Кафедра факультетской терапии имени акад А И Нестерова

Кафедра факультетской терапии имени акад. А. И. Нестерова л/ф. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца. Образец подзаголовка Выполнила студентка IV курса 412 группы Колесник Екатерина. Преподаватель: доцент Мурадянц Анаида Арсентьевна

Приобретенные пороки сердца- это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапана, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развившиеся в результате острых или хронических Образец подзаголовка заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.

Нарушения клапанного аппарата. Недостаточность клапановнеполное смыкание створок клапана. Стеноз клапанных отверстий– сужение, в результате сращения створок клапана.

Митральный стеноз. -это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия.

Клиническая картина. Жалобы: § Одышка (может приобретать черты ортопноэ); § Кровохарконье; § Повышенная утомляемость; мышечная слабость; § Боли в области сердца (тупые длительные не связанные с физ. нагрузкой); § Отеки, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства. Осмотр: § Слабость общего физического развития; § Цианоз, формирование facies mitralis; § Полусидячее положение в постели; § Отеки на ногах или в области поясницы; § Усиленный сердечный толчок в эпигастральной области; § Митральная конфигурация сердца; § Усиленный «хлопающий» I тон; § Акцент II тона на легочной артерии, расщепление II тона на легочной артерии; § Щелчок открытия митрального клапана; § Диастолический шум на верхушке.

Диагностика. ЭКГ: Смещение электрической оси вправо, гипертрофия ЛП, гипертрофия ПЖ. Могут наблюдатся нарушения ритма и проводимости. Рентгенологическое исследование: Увеличение ЛП + увеличение ПЖ + признаки легочной гипертензии. Сглаживание «талии» сердца и смещение вправого контура сердца + расширение корней легких. Эхокардиография: Куполообразное выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ «парусение» + выявление увеличенных размеров ЛП и ПЖ.

КЛАССИФИКАЦИЯ (А. Н. Бакулев и Е. А. Дамир) I стадия- S митрального отверстия=3 -4 см 2, размер ЛП= не более 4 см. Больной жалоб не предъявляет. Выявляется при обследовании. II стадия- S митрального отверстия около 2 см², размер ЛП= 4 -5 см. Выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения. Больной жалуется на одышку при физической нагрузке. III стадия- S митрального отверстия=1 -1, 5 см², размер ЛП= 5 см. Появляются признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Отмечается увеличение печени. IV стадия-S митрального отверстия=1 см², размер ЛП= превышает 5 см. Значительный застой в большом круге кровообращения. Сердце дилатировано, печень больших размеров, плотная. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. Характерно появление мерцательной аритмии. V стадия- S митрального отверстие менее 1 см², размер ЛП= более 5 см. Тяжелые нарушения гемодинамики. Отмечают выраженное увеличение размеров сердца, большую печень, асцит, значительные периферические отеки, постоянную отдышку.

Лечение. Оперативное лечение показано пациентам во II-IV стадиях заболевания. Больные в I стадии в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией хирургическое лечение противопоказано, т. к. оно сопряжено с очень высоким риском и не улучшает состояния больных из-за выраженных органических изменений сосудов малого круга кровообращения, миокарда и печени. 1. Комиссуротомия (вальвулотомия). а) Открытая - рассечение комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения. б) Закрытая – пальцевое или инструментальное расширение левого венозного отверстия путем разделения сращений клапанных створок в области комиссур. Операция выполняется из левосторонней или правосторонней торакотомии. При левостороннем доступе хирург вводит палец в левое предсердие через предсердное ушко и проводит ревизию митрального клапана. Комиссуротомию выполняют инструментом, проводимым в левый желудочек через прокол в верхушке сердца. Выполняя вмешательство из правостороннего доступа, палец и инструмент подводят к митральному клапану через межпредсердную борозду.

Комиссуротомия (вальвулотомия). Использование дилятатора Tubbs

Образец подзаголовка

2. Чрезкожная баллонная дилатация клапана. Метод заключается во введении в сердце в область митрального клапана специального баллона-катетера, под рентгеновским и ультразвуковым контролем. Инструмент к митральному клапану может быть доставлен через бедренную вену путем пункции межпредсердной перегородки или через бедренную артерию и левый желудочек. Баллон раздувают, и он расширяет суженное митральное отверстие, разрывая сросшиеся комиссуры. Такой способ показан в молодом возрасте, при отсутствии грубой деформации клапана, утолщения и кальциноза створок. Иногда используют у пожилых людей и беременных из-за малой травматичности.

3. Протезирование митрального клапана. Проводят при грубых морфологических изменениях не только створок клапана, но и деформации подклапанного пространства, а также сопутствующей недостаточности митрального клапана. Для протезирования используют искусственные и биологические протезы.

Образец подзаголовка

Недостаточность митрального клапана. -это неполное смыкание створок клапана во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией крови из ЛЖ в ЛП

Клиническая картина. Жалобы: § Быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сердцебиение, одышка, появляющиеся во время физической нагрузки; § Тахикардия; § Отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье(гепатомегалия). Осмотр: § Акроцианоз и facies mitraliis; § Полусидячее положение в постели; § Отеки на ногах, набухание шейных вен; § Эксцентрическая гипертрофия левых отделов сердца; § Верхушечный толчок- усилен, разлитой и смещен влево; § Смещение левой границы относительной тупости влево; § Сглаживание «талии» сердца; § Ослабление или исчезновение I тона на верхушке; § II тон не изменен либо акцент II тона на легочной артерии; § Патологический III тон (при объемной перегрузке ЛЖ); § Систолический шум на верхушке (следует за I тоном); § Шум Кумбса- мезодиастолический шум.

Диагностика. ЭКГ: Гипертрофия ЛЖ, гипертрофия ПЖ, гипертрофия ЛЖ+ЛП+ПЖ (при выраженном пороке и гипертензии малого круга). Рентгенографическое исследование : Выявляются признаки дилатации ЛЖ и ЛП. Удлинение нижней дуги левого контура сердца в прямой проекции, верхушка смещается влево или влево и вниз (погружаясь в тень диафрагмы) Сглаживание «талии» сердца-митральная конфигурация. Эхокардиография: Достоверный признак- не смыкание (сепарация) створок митрального клапана во время систолывыявляется крайне редко. Доплеровское исследование: Поиск струи регургитации, возможность определения степени.

КЛАССИФИКАЦИЯ. I стадия- регургитация невыраженная, обратный ток крови в систолу желудочков определяют только у клапана. Менее 20% от УО ЛЖ. II стадия- обратный ток крови определяют в середине левого предсердия, отмечают умеренное расширение предсердия. 20 -50% от УО ЛЖ. III стадия- струя регургитации достигает задней стенки левого предсердия, предсердие значительно дилатировано. Более 50% от УО ЛЖ.

Лечение. Показанием к хирургическому лечению митральной недостаточности считают возникновение регургитации II-III степени. Хирургическую коррекцию порока проводят в условиях искусственного кровообращения, её задачавостановление запирательной функции митрального клапана. Чаще всего этого достигают протезированием клапана механическим или биологическим протезом. При оганиченных изменениях клапана могут быть выполнены клапаносохраняющие операции: шовная вальвулопластика или анулопластика, сужение фиброзного кольца специальным жестким синтетическим кольцом, востановление подклапанных структур, а так же изолированное протезирование створок клапана ауто-или ксеноперикардом.

Аортальный стеноз. - Это сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к затруднению оттока крови из ЛЖ.

Клиническая картина. Жалобы: Длительное время больной не испытывает заметного дискомфорта. Жалобы возникают при сужении устья аорты до 50 % § Головокружение, подташнивание, обморочные состояния при нагрузке. § Быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке § Приступы стенокардии § Одышка (может приобретать характер ортопноэ) § Отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье Осмотр: § Бледность кожных покровов- «аортальная бледность» § Верхушечный толчок: - в стадии компенсации- усиленный концентрированный и мало смещаемый, - в стадии декомпенсации- усиленный со смещение его влево. § «Аортальная конфигурация» с подчеркнутой «талией» сердца § Систолическое дрожание в области основания и на сонных артериях § Ослабление и расщепление I тона § Ослабление II тона § Появление III и IV патологического тона § Систолический шум- выслушивается во втором межреберье у грудины.

Диагностика. ЭКГ: гипертрофия ЛЖ, гипертрофия ЛП при «митрализации» порока. Могут появляются блокады левой ножки пучка Гиса. Рентгенологическое исследование: Признаки появляются при декомпенсации сердца и развитии миогенной дилатации желудочка. Удлинение нижней дуги левого контура сердца, появления «аортальной» конфигурации, постстенотическое расширение аорты. Эхокардиограмма: Достоверные признаки стеноза- систолический прогиб створок клапана в сторону аорты или расположение створок под углом друг к другу. Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ, постстенотичекое расширение аорты, выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты (увеличение эхосигналов от створок аорты).

КЛАССИФИКАЦИЯ. I стадия- незначительный стеноз. S аортального отверстия от 1, 3 до 2 см 2. Градиент давления не превышает 30 мм рт. ст. II стадия- умеренный стеноз. S аортального отверстия от 0, 75 до 1, 3 см 2. Градиент давления составляет от 30 до 50 мм рт. ст. III стадия- выраженный стеноз. S аортального отверстия менее 0, 75 см 2. Градиент давления превышает 50 -60 мм рт. ст.

Лечение. Чаще всего используют операцию протезирования аортального клапана, которая существенно увеличивает выживаемость больных и улучшает их клиническое состояние. Показаниями к операции служит наличие III стадии (тяжелого аортального стеноза) с отчетливыми клиническими проявлениями заболевания (одышка, стенокардия, синкопе). При невозможности проведения радикальной операции протезирования аортального клапана (возраст больных, беременность, тяжелая декомпенсация, кардиогенный шок) проводится паллятивное хирургическое вмешательство- баллонная вальвулопластика.

Протезирование аортального клапана.

Недостаточность аортального клапана. -это неполное смыкание створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ.

Клиническая картина. Жалобы: § Усиленная пульсация в области шеи, в голове, усиление сердечных ударов, тахикардия (больной ощущает свое сердце) § Головокружения, обмороки при нагрузке или резкой смене положения. § Стенокардия (длительные давящие боли, плохо купирующиеся нитроглицерином) § § Одышка (ортопноэ), приступы удушья, общая слабость (при декомпенсации- появление признаков левожелудочковой недостаточности) Отеки, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства (редкое проявление, при прогрессировании легочной гипертензии) Осмотр: § Бледность кожных покровов § «Пляска каротид» -усиленная пульсация сонных артерий § Симптом де Мюссе (покачивание головы в соответствии с фазами сердечного цикла) § Симптом Квинке ( «прекапиллярный пульс» ) § Симптом Ландольфи (пульсация зрачков в виде их сужения и расширения) § Симптом Мюллера (пульсация мягкого неба) § Верхушечный толчок-резко усилен, разлитой( «куполообразный» ), смещен влево и вниз § Систолическое дрожание у основания, в яремной вырезке и на сонных артериях § «Аортальная конфигурация» сердца, при возникноыении дилатации ЛП- сглаживание «талии» сердца § Ослабление I тона, может отмечаться расщепление § Ослабление II тона при укорочении створок вследствии рематизма или инфекционного эндокардита. Усиление II тона при сифилитическом поражении. § Диастолический шум выслушивается во II межреберье справа от грудины. , сразу после II тона § Функциональный диастолический шум Флинта. § Функциональный систолический шум § Двойной шум Дюрозье, двойной тон Траубе

Диагностика. ЭКГ: гипертрофия ЛЖ (с положительными заостренными зубцами Т, появление депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т указывает на наличие декомпенсации) Рентгенологическое исследование: Признаки гипертрофии ЛЖ и расширение восходящей части аорты. При декомпенсации появляются признаки венозного застоя в легких. Эхокардиограмма: Несмыкание створок аортального клапана в диастолу, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана, расширение ЛЖ.

ЛЕЧЕНИЕ. Хирургическое лечение больных с недостаточностью аортального клапана должно проводится как можно раньше, до развития левожелудочковой недостаточности или проявления систолической дисфункции ЛЖ. Операция заключается в протезировании аортального клапана.

Список использованной литературы: 1. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система: учеб. пособие /Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский М: «Издательство БИНОМ» 2003. Стр. 635 -721 2. Оперативная хирургия. И. Литтманн. /под общей ред. проф. И. Литтманна. 3 -е изд. на русс. яз. Издат. AKADEMIA KIAD 6. Будапешт 1985. Cтр. 245 -251 Хирургические болезни. Учеб. : в 2 т. / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириленко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. -Т. 2. Стр. 137 -156 3. Хирургические болезни. Учеб. : в 2 т. / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириленко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. -Т. 2. Стр. 137 -156 4. . Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. /под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, А. С. Галявича. -3 -е изд. , испр. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. -Т. 1. Стр115 -143

Образец подзаголовка