Кафедра факультетской терапии им акад А И Нестерова

Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Больной ХОБЛ – кто он? Курильщик Среднего и ли пожилого возраста Страдающий одышкой Имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам Жалующийся на регулярные обострения бронхита

Пациент Б. , 67 лет Жалуется на кашель с отделением слизистой мокроты по утрам, беспокоящий больше 10 лет Минимум 3 раза в год - респираторные инфекции, каждый раз болеет больше 2 недель В последние 2 -3 месяца появилась одышка при повседневных физических нагрузках Курит около 30 лет по 1 пачке сигарет в день

Диагноз ХОБЛ ЖАЛОБЫ одышка хронический кашель выделение мокроты ФАКТОРЫ РИСКА курение профессия загрязнение воздуха СПИРОМЕТРИЯ: необходима для постановки диагноза

Спирометрия – главный диагностический метод Наиболее значимые показатели: форсированный выдох за первую секунду (ОФВ 1) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) Критерий ХОБЛ – постбронходилатарное снижение показателя ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины Хроническая бронхообструкция регистрация как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на терапию

Спирометрия: нормальная кривая

Спирометрия: ХОБЛ

Спирометрия: нормальная кривая поток-объем

Спирометрия: кривая потокобъем при ХОБЛ

Пациент Б. : данные спирометрии исходно и после ингаляции сальбутамола

После ингаляции 400 мкг сальбутамола

Эпидемиология Распространенность ХОБЛ, по данным ВОЗ, среди мужчин 9 : 1000, среди женщин 7 : 1000 Преобладают лица старше 40 лет Только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно В России около 1 млн больных ХОБЛ по официальным данным, но в действительности их количество может быть около 11 млн

G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease © Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Определение ХОБЛ Часто встречающееся заболевание, которое можно предотвратить и лечить Характеризуется неуклонно прогрессирующим, частично необратимым ограничением скорости воздушного потока Связано с хронической воспалительной реакцией дыхательных путей на раздражение патогенными частицами и газами

Определение ХОБЛ Воздействие ХОБЛ на каждого пациента зависит от степени тяжести симптомов (особенно одышки и снижения переносимости физической нагрузки), системных эффектов и наличия любых сопутствующих заболеваний, а не только от выраженности ограничения скорости воздушного потока Понятие ХОБЛ теперь НЕ является собирательным

Факторы риска (1) Табакокурение (как активное, так и пассивное) Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха

Факторы риска (2) Инфекционные заболевания дыхательных путей Генетическая предрасположенность Социально-экономический статус При наличии нескольких факторов риска прогрессирование ХОБЛ более выражено

Факторы риска ХОБЛ Гены Инфекции Социальноэкономический статус Старение популяции

Патогенез ХОБЛ Патологически усиленная воспалительная реакция дыхательных путей на хронические ирританты, например сигаретный дым Окислительный стресс и избыток протеиназ в легочной ткани приводят к дальнейшему усилению воспалительного процесса в легких Все эти механизмы приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям

Причины ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ n. Фиброз Необратимые и сужение бронхов n. Потеря эластической тяги из-за альвеолярной деструкции n. Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей n. Накопление Обратимые воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах n. Сокращение гладкой мускулатуры периферических и центральных бронхов n. Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке

Патологические изменения бронхов при ХОБЛ A – почти нормальный бронх Б – пробка слизистого экссудата в просвете бронха, признаки воспаления стенки незначительны В – наблюдается воспалительный экссудат в стенке и просвете бронха Г – бронх с суженным просветом, структурной реорганизацией стенки бронха, увеличенным гладкомышечным слоем и отложением перибронхиальной соединительной ткани

Патоморфологические изменения при ХОБЛ

Жалобы Кашель – наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40 -50 годам; отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося; чаще наблюдается днем, редко ночью Мокрота - выделяется в небольшом (не более 50 мл в сут) количестве утром, имеет слизистый характер; гнойный характер и увеличение количества мокроты – признаки обострения

Жалобы Одышка – кардинальный признак ХОБЛ, обычно служит поводом обращения к врачу Варьирует в широких пределах – от ощущения нехватки воздуха при обычных нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности Возникает в среднем через 10 лет (!) после появления кашля

Характерные признаки одышки при ХОБЛ Прогрессирование Постоянство (каждый день) Усиление при физической нагрузке Нарастание при респираторных инфекциях

Анамнез Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие заболевания и нарастание симптомов Установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений Оценить эффективность ранее проведенного лечения Проанализировать факторы риска

Индекс курящего Число выкуренных сигарет (в сутки) × стаж курения (годы) / 20 ИК > 10 – достоверный фактор риска ХОБЛ

Физикальное обследование Осмотр – оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор. Губы собраны «трубочкой» , вынужденное положение – признаки тяжелой ХОБЛ Окраска кожных покровов – центральный серый цианоз (проявление гипоксемии); акроцианоз у того же пациента – следствие сердечной недостаточности

Физикальное обследование Форма грудной клетки – «бочкообразная» , малоподвижная при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки и брюшного пресса Перкуссия – «коробочный» перкуторный звук Аускультация – дыхание жесткое или ослабленное; сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе

Утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек» и изменение ногтей по типу «часовых стекол»

Клинические формы ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ следует предполагать при наличии у пациента кашля и выделения мокроты и/или одышки факторов риска заболевания Хронический кашель и продукция мокроты задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке При наличии указанных симптомов необходимо выполнить спирометрию!

Спирометрия – главный диагностический метод Наиболее значимые показатели: форсированный выдох за первую секунду (ОФВ 1) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) Критерий ХОБЛ – постбронходилатарное снижение показателя ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины Хроническая бронхообструкция регистрация как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на терапию

Спирометрия: нормальная кривая

Спирометрия: ХОБЛ

Спирометрия: нормальная кривая поток-объем

Спирометрия: кривая потокобъем при ХОБЛ

Лабораторные методы Исследования газового состава крови – пункция артерии возможна лишь в специализированном стационаре и применяется редко; альтернатива – пальцевая или ушная пульсоксиметрия Клинический анализ крови – при обострении наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, при длительном течении развивается полицитемический синдром

Другие методы диагностики Рентгенография органов грудной клетки - обязательный метод Дополнительные методы Исследование мокроты – цитологическое и культуральное ЭКГ и эхокардиография Бронхоскопия КТ органов грудной клетки

Классификация ХОБЛ Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ – постбронходилататорное снижение. ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70% от должного Разделяющий признак четырех стадий ХОБЛ – постбронходилататорное значение ОФВ 1

Стадии ХОБЛ (GOLD 1 -4) Стадия Течение ХОБЛ ОФВ 1 Описание I Легкое > или=80% Больной может не замечать, что нарушена функция легких II Средней тяжести От 50 до 80% Пациент обращается за медицинской помощью в связи одышкой и обострением III Тяжелое От 30 до 50% Нарастание одышки, частые обострения IV Крайне тяжелое Менее 30% Инвалидизирующее течение, резкое снижение КЖ, Sat. O 2 менее 90%

Фазы течения ХОБЛ Обострение заболевания Стабильная фаза – прогрессирование можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении, выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев

Обострение ХОБЛ Ухудшение состояния, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней Может начинаться постепенно, а может быть стремительным с развитием острой дыхательной недостаточности Два типа – воспалительный синдром и нарастание одышки с усилением внелегочных проявлений

Формулировка диагноза Нозология – хроническая обструктивная болезнь легких Тяжесть течения (стадия болезни) – легкое течение (стадия I) – среднетяжелое (стадия II) - тяжелое (стадия III) – крайне тяжелое течение (стадия IV) Клиническая форма (при тяжелом течении) – бронхитическая, эмфизематозная, смешанная

Формулировка диагноза Фаза течения – обострение, стихающее обострение, стабильное течение Осложнения – хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмония, хроническое легочное сердце, стадия и класс сердечной недостаточности

Основные направления лечения Снижение влияния факторов риска Образовательные программы Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии Лечение обострения

Снижение влияния факторов риска Прекращение курения – первый обязательный шаг Никотинзаместительная терапия и беседы с врачом Производственные вредности , атмосферные и домашние поллютанты – наиболее трудные для контроля факторы риска

Медикаментозная терапия ХОБЛ Бета 2 -агонисты Короткого действия (сальбутамол, фенотерол) Длительного действия (сальметерол, формотерол) Холинолитики Короткого действия (ипратропия бромид) Длительного действия (тиотропия бромид) Комбинация коротко действующего бета 2 -агониста + холинолитика в едином ингаляторе (фенотерол + ипратропия бромид) Метилксантины (теофиллин) Ингаляционные ГКС (флутиказон, будесонид) Комбинация длительно действующего бета 2 -агониста + ГКС в едином ингаляторе (формотерол + будесонид) Системные ГКС (преднизолон) Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт)

Лечение ХОБЛ в стабильной фазе Бронхолитическая терапия: При интермиттирующих симптомах – бета-2 агонисты и М-холинолитики короткого действия При подозрении на БА – пробное лечение ингаляционными ГКС При стадиях II-IV препараты выбора – ингаляционные М-холинолитики Тиотропия бромид, М-холинолитик длительного действия, обладает преимуществами в лечении Рофлумиласт, ингибитор фосфодиэстеразы-4, применяется при III-IV стадии

Прочие препараты Вакцинация от гриппа в октябре – первой половине ноября Муколитики назначают только при вязкой мокроте – N-ацетилцистеин от 3 до 6 мес

Кислородотерапия Показана пациентам с тяжелой ХОБЛ при Sat. O 2 менее 88% в покое Единственный метод, позволяющий снизить летальность Возможна постоянная и «ситуационная» кислородотерапия Длительность постоянной кислородотерапии – не менее 15 часов в сутки, максимальные перерывы – не более 2 часов подряд

Лечение обострений Уровень 1 - лечение в домашних условиях Уровень 2 –госпитализация в стационар Уровень 3 – необходима респираторная поддержка

Показания к госпитализации Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое) Исходно тяжелое течение ХОБЛ Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности Неэффективность амбулаторного лечения Тяжелые сопутствующие заболевания, пожилой возраст

Лечение обострения ХОБЛ в стационаре Оксигенотерапия не менее 18 часов в сутки Бронхолитическая терапия – повышение дозировки и кратности приема, терапия через небулайзер; внутривенное введение метилксантинов при неэффективности Системные кортикостероиды, внутривенно или перорально Антибактериальная терапия признаках бактериальной инфекции

Когда назначать антибиотики? В амбулаторных условиях - три кардинальных признака: нарастание одышки, увеличение объема выделяемой мокроты, гнойный характер мокроты В СТАЦИОНАРЕ Если показана механическая вентиляция легких

Прогноз Заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни Единственный способ замедлить прогрессирование ХОБЛ – отказ от курения