Кафедра факультетской терапии Cиндромы при заболеваниях органов дыхания
Что такое синдром ? Syndromos (греч); syndromus (лат)совместный бег n Syndroma (греч) - стечение n Синдром – сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом
Синдром = болезнь
Синдромы при заболеваниях легких n Синдром уплотнения легочной ткани n Синдром преходящей бронхиальной обструкции n Синдром скопления жидкости в плевральной полости (плеврального выпота) n Синдром дыхательной недостаточности
Синдром уплотнения легочной ткани Значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности легочной ткани на определенном участке Воспалительная инфильтрация Инфаркт легкого инфекционного Пневмония неинфекционного Пневмониты (СКВ) Туберкулез легких Невоспалительная инфильтрация Рак легких Гипо вентиляция Застойная сердечная недостаточность
Синдром уплотнения легочной ткани на примере крупозной пневмонии ( стадии по Дмитренко) Стадии течения Характер экссудата I. Hyperaemia Гиперемия II. Exudatio Экссудация Общий статус Sol Жидкий экссудат Febris continua Gel Желатиниза ция экссудата IV. Resolutio Разрешение Crisis Растворение tº норма экссудата /субфебрил Переход ьная, пот, снова в Sol общая слабость Sol Аускультация Пальпация Нормальное везикулярное дыхание Озноб t 40ºC III. Hepatisatio Опеченение V. Resorbtio Рассасыван ие Перкуссия Голосовое дрожание не изменен Незначительн ое укорочение с тимпанически м оттенком Бронховезикулярное дыхание Crepitatio indux afferectus plurae Тупой бедренный звук Бронхиальное дыхание, бронхофония усилена Притуплено тимпанически й звук Ослабленное бронхиальное дыхание, Crepitatio redux, звонкие влажные мелко пузырчатые хрипы Легочной звук Везикулярное дыхание, много мелких и среднепузырчатых влажных хрипов Мокрота Ржавая мокрота Голосовое дрожание усилено слизисто гнойная мокрота
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Пневмония Периферический рак легкого
Синдром скопления жидкости в плевральной полости (плеврального выпота) n n скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах как правило – вторичен
Синдром скопления жидкости в плевральной полости ТРАНССУДАТ ЭКССУДАТ Пневмония Сердечная недостаточность туберкулез Цирроз печени Нефротический синдром Инфаркт легкого Опухоли первичные Опухоли вторичные Микседема Системные заболевания соединительной. ткани
Механизмы образования жидкости в плевральной полости Повышение проницаемости сосудов париетальной плевры, что приводит к плевры повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре Увеличение количества белка в плевральной полости Снижение онкотического давления плазмы крови снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе); нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.
Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа: n Первый этап установление факта наличия жидкости в плевральной полости. n Установление характера плеврального выпота транссудат или экссудат. Если это транссудат то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата. n Установление причины экссудата.
Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата: Признаки Экссудат Транссудат Относительная плотность 1, 018 1, 015 Количество белка Более 30 г/л Менее 25 -20 г/л ЛДГ Более 1, 6 ммоль/л Менее 1, 6 ммоль/л Проба Ривальта Положительная Отрицательная Коэффициенты (в сомнительных случаях) Отношение белка выпота к белку сыворотки крови Более 0, 5 Менее 0, 5 Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки Более 0, 6 Менее 0, 6
Жалобы больного: n на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах) n сухой непродуктивный кашель. Накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания. n Одышка основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.
Общий осмотр Признаки поражения других органов и систем Отсутствие периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др. n Обследование по системам: Обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука n
1 экссудат (притупление легочного звука вплоть до абсолютной «бедренной» тупости); 2 треугольник Раухфуса Грокко (притупление легочного звука); треугольник Раухфуса Грокко 3 треугольник Гарлянда (ясный перкуторный звук); треугольник Гарлянда 4 верхняя граница выпота в виде параболической линии (линия Соколова Дамуазо). линия Соколова Дамуазо
План обследования больного с выпотом в плевральной полости: 1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные 2. Лабораторные обследования: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, исследование плевральной жидкости 3. Инструментальные исследования: Торакоцентез - плевральная пункция Рентгенологическое исследование легких Ультразвуковое исследование легких 4. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.
Исследование плевральной жидкости 1 Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости: Цвет: от светло-желтого до тёмно-желтого; от светло-красного до красного n Прозрачность: от полной прозрачности до мутности n
2 Определение клеточного состава: n Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. n Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости.
3 Цитологическое исследование: n При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко n Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе
Нормальный состав плевральной жидкости: Удельный вес 1015 n Цвет соломенно желтый n Прозрачность полная n Невязкая n Не имеет запаха n Клеточный состав: общее количество эритроцитов 2000 5000 в мм 3 общее количество лейкоцитов 800 900 мм 3 нейтрофилы до 10% эозинофилы до 1% базофилы до 1% лимфоциты до 23% эндотелий до 1% плазматические клетки до 5% белок 1, 5 2 г на 100 мл (15 25 г/л). ЛДГ 1, 4 1, 7 ммоль/л глюкоза 20 40 мг на 100 мл (2. 1 2. 2 ммоль/л) n р. Н 7, 2 n
Инструментальные методы исследования: В течение длительного времени основным методом диагностики плевритов являлся рентгенологический Минимальное количество выпота, выявляемое на прямой рентгенограмме, составляет 200 мл, на боковой 50 мл
ОБЗОРНЫЙ СНИМОК. ЛЕВОСТОРОННИЙ ПЛЕВРИТ
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
Методы исследования при плевритах (рентгенография грудной клетки)
Компьютерная томография. Семиотика выпота характеризуется образованием вытянутой формы с гладкими контурами и гомогенной структурой. Компьютерная томография помогает в дифференциальной диагностике злокачественного и доброкачественного поражения плевры, а также используется для определения размеров и расположения ограниченного выпота
КТ легких, плевральных полостей, средостения / грудной клетки
Ультразвуковое сканирование позволяет точно интерпретировать данные о плевральном выпоте, оценить локализацию скопления жидкости визуализировать фиброзные перемычки, обеспечивает точное наведение иглы при торакоцентезе и мониторинг за эффективностью проводимого лечения. Возможно проведение исследования в горизонтальном, наклонном, сидячем положениях. Минимальный объем жидкости, выявляемый при УЗИ, составляет 10 мл.
Плевральная пункция имеет огромное значение: позволяет подтвердить наличие выпота, проводить дифференциальную диагностику. выполнение плевральной пункции – обязательная процедура у больных с экссудативным плевритом !!!
Прокол плевры производится в 8 -ом или 9 -ом межреберных промежутках на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями, где толщина выпота является, как правило, наибольшей. Кожа в зоне прокола предварительно обрабатывается спиртом и йодом. Игла проводится к плевре по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения нервно-сосудистого пучка. Прокол париетальной плевры ощущается как провал в пустоту.
СИНДРОМ ПРЕХОДЯЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ синдром, в основе которого лежит обратимое или необратимое нарушение бронхиальной проходимости, проявляющееся экспираторной одышкой или удушьем /приступообразным сухим кашлем/, жестким дыханием с рассеянными грубыми сухими хрипами или дыханием с удлиненным выдохом и рассеяными сухими свястящими хрипами.
Механизмы формирования бронхиальной обструкции: ОБРАТИМЫЕ -бронхоспазм отек слизистой бронхов с сужением просвета гиперпродукция вязкого секрета (гипер , дискриния) уплотнение стенки бронхов вследствие воспаления и развития фиброза (потеря эластичности) НЕОБРАТИМЫЕ стеноз, деформация и облитерация просвета бронхов фибропластические изменения стенки бронхов -экспираторный пролапс мембранозной части трахеи и крупных бронхов в их просвет (трахеобронхиальная дискинезия) экспираторный коллапс бронхов вследствие снижающейся продукции сурфактанта и постепенно развивающейся эмфиземы легких.
Патогенез - Медиаторы воспаления Бронхообструкция (гистамин, лейкотриены, ФАТ) -Холинэргическая регуляция - Адренэргическая регуляция (блокада β 2 адренорецепторов, блок аденилатциклазы) -Нейрогуморальная регуляция (нейропептидазы)
ЗАБОЛЕВАНИЯ Бронхиальная астма ХОБЛ Трахеобронхиальная дискинезия Опухоли Гельминтозы Инородные тела бронхов Сдавления крупных бронхов извне Сердечная астма ТЭЛА
Жалобы n экспираторная одышка (затруднен выдох) n непродуктивный, мучительный кашель (не отходит мокрота)
Осмотр n n n n вынужденное положение больного (ортопноэ больной сидит, опираясь руками о колени, плечевой пояс приподнят) рот открыт, ноздри раздуваются набухшие шейные вены, дышит громко, страдальческое выражение лица диффузный цианоз грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная) в акте дыхания активно участвуют вспомогательные мышцы ограничена экскурсия грудной клетки
Пальпация n грудная клетка ригидная n ослаблено голосовое дрожание
Перкуссия коробочный перкуторный звук n увеличена высота стояния верхушек легких n нижние границы легких опущены вниз n уменьшена подвижность нижнего легочного края на выдохе n исчезновение абсолютной тупости сердца n
Аускультация n дыхание резко ослаблено n масса сухих свистящих и жужжащих хрипов по всем легочным полям n резкое ослабление тонов сердца, тахикардия
Лабораторные исследования n Общий анализ крови: эозинофилия. n Мокрота: светлая, стекловидная, вязкая; спирали Куршмана, кристаллы Шарко. Лейдена, много эозинофилов. n Иммунологические исследования: повышение Ig. Е, наличие АТ к различным аллергенам.
Рентгенография грудной клетки n повышенная прозрачность легочных полей n ограничение подвижности диафрагмы.
ФВД n снижение ФЖЕЛ, ЖЕЛ n снижение ОФВ выдоха за 1 сек n снижение модифицированного индекса Тиффно – ОФВ 1/ФЖЕЛ
Дыхательная недостаточность n состояние, при, котором система внешнего (легочного) дыхания не обеспечивает нормального газового состава крови или для этого требуется чрезмерное напряжение системы дыхания
Этиология ДН 1. Поражение бронхов с нарушением бронхиальной проходимо сти (спазм бронхов, бронхорея). Встречается при бронхитах, бронхиальной астме. 2. Поражения легочной ткани (инфильтрация, деструкция легких, пневмосклероз, эмфизема). 3. Уменьшение функционирующей легочной паренхимы (ателектаз, удаление легкого). 4. Поражение плевры (плевральный выпот, плевральные сращения). 5. Поражение костно мышечного каркаса грудной клетки (кифосколиоз, ограничение подвижности ребер и диафрагмы). 6. Поражение дыхательной мускулатуры (утомление дыхательных мышц при длительной ДН, заболевания спинного мозга, миастения). 7. Нарушение кровообращения в сосудах малого круга (отек легких, тромбоэмболия легочной артерии). 8. Поражение дыхательного центра (отравление наркотиками, снотворными, травма черепа).
Жалобы n Одышка при значительной физической нагрузке, превышающей повседневную (легкая степень), привычной повседневной нагрузке (средняя степень), в покое (тяжелая степень ХДН).
Осмотр n В начале развития ДН изменений нет, снижение функциональных проб Штанге и Генча позволяет заподозрить скрытую дыхательную недостаточность. n В тяжелых случаях ДН выявляется увеличение частоты и глубины дыхания, цианоз. В дыхании участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Отчетливо видно втяжение меж реберных мышц при дыхании. n Возможно вынужденное положение больного: сидя с фиксацией плечевого пояса.
Исследование ФВД n Увеличение минутного объема дыхания (МОД) n Снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) n Нарушение бронхиальной проходимости: снижение форсированной (ФЖЕЛ), индекса Тиффно, максимальной объемной скорости вы доха (МОС). n При рестриктивном (ограничительном) типе нарушений вентиляции: снижение резервного объема (РО) вдоха, ЖЕЛ. n При обструктивном типе расстройства вентиляции выявляет нарушение бронхиальной проходимости.
Пульсоксиметрия n Снижение сатурации кислорода менее 95 % (в норме 96% и более)
Исследование газов крови Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови менее 70 мм рт. ст. (гипоксемия) n Увеличение парциального давления углекислого газа более 50 мм рт. ст. (гиперкапния) n
Скачать презентацию Кафедра факультетской терапии Cиндромы при заболеваниях органов дыхания
Лекция 2. Синдромы при заболеваниях органов дыхания.ppt