Кафедра факультетской терапии 2 лечебного факультета ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Кафедра факультетской терапии № 2 лечебного факультета ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ Доцент С. А. Довголис

Актуальность проблемы. • Лишь острые нефриты могут закончиться выздоровлением. • Заболевают чаще и болеют тяжелее молодые мужчины. • Заместительная почечная терапия доступна не всем. • Важна консервативная терапия.

Определение ГН Группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.

• ГН являются самостоятельными заболеваниями, но могут встречаться при многих системных заболеваниях • Прогрессирование ГН определяется стереотипными процессами: пролиферация мезангиальных клеток, накопление мезангиального матрикса, поражение стенки капилляров клубочка.

• В индукции ГН ведущее место отводится иммунным факторам повреждения, реакциям гуморального и клеточного иммунитета. • В прогрессировании ГН играют медиаторы воспаления и неиммунные механизмы – гемодинамические и метаболические.

Этиология ГН • Инфекции бактериальные, вирусные, паразитарные, • Токсические вещества: орг. растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства и т. д. • Экзогенные неинфекционные антигены. • Эндогенные антигены: ДНК, опухолевые, мочевая кислота.

ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ü Мочевой ü Гипертонический ü Нефротический ü Нарушение функции почек: острая и хроническая почечная недостаточность

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ • рецидивирующая безболевая гематурия • олигурия • протенурия (до 3 г/сутки) • цилиндрурия

Нефротический синдром • • Отеки Протеинурия более 3, 5 г в сутки Гипоальбуминемия Гиперлипидемия

НАРУШЕНИЯ ДИУРЕЗА КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ КАЧЕСТВЕННЫЕ • олигурия – снижение ü никтурия – преобладание суточного диуреза менее ночного диуреза над 500 мл дневным • анурия – уменьшение ü дизурия – жалобы на суточного диуреза до учащенное болезненное 200 мл и ниже, в том мочеиспускание. числе и полное ü поллакиурия – увеличение отсутствие частоты мочеиспусканий, не мочеотделения обязательно сочетающееся с • полиурия – увеличение полиурией. суточного диуреза более 2000 мл

Патогенез ГН • Иммунное повреждение клубочков 1. действие нефротоксических антител - антитела против базальной мембраны клубочков (анти-БМК антитела) - антитела против не-БМК антигенов 2. отложение циркулирующих иммунных комплексов • Неиммунное повреждение клубочков

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ • Острый. • Хронический. • Быстропрогрессирующий.

Классификация гломерулопатий 1 1. первичные болезни почек. - болезнь минимальных изменений - фокальный сегментарный гломерулосклероз - мембранозный гломерулонефрит (нефропатия) - мезангиопролиферативный гломерулонефрит: Ig. A нефропатия, пурпура Шенлейн-Геноха, не- Ig. A-нефрит - мембранопролиферативный гломеруролонефрит - полулунный гломерулонефрит

Классификация гломерулопатий 2 2. гломерулонефриты при системных заболеваниях: - люпус нефрит - Ig. A нефропатия, пурпура Шенлейн -Геноха - Поражения клубочков при системных инфекциях: постстрептококковый гломерулонефрит, нефропатия при СПИДе, нефропатия при гепатитах В и С

Классификация гломерулопатий 3 3. поражения клубочков при болезнях сосудов - нефросклероз доброкачественный и злокачественный - ANCA – ассоциированный нефрит - Тромботическая микроангиопатия (синдром гемолитико-уремический) 4. наследственные нефропатии - диабетическая нефропатия - амилоидоз - болезнь отложенных депозитов - болезнь отложенных иммуноглобулинов 5. другие болезни почек

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН) - острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков с последующими изменениями канальцев и интерстициальной ткани. ОГН чаще встречается в детском и юношеском возрасте. Мужчины болеют в 1, 5 – 2 раза чаще женщин.

Этиология ОГН - Постинфекционный ОГН: Бактериальный: стрептококки, диплококки, стафилококки, микобактерии, сальмонеллы, бруцеллы, бледная трепонема, коринебактерии, риккетсии, микоплазма, менингококк, лептоспира Вирусный: цитомегаловирус, Коксаки вирус, вирус Эпштейна-Бара, вирус гепатитов B и С, ВИЧ, паротита. Грибы: Coccidioides immitis Паразиты: малярия, шистосома, токсоплазма, трихинелла, трипаносома - системные заболевания - абсцессы внутренних органов, эндокардиты, инфицированные шунты, пневмония

ОГН постстрептококковый • Причина – Нефритогенные типы βгемолитического стрептококка серогруппы А (12 и 49 -й серовары) • Повреждения клубочков являются результатом отложения или образования в них иммунных комплексов. • Активация комплемента и медиаторов воспаления

ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • ОТЕКИ - 80 -90% больных • АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ - 80% больных • МАКРОГЕМАТУРИЯ • Олиго- анурия • Протеинурия (менее 3 г/сутки) • Признаки ухудшения функции почек

План обследования • общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия. • Биохимия крови: креатинин и мочевина отражают степень повреждения ткани почек, увеличение С 3, АСЛ -О. • общий анализ мочи: в олигоанурическую фазу – гемолиз эритроцитов, уд. вес >1020, протеинурия, ацидоз, свежие эритроциты и их слепки; с увеличением диуреза уд. вес уменьшается, выщелоченные эритроциты, моча цвета «мясных помоев» • УЗИ почек • Ренгенография грудной клетки

Биопсия почек при нетипичных клинических и лабораторных данных. • Семейный анамнез, • Отсутствие латентного периода, • Нефротический синдром, • Быстрое и стойкое увеличение креатинина • Анурия • Нормальный уровень комплемента • Нет увеличения антистрептококковых антител • Нет улучшения клинических и биохимических показателей через 2 нед от начала заболевания • Микрогематурия >18 мес, протеинурия > 6 мес.

Биопсия почек • В первые 2 -3 недели - диффузно расположенные вдоль стенок капилляров клубочков и в мезангии депозиты Ig. G и С 3. • У 25% депозиты крупные, у них долго сохраняется протеинурия и развивается гломерулосклероз. • - при постстрептококковом ГН – Ig. A нефропатия, - при гепатите С – мембранопролиферативный или мембранозный ГН, - при ВИЧ инфекции – фокально-сегментарный гломерулосклероз, - при шистосомозе – мезангиопролиферативный ГН.

Принципы лечения ОГН • Симптоматическая терапия • Профилактика осложнений. • Госпитализация при значительной АГ, олигурии, генерализованных отеках, увеличении креатинина и/или калия крови. • Диета с ограничением соли (2 г/сут) и жидкости (1 л/сут) при отеках и АГ. • Постельный режим при значительных отеках, АГ, макрогематурии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГН • Борьба с отеками (петлевые диуретики) • Антигипертензивная терапия (петлевые диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ) • Противопоказаны осмотические и калийсберегающие диуретики ! ! ! • Если повышены титры антистрептококковых антител и положителен посев из глотки, антибиотики 8 -12 дней • Кортикостероиды и иммуносупрессоры при системных заболеваниях

ИСХОД ОГН • Спонтанное выздоровление у большинства больных – 95% • Диурез восстанавливается в течение 1 -2 недель • Сывороточный креатинин нормализуется в течение 4 недель • Гематурия исчезает в течение 6 месяцев; у 15% гематурия и умеренная протеинурия сохраняется в течение 3 лет и у 2% - 10 лет • Вероятность ХПН составляет от 0 до 20%

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Больные, перенесшие ОГН, в течение 2 лет находятся под наблюдением врача. Первые 6 месяцев: общий анализ мочи и крови проводятся 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. Необходима регулярная оценка функции почек (определение сывороточной концентрации креатинина 1 раз в 6 месяцев).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Хронический гломерулонефрит (ХГН) – хроническое иммуновоспалительное заболевание почек, протекающее с первичным повреждением клубочков и развитием последующего поражения всех элементов почечной ткани, неуклонно прогрессирующее и приводящее к развитию Хронической Болезни Почек.

Хроническая болезнь почек • свидетельство болезни почек на основании ненормального анализа мочи (протеинурия, гематурия), или признаков структурных нарушений при УЗИ • скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин в течение 3 и более месяцев. (Национальная почечная Ассоциация США)

Хроническая болезнь почек (ХБП) • Стадия 1. повреждение почек и СКФ >90 мл/мин. Диагностика и лечение основного и сопутствующих заболеваний, уменьшение риска осложнений. • Стадия 2. повреждение почек и СКФ 60 -90 мл/мин). Оценка прогрессирования ХБП. • Стадия 3. повреждение почек и СКФ 30 -59 мл/мин. выявление и лечение осложнений. • Стадия 4. повреждение почек и СКФ 15 -29 мл/мин. Подготовка к проведению почечной заместительной терапии. • Стадия 5. Почечная недостаточность. проводится заместительная терапия.

Хроническая болезнь почек (ХБП) При снижении СКФ менее чем 60 -70 мл/мин: 1) Азотемия 2) Анемия из-за снижения синтеза эритропоэтина; 3) Гипокальциемия, гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, почечная остеодистрофия из-за снижения синтеза витамина D; 4) Ацидоз, гиперкалиемия, АГ, отеки из-за уменьшения экскреции кислот, калия, соли и воды; 5) Повышенная кровоточивость из-за дисфункции тромбоцитов.

Пути замедления прогрессирования ХПН: • агрессивный контроль СД; • контроль АГ: ингибиторы АПФ, антагонисты АТ 2 рецепторов и др: - целевое АД при протеинурии до 1 г/сут – менее 130/80 мм Hg; - при протеинурии более 1 г/сут – менее 125/75 мм Hg -. ; • контроль отеков и АД – фуросемид. • диета с ограничением белка, фосфатов, контроль липидов крови.

Ингибиторы АПФ • Средство выбора для лечения АГ. • ренопротективное действие: уменьшают протеинурию за счет уменьшения тонуса нисходящей артериолы и уменьшения внутриклубочкового давления. • замедляют снижение СКФ у больных при СД и недиабетической нефропатии. Их следует назначать и при нормальном АД у больных с протеинурией. • Альтернатива - антагонисты АТ 2 рецепторов. • Возможно совместное применение препаратов. • При отсутствии гиперкалиемии или острого увеличения креатинина сыворотки при монотерапии следует назначать комбинированную терапию.

Пути замедления прогрессирования ХПН: • коррекция почечной остеодистрофии – витамин Д. • коррекция анемии – исключение других причин и назначение эритропоэтина. • избегать применения нефротоксичных препаратов, в т. ч. НПВС, в/в контрастов, аминогликозидов и т. д. • специфическая терапия при системных заболеваниях.

Показания для срочного диализа: • • • метаболический ацидоз, отек легких, перикардит, уремическая энцефалопатия, уремическое ЖКК, уремическая нейропатия, тяжелая анемия, гипокальциемия, гиперкалиемия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХГН Е. М. Тареев 1958, 1972 • Латентный ХГН протеинурия до 2 -3 г в сутки, незначительная эритроцитурия, иногда мягкой АГ • гематурический ХГН - персистирующая гематурия с эпизодами макрогематурии. 15% случаев; • гипертонический ХГН - ведущее проявление - АГ и ее осложнения, симптомы поражения почек могут длительное время отсутствовать или выражены минимально, 20% случаев; • нефротический ХГН - нефротический синдром без АГ, 20% случаев; • смешанный ХГН - сочетание нефротического синдрома и АГ. 10% случаев. Течение крайне неблагоприятное.

Клинико-морфологическая классификация 1. Болезнь минимальных изменений. Причины: идиопатическая и вторичная: лекарственная (НПВС, рифампицин, интерферон, ампициллин/ пенициллин), интоксикации (ртуть, литий), инфекции (инфекционный мононуклеоз, ВИЧ), иммунизации, опухоли (Ходжкинская лимфома, карцинома, другие лимфопролиферативные заболевания), трансплантация костного мозга. Характерен выраженный НС с массивными отеками. Наиболее эффективны ГКС. Биопсия при неэффективности ГКС до начала цитостатической терапии. Прогноз благоприятный.

Клинико-морфологическая классификация 2. Мембранозный ГН – диффузное утолщение стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, отложением ЦИК на эпителиальной стороне базальной мембраны клубочков. Причины: вирусы гепатита В, Е, опухолевые, лекарственные антигены, системные заболевания Характерен НС, у 15 -30% гематурия и АГ. Течение относительно благоприятное. У 1/3 – спонтанная ремиссия. У 1/3 – постоянная протеинурия, функция почек сохранена. У 1/3 больных – уремия. Симптоматическая терапия. ГКС и цитостатики у тяжелых больных. Лечение основного заболевания. Прогноз. В течение 10 лет ХПН развивается у 50%.

Клинико-морфологическая классификация 3. Мембранопролиферативный ГН - самый частый морфологический тип. Семейный - наследуется по аутосомно-доминантному типу. Вторичный - при СКВ, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, склеродермии, гепатитах В и С, малярии, шистосомозе, микоплазме, эндокардите, множественных абсцессах внутренних органов; циррозах печени, гемолитико-уремическом синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, антифосфолипидном синдроме, лучевом нефрите и т. д. Клиника: протеинурия и/или гематурия, мягкая АГ у 80% больных, липодистрофия у 50% - нефротический синдром. Терапия: ГКС у детей, антитромбоцитарные средства у взрослых. При вторичных формах лечение основного заболевания. Прогноз. В течение 10 лет у 40% больных развивается ХПН.

Клинико-морфологическая классификация 4. Ig. A-нефропатия - болезнь Берже. болеют молодые мужчины, Характерна гематурия. Прогноз благоприятный, ухудшается присоединении НС и/или АГ. В течение 10 лет ХПН развивается у 10% больных.

Клинико-морфологическая классификация 5 Мезангиокапиллярный ГН выраженная пролиферацией мезангиальных клеток с их распространением и проникновением в клубочек, что создает характерную дольчатость клубочков с удвоением базальных мембран. Может быть связан с вирусом гепатита С, а также с криоглобулинемией. Характерны протеинурия и гематурия, часты НС и АГ. Прогноз. Это неблагоприятный вариант ГН с прогрессирующим течением и развитием ХПН, плохо отвечающий на терапию.

Клинико-морфологическая классификация 6. Фокально-сегментарный гломерулосклероз - врожденное или приобретенное повреждение подоцитов. Характерны плотные рубцы в воротах почек. В ФСГС могут прогрессировать другие морфологические формы ГН,

Клинико-морфологическая классификация 6. Фокально-сегментарный гломерулосклероз Причины вторичного ФСГС: • лекарства (в/в героин, анальгетики), • вирусы (гепатита В, ВИЧ, парвовирус), • гемодинамические факторы с уменьшением почечной массы (единственная почка, аллотрансплантат, дисплазия почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), • гемодинамические причины без уменьшения почечной массы (значит. ожирение, серповидноклеточная нефропатия, врожд. синие пороки сердца), • Злокачественные заболевания (лимфомы и др. ), • рубцевание (после постинфекционного ГН), • смешанные причины (гипертонический нефросклероз, синдром Альпорта, саркоидоз, лучевой нефрит).

Клинико-морфологическая классификация 6. Фокально-сегментарный гломерулосклероз Клиника. 1) НС с генерализованными отеками, массивной протеинурией в исходе болезни минимальных изменений, мембранозного ГН, СКВ, ВИЧинфекции, Ig. A-нефропатии, СД, амилоидоза. 2) Небольшая протеинурия с микрогематурией и АГ у больных с эссенциальной АГ и злоупотреблявших анальгетиками.

Клинико-морфологическая классификация 6. Фокально-сегментарный гломерулосклероз Лечение симптоматическое. Специфическая терапия: преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 6 месяцев или больше, через 2 -3 мес. циклофосфамид 2, 5 мг/кг/сут. Течение прогрессирующее, прогноз серьезный. 80% больных в течение 10 лет имеют уремию.

Быстропрогрессирующий ГН • Снижение СКФ около 50% за период от нескольких дней до 3 мес • Быстро прогрессирующая ХПН • Фибриноидный некроз клубочков • «полулуния» в 50% клубочков.

Классификация быстропрогрессирующего ГН • ANCA ассоциированный - гранулематоз Вегенера - системный некротизирующий васкулит - идиопатический ГН с «полулуниями» • С антителами к БМК - синдром Гудпасчера - анти-БМК-ГН • Вызванный иммунными комплексами - СКВ - постстрептококковый ГН - криоглобулинемия

Лечение БПГН • кортикостероиды и циклофосфамид; • моноклональные антитела; • пентоксифилин (действует на туморнекротизирующий фактор); • мизорибин (ингибитор синтеза пуринов); • антитимоцитарный глобулин.