997 г. и по настоящее время заведующая кафедрой факультетской терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Ревматические болезни в свете классификации МКБ Х Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ

В МКБ-10 «болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (МОО-М 99)» отнесены к ХIII классу, в котором различают: Артропатии (МОО-М 25) Системные поражения соединительной ткани (М 30 -М 36) Дорсопатии (М 40 -М 54) Болезни мягких тканей (М 60 -М 79) Остеопатии и хондропатии (М 80 -М 94) Другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М 95 -М 99).

Артропатии (25 разновидностей) I. Инфекционные артропатии Гнойный артрит Реактивные артропатии Постинфекционные и реактивные артропатиии при болезнях, классифицируемых в других рубриках

Бактериальный артрит наркоманов: Постепенное начало Длительное течение Чаще поражаются кости туловища, поясничные позвонки, крестцовоподвздошные сочленения, лонное сращение, седалищная кость, грудиннореберные сочленения

Гонококковый артрит Молодой возраст 20 -40 лет (чаще женщины) Мигрирующие артриты острого течения, часто моно- олигоартрит, теносиновит (коленных суставов, суставов верхних конечностей) Нет энтезопатий, глазных симптомов, HLA, язв в полости рта Лихорадка, ознобы, уретрит Дерматит – везикулы, пустулы, геморрагические папулы, макулопапулезная сыпь Высокая чувствительность к пенициллину

Гонококковый сепсис Пустулы на коже Гнойный артрит

Хронический артрит, бурсит + Язвенное поражение слизистой рта Лимфаденопатия Лимфопения Гомосексуализм CITO! исключить ВИЧ-инфекцию NB появление сыпи на ладонях у больного с болезнью Рейтера (уретероокулосиновиальным синдромом)– исключить ВИЧ!

Отличительные особенности постстрептококкового артрита Canadian Paediatric Society, 1995 Короткий латентный период между острой стрептококковой инфекцией и манифестацией заболевания (1 -2 недели) Недостаточный эффект НПВС и длительное течение артрита Отсутствие кардита и серьезность артрита Наличие экстраартикулярных поражений (тендинит, синовит) Дополнительные признаки - Рецидивирующее течение - Возможность поражения сердца в виде вальвулита с формированием изолированной митральной регургитации - Поражение осевого скелета

II. Воспалительные полиартропатии Ревматоидный артрит Псориатические и энтеропатические артропатии Ювенильный артрит Подагра Другие артриты

Сустав при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит. Tеносиновит левого лучезапястного сустава

Ревматоидный артрит Деформация пальцев кисти по типу «шеи лебедя» Артриты 3 -го пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов

«Ревматоидная кисть» (подвывихи в проксимальных МФС)

Подагра заболевание, обусловленное гиперурикемией, приводящей к накоплению в тканях кристаллов уратов, клинически проявляющееся подагрическими артритами и разнообразными внесуставными проявлениями

В клинической картине подагры выделяют 4 стадии Острый подагрический артрит Межприступная ( «интервальная» ) подагра Хронический рецидивирующий артрит Хроническая тофусная форма

Острый подагрический артрит 1 плюснефалангового сустава правой стопы Первый день «суставной атаки» Стихающее обострение артрита

Хроническая тофусная подагра

III. Артрозы Полиостеоартроз Коксартроз Гонартроз Другие артрозы

Гонартроз

Для распознавания ОА (например, коленного сустава) полезны следующие критерии: Боль, обычно стартовая Скованность, не превышающая 30 мин Крепитация в суставе при пассивном движении Увеличение объема костей, составляющих сустав Чувствительность при пальпации

Узелковая форма ОА Узелки Гебердена и Бушара

Остеоартроз. Узелки Гебердена

Hallux valgus - вальгусная деформация первого пальца стопы

Деформация голеней Варусная – характерна для гонартроза Вальгусная – характерна для РА

Рентгенологическая картина хондроматоза коленного сустава

Системные поражения соединительной ткани Системная красная волчанка (СКВ) Дерматополимиозит (ДПМ) Системная склеродермия (ССД) Другие системные поражения соединительной ткани Узелковый полиартериит Другие некротизирующие васкулопатии

СКВ. Изменения кожи на скулах в виде «бабочки»

Ревматоидоподобная кисть у больной СКВ (артропатия Жакку) - ульнарная девиация кисти, деформация пальцев по типу "шеи лебедя", сгибательные контрактуры пястно-фаланговых суставов

Системная склеродермия (системный прогрессирующий склероз) – системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и висцеральных органов А)Большие критерии: проксимальная склеродерма – симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев проксимально от ПФС и Пл. ФС. Изменения могут локализоваться на лице, шее, грудной клетке и животе Б) Малые критерии: 1. Склеродактилия 2. Ямочкообразные рубцы или потеря вещества мягких тканей кончиков пальцев кистей иили стоп 3. Двусторонний базальный фиброз легких Диагноз достоверен при наличии 1 большого, либо 2 малых критериев

ССД. Склеродактилия, плотный (индуративный) отек кистей

Дигитальные язвы при ССД

Феномен Рейно при ССД

«Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая - ни дать ни взять икона старинного письма; нос узкий, как лезвие ножа; губ почти не видать - только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди желтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечных руки тоже бронзового цвета. Я вглядываюсь попристальнее: лицо не только не безобразное, даже красивое, - но страшное, необычайное. И тем страшнее кажется мне это лицо, что по нем, по металлическим его щекам, я вижу - силится. . . силится и не может расплыться улыбка»

«Маскообразное» лицо, «кисетный рот» , телеангиоэктазии у б-ой с ССД

CREST-синдром Кальциноз кожи Феномен Рейно Нарушение подвижности пищевода Склеродактилия Телеангиоэктазии

Дорсопатии болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с заболеваниями позвоночника

(M 40 -M 54) Дорсопатии (M 40 -M 43) Деформирующие дорсопатии (M 45 -M 49) Спондилопатии (M 50 -M 54) Другие дорсопатии

Деформирующие дорсопатии M 40 Кифоз и лордоз M 41 Сколиоз M 42 Остеохондроз позвоночника M 43 Другие деформирующие дорсопатии

Спондилопатии M 45 Анкилозирующий спондилит M 46 Другие воспалительные спондилопатии M 47 Спондилез M 48 Другие спондилопатии M 49* Спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубриках

M 45 Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) хроническое воспалительное заболевание позвоночника и суставов. Относится к группе серонегативных спондилоартритов.

Анкилозирующий спондилоартрит

Молодой возраст пациентов Продолжительность БС более 3 месяцев Постепенное начало болевых ощущений Утренняя скованность Усиление болевых ощущений после сна и отдыха и уменьшение после физических упражнений

Характерным признаком группы серонегативных спондилоартропатий является сакроилиит

Анкилозирующий спондилоартрит: синдесмофиты

М. 47 Спондилез разновидность Остеофит Снижение высоты межпозвонкового диска остеоартроза с локализацией в позвонководвигательном сегменте позвоночника (межпозвонковом диске, телах позвонков, дугоотростчатых суставах)

Алгоритм диагностики грыжи диска в практике терапевта (ревматолога) Поясничная боль + боль в ноге NB! боль усиливается при кашле, чихании, смехе боль усиливается в вертикальном положении и стихает в горизонтальном + наклон туловища в сторону – анталгический сколиоз (исчезает лежа) + тест поднятия прямой ноги (снижен до 50 град. ) + ограничение сгибания (при умывании, одевании носок и обуви) и разгибания спины Инструментальным методом диагностики грыжи диска является магнитно-резонансная томография

Инструментальным методом диагностики грыжи диска является магнитно-резонансная томография Секвестрированная грыжа на уровне L 5 -S 1 саггитальный срез

Дифференциальный диагноз боли в спине Инфекционные заболевания (туберкулезный или неспецифический спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит) Воспалительные заболевания (серонегативные спондилоартропатии, ревматическая полимилгия) Метаболические заболевания (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета) Неопластические заболевания (первичные и метастатические опухоли позвоночника, множественная миелома) Соматические заболевания (аневризма или тромбоз аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патология забрюшинного пространства, гинекологические заболевания)

Компрессионный перелом L 1, L 2 у пациентки с тяжелым стероидозависимым остеопорозом.

Чувство усталости в спине (межлопаточная область), возникающее изза микротравматизации позвонков. Необходимость в многократном отдыхе в положении лежа в течение дня Хроническая умеренная боль или слабая боль – множественные компрессионные переломы, вызывающие механическое сдавление связок, мышц и мест их прикреплений Острая боль при свежем компрессионном переломе позвоночника, иррадиирующая по типу коррешковой: резкая, длящаяся 1 -2 недели и стихает за 2 -3 месяца Боль, связанная с вертеброгенным коллапсом (снижение высоты тел позвонков) длительностью до 3 -6 месяцев Выраженный кифоз ( « вдовий горб» )и снижение роста могут быть также причиной боли от давления на ребра, гребни подвздошных костей, межпозвонковые суставы

Остеопороз Норма

Болезни мягких тканей M 60 -M 63. Болезни мышц (миозит) M 65 -M 68. Поражения синовиальных оболочек и сухожилий (тендиниты, теносиновиты) M 70 -M 79. Другие болезни мягких тканей (бурситы, миалгия)

Туннельный синдром карпального канала Причины: Перегрузка кисти, предплечья Врожденная узость канала Ревматоидный артрит Микседема Посттравматический теносиновит, избыточная костная мозоль беременность

Туннельный синдром Сдавление нервов в костнофиброзно-мышечных каналах Синдром запястного канала (сдавление срединного нерва): Парестезии (1 -4 пальцев, кисти) Изменение чувствительности Локальный гипергидроз Синдром Рейно Нарастающая атрофия мышц тенора

Атрофия мышц тенера

Бурсит воспаление внесуставной синовиальной сумки

Бурсит локтевых суставов у больного подагрой

Синдром Зудека правой кисти

Миофасциальный синдром (МФС) характеризуется мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах на фоне антифизиологических, позных нагрузок

1. 2. Миалгия и МФС кодируются одинаково ( М 79. 1), однако МФС диагностируется при наличии : Длительного; Рецидивирующего характера течения

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕС КИХ БОЛЬНЫХ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ИМ. АКАД. А. И. НЕСТЕРОВА, ГОУ ВПО РГМУ МИНЗДРАВА РФ

СУСТАВ – ЭТО ЗАМКНУТОЕ ПРОСТРАНСТВО, ОБРАЗОВАННОЕ СУСТАВНЫМИ ПОВЕРХНОСТЯМИ КОСТЕЙ И СУСТАВНОЙ КАПСУЛОЙ q. СИНАРТРОЗ – неподвижный сустав а) синдесмоз (суставы костей черепа) б) синхондроз (реберно-грудинные сочленения) q. СИМФИЗЫ – полуподвижные суставы хрящевого типы (лонное сочленение) q. ДИАРТРОЗЫ – подвижные сочленения – истинные синовиальные суставы а) плоские суставы (предплюсневые) б) шаровидные (тазобедренный) в) эллипсовидные простые (пястно-фаланговые) сложные (лучезапястные) г) блоковидные (межфаланговые, локтевые) д) мыщелковые (коленные) е) колесовидные (сустав 1 шейного позвонка) ж) седловидные (пястнозапястные)

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СУСТАВА Сочленяющиеся поверхности костей Фиброзная капсула Синовиальная оболочка Связки Хрящ Жировые подушки

ОЦЕНКА СУСТАВНОГО СИНДРОМА Болевой синдром o. Локализация (асимметричная, симметричная) o. Иррадиация боли o. Длительность болевого синдрома o. Интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная) o. Внезапность или постепенность появления o. Хронология боли: ночью, утром, вечером o. Связь с движением или определенным типом движений o. Сопутствует ли боли ощущение онемения o. Что уменьшает боль

БОЛЬ Острая до 12 недель Хроническая более 12 недель Механизмы боли: Ноцицептивная (активация болевых рецепторов) -Отраженные боли -Артралгии -Миалгии -МФС (триггерные точки) Невропатическая боль - Альгонейродистрофия -Туннельный синдром Психогенная боль -Несоответствие жалоб и объективных признаков боли -Нелокализованный характер боли, ее миграция -Неэффективность лечения -Многочисленные «кризы» ФМ - Хронические болевые синдромы (сочетание ноцицептивной с психогенной)

Выраженность боли по ВАШ в мм 0 мм – нет боли 0 -40 мм – слабая боль 40 -60 мм – умеренная боль 60 -80 мм – сильная боль 80 -100 мм – очень сильная боль Суставной счет – определяется числом суставов, в которых определяется болезненность Индекс Ричи – суммарная выраженность боли, возникающая в ответ на стандартное по силе надавливание на исследуемый сустав в области суставной щели (оценка как минимум 53 суставов) по следующей шкале: 0 – нет боли, 1 – незначительное ощущение при пальпации, 2 – пациент морщится при пальпации, 3 – больной отдергивает руку и отстраняется от исследователя

Дефигурация области сустава за счет экссудативных изменений: – поражение синовиальных оболочек сустава, выпот в полость сустава; - поражение синовиальных оболочек сухожилий (теносиновит) и воспаление сухожилия (тендинит); -поражение мягких тканей – периартрит, бурсит Дефигурация за счет пролиферативных изменений Деформация суставов – стойкое структурноанатомическое изменение формы суставов: -за счет костных разрастаний -за счет деструкции суставных поверхностей -за счет анкилозов, вывихов, подвывихов

ОЦЕНКА ДЕФИГУРАЦИИ: Индекс припухлости – суммарное числовое выражение припухлости 0 – нет 1 – сомнительная 2 – явная 3 – большая, выраженная

Обязательная оценка изменения кожи над пораженным суставом: -Изменение цвета -Изменение температуры (тыльной стороной кисти сравнивается несколько областей, расположенных рядом)

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДВИЖНОСТИ СУСТАВОВ Активные движения Пассивные движения Различают ограничение подвижности увеличение подвижности патологическая подвижность Необходимо отметить наличие боли при движениях, крепитации при движениях Функциональный индекс по Lee – определяется с помощью опросника (17 вопросов), выясняется возможность выполнения ряда элементарных бытовых манипуляций с помощью градации ответов: 0 – могу свободно, 1 – могу с трудом, 2 – не могу

ПЯСТНОФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ Рука пациента вытянута, суставы обследуют по очереди Большим и указательным пальцами исследующей руки нащупать суставную щель, правый и левый края сустава Другой рукой удерживать руку пациента вытянутой, пястнофаланговые суставы согнутыми под углом около 500

ПРОКСИМАЛЬНЫЕ МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ КИСТЕЙ Рука пациента вытянута, суставы обследуют по очереди Большим и указательным пальцами исследующей руки нащупать суставную щель, латеральный и медиальный края сустава Большим и указательным пальцами другой руки оказывать давление с ладонной и тыльной сторон сустава.

СУСТАВЫ ЗАПЯСТЬЯ, ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ Разогнутое запястье обследуется в нейтральной позиции Для обследования большие пальцы обеих рук положить на тыльную поверхность запястья пациента, другие пальцы – на ладонную поверхность Оказывая давление обеими руками, аккуратно разгибайте запястье на 100 и сгибайте на 200

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ Согнуть руку пациента на 70 -800 Обследование проводится обеими руками Большой палец поместить между локтевым отростком и латеральным надмыщелком Указательный палец поместить над локтевым отростком (в надлоктевую ямку)

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ Держать руку пациента слегка согнутой Совершать пассивные движения в плечевом суставе от 0 до 500 Внимательно исследовать припухлость. Внимание: если в плечевом суставе имеет место патологический процесс, при чрезмерном движении обязательно возникает боль

КЛЮЧИЧНО-АКРОМИАЛЬНЫЙ СУСТАВ Исследование проводится одной рукой Положить большой палец на ключичноакромиальный сустав Другие пальцы положить на плечо сзади

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ Большими пальцами надавить на грудиноключичный сустав

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ Указательным пальцем надавить на сустав сбоку

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Большой и указательный пальцы поместить на середины медиального и латерального краев тибио-феморального сустава. Таким образом определяется припухлость и болезненность. Если сустав очень больной, исследование нужно проводить двумя руками

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Далее, прижимая другой рукой надколенную сумку для эвакуации жидкости, надавить большим и средним пальцами на медиальный и латеральный края пателлярно-феморального сустава или большим пальцем на надколенник спереди. Таким образом определяется наличие синовиального выпота.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ Большой или указательный палец помещают между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев.

ТАРАННО-ПЯТОЧНЫЙ СУСТАВ Одной рукой фиксируется голеностопный сустав спереди Указательным и средним пальцами с одной стороны и большим пальцем с другой пальпируется вся область подтаранного сустава Необходимо произвести двиения в суставе, смещая пяточную кость на 5 -100 в обе стороны.

ТАРАННО-ПЯТОЧНЫЙ СУСТАВ Одной рукой фиксируется голеностопный сустав спереди Указательным и средним пальцами снизу и большим пальцем сверху охватывается область межплюсневых суставов Необходимо произвести пронацию и супинацию.

ПЛЮСНЕ-ФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ Каждый сустав обследуется отдельно Указательный палец исследующей руки поместить на тыльную поверхность сустава, большой палец на подошвенную Нащупать передний и задний суставные края

МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ Каждый сустав обследуется отдельно Указательный палец исследующей руки поместить на тыльную поверхность сустава, большой палец на подошвенную Нащупать передний и задний суставные края

РАЗЛИЧАЮТ Моноартрит – 1 сустав Олигоартрит – 2 -3 сустава Полиартрит – много суставов Билатеральный – с двух сторон одинаковой локализации Симметричный – с двух сторон одинаковой локализации, но в одинаковой степени выраженности Оценить продолжительность утренней скованности

План обследования: 1. Обследование пациента во время ходьбы, поворота 2. Обследование вертикально стоящего пациента: А) Сзади : - надавливание на середину надостных мышц; перекатывание кожного валика; - оценка наличия искривлений позвоночника Б) Сбоку: «дотронуться до пола руками» В) Спереди: «ухо на плечо» , «открыть рот, подвигать челюстью» , «руки за голову» , исследование тыльной поверхности рук, проверка супинации, «сжать кулаки» , «дотронуться пальцами до большого пальца поочередно» , боковое сжатие пястно-фаланговых суставов 3. Исследование пациента на кушетке: А) определение крепитации во время сгибания коленного, тазобедренного суставов Б) внутренняя ротация бедра в согнутом положении В) Оценка симптома Кушелевского (надавливание на передние верхние ости подвздошных костей) Г) боковое сжатие плюсне-фаланговых суставов Д) исследование подошв Е) симптомы баллотирования надколенника